Thermotherapie

Definitie/Omschrijving

Thermotherapie bestaat uit het toepassen van warmte of koude (cryotherapie) met het doel de cutane, intra-articulaire en kerntemperatuur van weke delen te veranderen met de bedoeling de symptomen van bepaalde aandoeningen te verbeteren. Cryotherapie en thermotherapie zijn nuttige hulpmiddelen bij de behandeling van musculoskeletale letsels en letsels van weke delen. Het gebruik van ijs of warmte als therapeutische interventie vermindert de pijn in gewrichten, spieren en weke delen en heeft een tegengesteld effect op het weefselmetabolisme, de doorbloeding, ontsteking, oedeem en de rekbaarheid van het bindweefsel. Thermotherapie kan zowel in revalidatiecentra als thuis worden toegepast.

Doel

Het doel van thermotherapie is de weefseltemperatuur in een bepaald gebied in de tijd te veranderen om een gewenste biologische respons op te wekken. De meeste thermotherapieën zijn zo ontworpen dat de thermotherapie wordt toegediend aan een doelweefselvolume met een minimale impact op tussenliggende of omliggende weefsels.

• Warmte: Door de temperatuur van de huid/het zachte weefsel te verhogen, neemt de bloedstroom toe door vaatverwijding. Ook de stofwisselingssnelheid en de rekbaarheid van het weefsel zullen toenemen. Warmte verhoogt de zuurstofopname en versnelt de weefselgenezing, maar verhoogt ook de activiteit van destructieve enzymen, zoals collagenase, en verhoogt de katabole snelheid.

• Koude: Door de temperatuur van de huid/het zachte weefsel te verlagen, vermindert de bloedstroom door vasoconstrictie. Daarna volgt een vaatverwijding die hypoxische schade voorkomt (jachtreflex: als de cold pack langer dan 10 minuten op de huid wordt gelaten, verwijden de bloedvaten zich). Het weefselmetabolisme zal afnemen, net als de neuronale prikkelbaarheid, ontsteking, geleidingssnelheid en de rekbaarheid van het weefsel. Bij gewrichtstemperaturen van 30°C of lager wordt de activiteit van kraakbeenafbrekende enzymen, waaronder collagenase, elastase, hyaluronidase en protease, geremd. De verminderde stofwisseling beperkt verder letsel en helpt het weefsel de cellulaire hypoxie te overleven die na letsel optreedt.

Figuur 1:Pathofysiologische effecten van topische modaliteiten

Beide toepassingen kunnen de pijn verminderen, maar wanneer we welke toepassing moeten gebruiken is nog maar de vraag. Daarom kan de voorkeur van de patiënt in overweging worden genomen bij de beslissing welk thermotherapeutisch middel moet worden gebruikt.

Toepassing

• Warmte: verwarming van oppervlakkige weefsels kan worden bereikt met hot packs, wasbaden, handdoeken, zonlicht, sauna’s, warmtewraps, stoombaden/ruimtes. We kunnen de warmte ook in de diepere weefsels krijgen door middel van elektrotherapie (ultrageluid, schokgolf en infraroodstraling).

• Koude: Koeling wordt bereikt met behulp van ice packs, ijsbaden, koelgelpacks, koude lucht en sprays.

In de literatuur wordt cryotherapie (ijsapplicatie) beschreven als een effectieve behandeling voor letsels aan weke delen. Het vermindert de zwelling en het verbetert het bewegingsbereik. Er zijn echter nog steeds twijfels of het ook echt effectief is voor pijnverlichting. De toepassing van ijs kan dus nuttig zijn bij diverse pijnen aan het bewegingsapparaat, maar het bewijs voor de werkzaamheid ervan moet overtuigender worden geleverd.

Oefening in warm water, meestal hydrotherapie of balneotherapie genoemd, is een populaire en effectieve behandeling met een pijnstillend effect voor veel patiënten met pijnlijke neurologische of musculoskeletale aandoeningen. De warmte van het water kan nociceptie blokkeren door in te werken op thermische receptoren en mechanoreceptoren en zo de spinale segmentale mechanismen beïnvloeden. Het geeft positieve effecten op de cutane barrière homeostase en een anti-inflammatoire activiteit. Bovendien kan de warmte de doorbloeding en de ontspanning van de spieren bevorderen. Het hydrostatische effect kan ook de pijn verlichten door perifeer oedeem te verminderen en de activiteit van het sympathische zenuwstelsel te temperen.

