Was het een touchdown, of zakte zijn knie vlak voor de doellijn? De kampioenswedstrijd is begonnen en voordat het team in de box de beslissing kan nemen, gaat uw telefoon. “Dokter, ik wil u niet storen tijdens de grote wedstrijd, maar ik kan er niet meer tegen. Ik heb gisteren onder mijn auto gewerkt, en ik dacht dat het wel beter zou gaan, maar…” en de rest is geschiedenis.
Het verwijderen van hoornvliesvreemde voorwerpen kan een van de meest lonende aspecten van het vak zijn. Ze kunnen een hele dag onderbreken, of de kampioenswedstrijd van het seizoen. Maar als deze procedure professioneel en efficiënt wordt uitgevoerd, blijft niet alleen het gezichtsvermogen behouden, maar worden ook trouwe en doorverwijzende patiënten gegenereerd.
Dit artikel is het eerste in een nieuwe zesdelige serie die je stap-voor-stap de essentiële procedures laat zien die je bij de spleetlamp kunt uitvoeren. Bovendien vindt u op de Review-website een korte maar grondige video die u door elke procedure leidt.
1. De eerste stap bij het verwijderen van vreemde voorwerpen in het hoornvlies is het hebben van patiënten. Ondanks de vooruitgang die optometristen hebben geboekt op het gebied van hun werkterrein en het overnemen van het medische model, denken veel patiënten nog steeds aan de eerste hulp of hun huisarts als hun ogen pijn doen en ze vermoeden dat ze iets in hun ogen hebben.
Maakt u van elke gelegenheid gebruik om uw patiënten eraan te herinneren dat u en uw collega-optometristen dagelijks allerlei voorwerpen uit het oog verwijderen? Een eenvoudige techniek die zeer effectief blijkt te zijn, is de patiënt uw kaartje te overhandigen en daarop uw mobiele telefoonnummer of servicenummer te vermelden en hem te laten weten dat hij gespecialiseerde zorg krijgt – en tijd en geld bespaart – als hij uw kantoor belt voor een oogcalamiteit. Een win-win situatie.
Een ander idee: Kan een patiënt uw website of uw Facebook-pagina bezoeken en een video bekijken waarin u een vreemd voorwerp uit het hoornvlies verwijdert en uw kalmerende stem hoort? Wij hebben een video gemaakt. Dat kunt u ook. (Zie de onze op www.reviewofoptometry.com.)
2. Stel telefonische triage in
De tweede stap is het opleiden van uw personeel, zodat ze voorbereid zijn om te gaan met de patiënt met een vermoedelijk vreemd lichaam. Het begint bij de receptie. Train uw receptiemedewerker om de tekenen van een vreemd lichaam in het hoornvlies via de telefoon te herkennen en het belang te begrijpen van het instrueren van de patiënt om direct naar het kantoor te komen.
We houden het simpel en benadrukken de drie visitekaartjes van hoornvliesproblemen: pijn, fotofobie en traanvorming. (Of, in de woorden van de patiënt: “Het doet pijn en water, vooral in de zon.”)
3. Neem een zorgvuldige anamnese
Voordat je die spud oppakt en die Alger borstel draait, neem je eerst een grondige anamnese af om je voor te bereiden op de procedure. Zoals een goede onderzoeker, stel de belangrijke vragen: wat, wanneer, waar en hoe? In de overgrote meerderheid van de gevallen is het verhaal over het algemeen snel uitgelegd.
Na een goede anamnese, het registreren van de gezichtsscherpte en het verdoven van het oog, is het tijd om uw wapen te kiezen. Met een magnetische spud of een 25 gauge naald kunnen de meeste oppervlakkige metaalvreemde voorwerpen worden verwijderd zonder het omringende weefsel veel schade toe te brengen. Benader het vreemde voorwerp altijd tangentieel om perforatie van het hoornvlies te voorkomen.
– Wat? Als de binnendringende substantie verband hield met vegetatief materiaal of een roestige spijker, zal het antwoord op deze vraag van invloed zijn op het soort behandeling dat postoperatief nodig kan zijn.
– Wanneer? Deze vraag leent zich voor het soort voorlichting dat u zult moeten geven na de verwijdering, en ook om te weten of de kans op infectie, ontsteking en roest drastisch is toegenomen met de tijd. Ongeveer vier tot zes uur is alle tijd die nodig is voor de vloeistof van het hoornvlies om te beginnen met de afbraak van het ijzeren vreemde lichaam en roest begint uit te lekken in het omliggende weefsel.
– Waar? Hoewel “waar?” klinisch niet zo relevant lijkt als “wat?” en “wanneer?”, kan het een van de meest gevraagde aantekeningen in uw dossier zijn bij de beoordeling van werknemerscompensatiekwesties, welke verzekeringsmaatschappij aansprakelijk zal zijn, en andere veiligheidskwesties.
