DISCUSSIE
Vibrio vulnificus is een gramnegatieve bacil die leeft in warme kustgebieden met zout in de tussenlaag, zoals in de Golf van Mexico, en die zeedieren koloniseert, vooral in de zomer. In dat gebied hebben studies aangetoond dat bijna 100% van de oesters gekoloniseerd waren met V. vulnificus en/of V. parahaemolyticus.3,4,5,6 Primaire infectie met V. vulnificus gebeurt door ingestie van het micro-organisme in besmet voedsel en daaropvolgende translocatie van de bacterie doorheen het gastro-intestinale slijmvlies. De eerste symptomen zijn buikpijn, misselijkheid, myalgie en koorts. De ontwikkeling van sepsis verloopt zeer snel, gemiddeld 18 uur na inname, en gaat meestal gepaard met het ontstaan van bulleuze huidletsels, vooral aan de extremiteiten, en met het optreden van gedissemineerde intravasculaire stolling.4 In geval van sepsis is de mortaliteit hoger dan 50%,4,7 en loopt op tot 90% in gevallen waarbij septische shock optreedt minder dan twaalf uur na het begin van de symptomen.5
Naast de huidlaesies die optreden bij sepsis, kan de epidermis worden aangetast door directe infectie via huidlaesies die lijken op bulleuze cellulitis. Eerst is er pijn en zwelling in het getroffen lidmaat, gevolgd door huiduitslag, en dan het ontstaan van bulleuze laesies met sero-hemorragische vloeistoffen, uitmondend in necrotiserende fasciitis4, vergelijkbaar met die veroorzaakt door andere agentia overgedragen door blootstelling aan water, zoals Aeromonas hydrophila.3,4
De definitieve diagnose van infectie met V. vulnificus wordt gesteld door de groei van micro-organisme kweken. De laboratoriumtesten van de patiënten veranderen, wat wijst op een ernstige sepsis, vaak met leukocytose en een grote verschuiving naar links, alsook een verandering van de nierfunctie.8 Anderzijds vertoonden de beeldvormende tests niet-specifieke veranderingen zoals oedeem en vochtophoping in de aangetaste weefsels.
Een factor van groot belang met betrekking tot infectie door V. vulnificus is de verhoogde gevoeligheid bij personen met immunodeficiënties, leverziekten en ziekten van ijzeraccumulatie, waarbij de aanwezigheid van een hoge ijzerbelasting in de bloedbaan, zoals blijkt uit verhoogde niveaus van ferritine en transferrineverzadiging in het bloed, de virulentie van de bacil lijkt te verhogen.3,9 Andere risicofactoren voor infectie zijn diabetes mellitus, gebruik van steroïden en chronisch nierfalen.
Vanwege de ernst van infecties door V. vulnificus zijn een vroege diagnose en therapie van essentieel belang. Een vertraging van 24 uur bij de behandeling van patiënten met sepsis leidt tot een verhoogde mortaliteit, variërend van 33 tot 53% en oplopend tot 100% bij patiënten die pas 72 uur na het begin van de infectie worden behandeld.10, Een hoge verdenkingsindex is noodzakelijk voor een passende behandeling, aangezien doxycycline, het antibioticum van keuze, gewoonlijk geen deel uitmaakt van de empirische therapie voor septicemie. De risico’s van het eten van rauwe zeevruchten moeten altijd worden overwogen om de dreiging van het uitbreken van deze infectie bij blootgestelde personen te verminderen.1
Profylactische maatregelen zijn van groot belang voor patiënten die gevoeliger zijn voor infectie. De inname van zeevruchten moet worden vermeden, en alleen goed gekookte zeevruchten mogen worden gegeten. Ook moet contact van open wonden met zeewater worden vermeden, vooral in gebieden met een verhoogd risico (hoog en gemiddeld zoutgehalte van het water bij hitte) en in de zomer.3
In dit geval overleed de patiënt in de eerste 30 uur van de ziekenhuisopname en was het kweekresultaat drie dagen post-mortem beschikbaar. Net als in eerdere rapporten, vertoonde de patiënt 24 uur na het eten van rauwe vis een klinisch resultaat van septikemie en refractaire septische shock, die ondanks de ondersteuning van de intensive care afdeling en antibiotische therapie snel resulteerde in de dood, wat de ernst van deze infectie benadrukt.
Dit is het eerste rapport van V. vulnificus-geïnduceerde ziekte in Zuid-Brazilië, waar de watertemperatuur over het algemeen lager is dan in de rest van de Braziliaanse kust. Er zijn echter hogere temperaturen waargenomen in deze regio, waarschijnlijk als gevolg van de wereldwijde klimaatverandering. De hoge mortaliteit die met deze septikemie gepaard gaat, vereist agressieve preventieve maatregelen, zoals microbiële bewaking en waarschuwing van de consument. Artsen die patiënten met chronische leveraandoeningen en andere immuungecompromitteerde ziekten behandelen, moeten hun patiënten voorlichten over het risico dat verbonden is aan de consumptie van rauwe zeevruchten.1