Het werkingsmechanisme

De doorbloeding van de huid wordt geregeld door twee takken van het sympathische zenuwstelsel: een noradrenerge vasoconstrictor en een cholinerge actieve vasodilatator. Deze dubbele sympatische neurale controlemechanismen beïnvloeden de belangrijkste aspecten van de thermoregulatoire reacties over het grootste deel van het menselijk lichaamsoppervlak.

Figuur 2: Huidbloedstroomreacties op koude- en hittestress.

VC = vasocondtrictie, VD = vasodilatatie

Tijdens perioden van hypothermie leiden dalende kern- en huidtemperaturen tot reflexieve toenames in sympatische actieve vasoconstrictor zenuwactiviteit om de huiddoorbloeding te verminderen en lichaamswarmte te behouden. Tijdens perioden van hittestress leiden stijgende kern- en huidtemperaturen tot een reflexieve toename van de sympathische actieve vasodilaterende zenuwactiviteit om de doorbloeding van de huid te verhogen.

Het effect van warmte op pijn wordt gemedieerd door warmtegevoelige calciumkanalen. Deze kanalen reageren op warmte door verhoging van het intracellulaire calcium. Dit genereert actiepotentialen die de stimulatie van de gevoelszenuwen verhogen en het warmtegevoel in de hersenen veroorzaken. Deze kanalen maken deel uit van een familie van receptoren die TRPV-receptoren worden genoemd. TRPV1- en TRPV2-kanalen zijn gevoelig voor schadelijke warmte, terwijl TRPV4-kanalen gevoelig zijn voor normale fysiologische warmte. Hun meervoudige bindingsplaatsen maken het mogelijk dat een aantal factoren deze kanalen activeren. Eenmaal geactiveerd, kunnen zij ook de activiteit van purine pijnreceptoren remmen. Deze receptoren, P2X2 en P2Y2 receptoren genoemd, zijn gemedieerde pijnreceptoren en bevinden zich in de perifere kleine zenuwuiteinden. Bij perifere pijn kan warmte bijvoorbeeld direct de pijn remmen. Wanneer de pijn echter afkomstig is van diep weefsel, stimuleert warmte de perifere pijnreceptoren, waardoor de zogeheten “gating” in het ruggenmerg kan veranderen en de diepe pijn kan afnemen.

Vorige studies hebben gesuggereerd dat temperatuur de uitwisseling tussen Ca2+ en Na+ in neurale cellen kan beïnvloeden. Zij hebben een toename gedocumenteerd van zowel de pijndrempel (PTH) als de pijntolerantie (PTO) bij gebruik van koeling.

Waar of niet waar? Nadeel: als je de huid verwarmt, leidt vasodilatatie (VD) het bloed af van het zachte weefsel eronder en vermindert een slechte spiercirculatie het metabolisme in de spieren…
Verhoogde oppervlakkige weefseltemperatuur leidt tot het vrijkomen van chemische mediatoren, zoals histamine en prostaglandinen, die resulteren in vasodilatatie. Deze vaatverwijdende mechanismen hebben geen significante invloed op de bloedstroom in de skeletspieren, omdat de bloedstroom in de skeletspieren sterk wordt beïnvloed door andere fysiologische en metabole factoren. Oefening is het beste middel om de bloedstroom naar de skeletspieren te verhogen.

Behandeling

De behandeling hangt af van het soort toepassing en het soort ziekte.
Er zijn 3 fasen in het genezingsproces: de ontstekingsfase, de proliferatiefase en de remodelleringsfase.

• De eerste fase, bekend als de ontstekingsfase, beschermt het gewonde gebied tegen verder letsel terwijl het lichaam het beschadigde weefsel bevat. Tijdens deze fase kan cryotherapie helpen om de zwelling te verminderen. Gebruik tijdens deze fase nooit warmte, omdat warmte de bloedstroom naar de verwonde plek verhoogt en de hoeveelheid zwelling doet toenemen. De ontstekingsfase duurt 2 dagen.

• Tijdens de tweede fase, de proliferatiefase, worden nieuw weefsel en littekenweefsel gevormd. Er kan nu warmte worden toegepast op het geblesseerde gebied om het genezingsproces te vergemakkelijken.