Zorg ervoor dat u in het dossier noteert of de patiënt veiligheidsbrillen droeg. Dit kan van belang zijn voor een bedrijfsbeleid of, als het om een persoonlijk incident gaat, het opent de deur om uw patiënt voor te lichten en een veiligheidsbril te verkopen. Een veiligheidsbril kan een triviale uitgave lijken in het licht van de pijn, het gemiste werk en de geldelijke kosten van het verwijderen van een vreemd voorwerp in het hoornvlies.
– Hoe? Als u vraagt hoe de verwonding is ontstaan, kunt u bepalen met welke kracht het vreemde voorwerp het hoornvlies is binnengedrongen en of er andere scans nodig zijn om een intraoculair vreemd voorwerp uit te sluiten. Het is ook belangrijk om te vragen wanneer de patiënt zijn laatste tetanusprik heeft gehad.
4. Bepaal de ingangsvisus
Na de anamnese moet u er zeker van zijn dat u of uw personeel het best gecorrigeerde gezichtsvermogen heeft vastgelegd voordat u met de procedure begint. Zowel om klinische als om medisch-juridische redenen is het uiterst belangrijk om het best gecorrigeerde gezichtsvermogen van de patiënt te weten voordat u begint. Het is erg moeilijk om amblyopie of littekenvorming in de getuigenbank uit te leggen als uw dossiers geen melding maken van visusdaling, en u een visusdaling van 20/ min moet verdedigen nadat u het vreemde voorwerp hebt verwijderd.
5. Verdoof het oog
Het gebruik van proparacaine voorafgaand aan de eerste evaluatie zal uw patiënt comfortabeler maken tijdens het proces en zal ook de efficiëntie verbeteren. Breng proparcaïne in beide ogen aan om de gevoeligheid van elk oog te verminderen en reflexbewegingen te helpen voorkomen. Als de initiële VA in vraag werd gesteld wegens pijn, is dit het moment om de VA van het betrokken oog te herhalen. Proparacaïne is meestal het verdovingsmiddel van keuze, maar andere topische verdovingsmiddelen, zoals tetracaïne, zorgen ook voor het noodzakelijke verdovende effect.
Nadat het metalen deeltje is verwijderd, moet het gebied opnieuw worden onderzocht. Als het metaal een paar uur of langer heeft vastgezeten, zal er waarschijnlijk een zakje roest achterblijven.
6. Kies het juiste instrument
De eerste stap bij de spleetlamp is om het terrein te leren kennen. Vergeet niet dat het zeker mogelijk is om meerdere vreemde lichamen te hebben of een in het andere oog waar de patiënt zich misschien niet van bewust is. Het adagium, “Als het niet is opgeschreven, is het niet gedaan” is van toepassing zoals bij elk medisch onderzoek. Zorg er dus voor dat u de diepte van het vreemde voorwerp, het type vreemd voorwerp, de toestand van het andere oog en alle bijkomende relevante informatie documenteert.
Zorg ervoor dat u de diepte van het vreemde voorwerp nauwkeurig beoordeelt, waarbij u in gedachten moet houden dat voorwerpen die in het stroma zijn doorgedrongen eerder littekenvorming tot gevolg zullen hebben. Let ook op de nabijheid van de visuele as.
Na het eerste onderzoek en de beoordeling van het vreemde voorwerp is het tijd om uw wapen te kiezen. Terwijl u uw keuzes overziet, neem dan dit moment om met uw patiënt te communiceren over de procedure en mogelijke complicaties. Als u bezorgd bent over centrale littekens en mogelijk gezichtsverlies, bespreek dit dan met de patiënt voor de procedure. Als u verwacht dat de Alger-borstel nodig is, leg de procedure dan aan de patiënt uit en geef hem de gelegenheid het geluid van de motor te horen en wees gerust dat dit onder verdoving zal gebeuren.
auzeer even om de patiënt de kans te geven vragen te stellen en de angst te beoordelen voordat u verder gaat.
Het instrument dat u kiest, wordt bepaald door de taak die u moet verrichten en door uw persoonlijke voorkeur. Als het geïdentificeerde vreemde voorwerp van metaal is, overweeg dan het gebruik van een magnetische spud. Het voordeel van de magnetische spud is dat u soms een zeer oppervlakkig metaalvreemd voorwerp kunt verwijderen met minimale weefselbeschadiging. De spud is ook direct beschikbaar voor extra diepte en schrapen als dat nodig mocht zijn. Het andere voordeel van de magnetische spud is dat u de schilfers van het metaalmateriaal met een veeg rond het gebied kunt opvangen en het wondveld met minimale inspanning vrij van debris kunt maken.
In veel gevallen is een naald het beste instrument. Een 25 gauge 5/8″ naald biedt voldoende kracht en is kort genoeg om buiging te voorkomen. Doorgaans wordt met een naald minder schade aan het omliggende weefsel toegebracht dan met een spud. De stompe rand van de spud vermindert het risico van perforatie drastisch, maar in de handen van een standvastige arts verdient de naald vaak de voorkeur.