• De derde en laatste fase, de remodelleringsfase, is het proces van terugkeer naar gezondheid: het herstel van structuur en functie van geblesseerd of ziek weefsel. Het genezingsproces omvat bloedstolling, weefselherstel, littekenvorming en botgenezing. Warmtetherapie kan ook in deze fase worden toegepast.

Fysiologische effecten

Vele van de lokale fysiologische effecten van warmte en koude zijn grondig bestudeerd. Warmte verhoogt bijvoorbeeld de huid- en gewrichtstemperatuur, verbetert de bloedcirculatie en spierontspanning en vermindert gewrichtsstijfheid. Koude verdooft de pijn, vermindert de zwelling, vernauwt de bloedvaten en blokkeert de zenuwimpulsen naar het gewricht.

Diepe verwarming zou de zenuwgevoeligheid verminderen, de bloeddoorstroming verhogen, het weefselmetabolisme verhogen, de gevoeligheid van spierspoeltjes voor rek verminderen, spierontspanning veroorzaken en de flexibiliteit verhogen. Warmte stimuleert de cutane thermoreceptoren die in verbinding staan met de cutane bloedvaten, waardoor bradykinine vrijkomt dat de gladde spierwanden ontspant, wat resulteert in vasodilatatie. Spierontspanning treedt op als gevolg van een verminderde vuursnelheid van de gamma-effecterenten, waardoor de drempel van de spierspoeltjes wordt verlaagd en de afferente activiteit toeneemt. Er is ook een afname van het vuren van het alfamotorneuron naar de extrafusale spiervezel, wat resulteert in spierontspanning en afname van de spiertonus.

Voorzorgsmaatregelen

Een zeer belangrijke opmerking die moet worden gemaakt, is dat thermotherapie veilig is voor mensen met een normale huidgevoeligheid. Wanneer een patiënt problemen heeft met thermische gevoeligheid, kan het gevaarlijk zijn. Zij kunnen niet voelen of ze verbrand worden door de toepassing.

Effectiviteit

Effectiviteit

Er zijn nog veel tegenstrijdigheden of het gebruik van thermotherapie effectief is; wereldwijd wordt het echter gebruikt om de pijn te verminderen.

Terwijl er goed bewijs is dat lichaamsbeweging de pijn verlicht, de functie verbetert en kosteneffectief is, is het bewijs voor het gebruik van fysiotherapeutische interventies die geen betrekking hebben op lichaamsbeweging veel zwakker. Er is enig bewijs voor de werkzaamheid van thermotherapie, transcutane elektrische neuromusculaire stimulatie (TENS), en massage. Maar er is weinig bewijs voor de werkzaamheid van elektrotherapie, acupunctuur of manuele therapie.

Voor knie-artrose (OA) wordt ijsmassage gerapporteerd om de gewrichtsbeweging, pijn en functie te verbeteren; ijskompressen kunnen de zwelling verminderen en de beweging verbeteren, maar verlichten mogelijk niet de pijn. Bij reumatoïde artritis (RA) hebben warmte- of koude packs naar verluidt geen effect op oedeem, pijn, beweging, kracht of functie.

Kosteffectiviteit

Ondanks overtuigend bewijs wordt de eenvoudige vorm van thermotherapie op grote schaal aanbevolen voor veel aandoeningen van het bewegingsapparaat, omdat het een veilige, effectieve, gemakkelijk toe te passen en goed aangeschreven therapie is op basis van anekdotische verslagen, de mening van deskundigen en de voorkeur van patiënten. Interventies die zelf kunnen worden toegediend (thermotherapie, TENS, massage) zijn waarschijnlijk kosteneffectiever en minder belastend en daarom veel aantrekkelijker opties voor langetermijnbeheer. Complexe thermische therapeutische modaliteiten (verwarming van dieper gelegen weefsels) vereisen speciale apparatuur en supervisie en moeten worden toegediend door een therapeut, waardoor ze minder toegankelijk, duurder en risicovoller zijn.

Figuur 3:Korte- en langetermijneffectiviteit, kosteneffectiviteit en klinische uitvoerbaarheid van veelgebruikte ‘

gebruikte fysiotherapiemodaliteiten die worden toegepast bij de behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat.

niveau van bewijs: 1C

1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 M. V. Hurley et al., Non-exercise physical therapies for musculoskeletal conditions, Best Practice & Research, Clinical Rheumatology, 2008. 1C
2. 2.0 2.1 2.2 Brosseau L., Yonge K.A., Welch V. et al., Thermotherapie voor de behandeling van osteoartritis, the Cochrane library, 2003. 1A
3. 3.0 3.1 Petrofsky J., Berk L., Lee H., Moist heat or dry heat delayed onset muscle soreness, Journal of clinical medicine research, 2013. 2B
4. 4.0 4.1 4.2 Scott F. Nadler, DO, FACSM, Kurt Weingand, PhD, DVM, and Roger J. Kruse, MD; The Physiologic Basis and Clinical Applications of Cryotherapy and Thermotherapy for the Pain Practitioner, pain physician, 2004. 1A
5. 5.0 5.1 5.2 D. L. Kellogg Jr., In vivo mechanisms of cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans during thermoregulatory challenges, the American Physiological Society, 2006. 3A
6. Hendee W.R., Physics of Thermal Therapy, Fundamentals and Clinical applications, Door Taylor and Francis group, 2013.
7. 7.0 7.1 Heinrichs K., Textbook of medical physiology, Philadelphia, 1986. (hoofdstuk 16: oppervlakkige thermische modaliteiten).
8. Bleakley C.,McDonough S.,MacAuley D., The Use of Ice in the Treatment of Acute Soft-Tissue Injury: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials, The American Journal of Sports Medicine; 2004. 1A
9. Tricia J. Hubbard e.a., Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury? Journal of Athletic Training, 2004. 1A
10. Ernst E., Fialka V., IJs bevriest pijn? A review of the clinical effectiveness of analgetic cold therapy, J pain symptoms manage, 1994. 5
11. 11.0 11.1 Amin A. Algafly, Keith P. George, The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance, Br J Sports Med, 2007. 3B
12. 12.0 12.1 Choi YJ et al. Therapeutische effecten en immunomodulatie van suanbo mineraalwatertherapie in een muizenmodel atopische dermatitis. 1B
13. Hiroharu K., Kiichiro T., Effectiveness of Aquatic Exercise and Balneotherapy: A Summary of Systematic Reviews Based on Randomized Controlled Trials of Water Immersion Therapies, Journal of epidemiology, 2010. 1A
14. Eversden L, Maggs F, Nightingale P, Jobanputra P., A pragmatic randomized controlled trial of hydrotherapy and land exercises on overall well-being and quality of life in rheumatoid arthritis, BMC Musculoskeletal Disorders, 2007. 2A
15. Lacy A. Holowatz e.a., Mechanisms of acetylcholine-mediated vasodilatation in young and aged human skin, The Physiological Society, 2005. 3B
16. Swenson C et al. Cryotherapie in de sportgeneeskunde. Scand J Med Sci Sports. 1996 Aug6(4) 1B
17. 17.0 17.1 17.2 Kathleen A. Sluka, PhD, PT, Michelle R. Christy, MPT, Wendy L. Peterson, MPT, Staci L. Rudd, MPT, Stacie M. Troy, MPT, Reduction of pain-related behaviors with either cold or heat treatment in an animal model of acute arthritis, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, maart 1999. 3B
18. 18.0 18.1 Fahey T.D., Athletic training: principles and practice, Mayfield.
19. 19.0 19.1 19.2 Oosterveld F.G.J., Rasker J.J., Effects of local heat and cold treatment on surface and articular temperature of arthritic knees, American college of rheumatology, 1994. 1B
20. William E. Prentice, An Electromyographic Analysis of the Effectiveness of Heat or Cold and Stretching for Inducing Relaxation in Injured Muscle, The journal of orthopaedic and sports physical therapy, 1982. 1B
21. Steven E. Peres, David O. Draper, Kenneth L. Knight, Mark D. Ricard, Pulsed shortwave diathermy and prolonged long-duration stretching increase dorsiflexion range of motion more than identical stretching without diathermy, Journal of Athletic Training, 2003. 2B
22. 22.0 22.1 22.2 Oosterveld F.G., Rasker J.J., Treating arthritis with locally applied heat or cold, Semin Arthritis Rheum., 1994. 5