In een minderheid van de gevallen kan een juwelierspincet de beste keuze zijn. Als het vreemde lichaam vegetatief is, of gewoon aan het hoornvlies kleeft zonder echt door te dringen, is een juweliers tang vaak het instrument van keuze, zodat er geen extra weefsel wordt beschadigd en het materiaal gewoon van het hoornvlies wordt getild.
7. Benader het vreemde lichaam tangentieel
Nader het vreemde lichaam altijd tangentieel om perforatie van het hoornvlies te voorkomen. Door de patiënt een doel te geven waarop hij zich kan concentreren, wordt de oogbeweging vertraagd en de angst van de patiënt verminderd. Binnenkomen aan de temporale perifere rand van het vreemde voorwerp, met een diepte net iets dieper dan het vreemde voorwerp, resulteert over het algemeen in het verwijderen van de overtredende stof met minimale bijkomende schade. Met een subtiele draaiende beweging is de procedure meestal voltooid.
8. Verwijder de roestring
Na verwijdering van een metaalvreemd voorwerp, evalueer het uitgravingsgebied opnieuw op de aanwezigheid van roest. Als metaal langer dan vier tot zes uur in het hoornvlies vastzit, zal zich roest beginnen te vormen in het aangrenzende weefsel. Dit is typisch te zien als een bruin-oranje ring die lijkt uit te lopen in het omliggende weefsel. Een dichte bruine vlek wordt ook typisch opgemerkt in de bodem van het uitgegraven gebied. Hoewel de roestring soms in zijn geheel kan worden verwijderd met een juwelentang, zal in de meeste gevallen een Alger-borstel nodig zijn om het gebied van roest te bevrijden. Gebruik voor elk geval een schone, gesteriliseerde punt.
Het Alger penseel moet tangentieel naar het gebied worden gebracht. Hoewel de stroma moeilijk te penetreren is met een Alger penseel, is het toch verstandig tangentiaal te werken en niet loodrecht. Vanuit deze hoek is het ook gemakkelijker om de diepte van de Alger-borstel te controleren.
Ben niet bang om druk uit te oefenen om de roest eruit te krijgen. En doe het een paar keer. Geef de patiënt tussendoor de kans om met zijn ogen te knipperen. Toch kan er een spoor van roest achterblijven, zoals u hier ziet.
Om de laatste, diepe, hardnekkige roest te verwijderen, kunt u proberen de Alger-borstel in uw andere hand te houden. Hierdoor wordt de draairichting van de braam in de wond automatisch omgekeerd, zodat deze goed wordt geschuurd.
In sommige gevallen is lichte druk nodig om de roest adequaat te verwijderen. Hoewel de roest na verloop van tijd kan loslaten en dichter aan de oppervlakte kan komen, moet u proberen bij het eerste bezoek zoveel mogelijk roest te verwijderen om te voorkomen dat het gebied opnieuw wordt aangetast, wat de genezing van het epitheel zal verstoren. Een kleine hoeveelheid roest in het midden van de uitgegraven put zal na verloop van tijd verdwijnen, en op basis van het oordeel van de arts is het vaak minder traumatisch om een kleine hoeveelheid roest te laten zitten in plaats van overmatige weefselverstoring. Houd in gedachten dat achtergebleven roest ontstekingen veroorzaakt en de genezing vertraagt, dus doe uw best om de wond zo schoon en roestvrij mogelijk achter te laten.
Als u zeker ambidextrisch bent, houdt u de stiftfrees in uw andere hand, zodat de draaiende beweging van het mes de wond in de tegenovergestelde richting kan benaderen en hardnekkige roestplekken kan losmaken.
Nadat u erin geslaagd bent de roest weg te bramen, gaat u met de magneet rond het gebied om eventueel vijlsel te verwijderen. Spoel het oog met een zoutoplossing om ook het veld schoon te maken.
9. Doe een dubbele controle
Na succesvolle verwijdering, zorg ervoor dat u het gebied opnieuw beoordeelt. Evalueer met wit licht, en kijk ook naar vreemde materialen die in de onderste palpebrale conjunctiva kunnen zijn terechtgekomen. Doe een laatste inspectie met natrium fluoresceïne en kobalt blauw filter om de omvang van de evacuatie te beoordelen en te documenteren en om zeker te zijn dat er geen vreemde materie of bijkomende vreemde lichamen bestaan.
10. Geef de patiënt na de operatie gedurende een week een breedspectrumantibioticum. (Houd er rekening mee dat diabetische patiënten doorgaans langzamer re-epitheliseren). De pijnbehandeling hangt af van de omvang van de weefselschade en de diepte van het vreemde voorwerp, alsook van de mate van ontsteking en infectie.
Een verband contactlens kan ook het ongemak verminderen. Het creëert een kunstmatig oppervlak dat bescherming biedt tegen het voortdurend tranen van het epitheel, de genezing bevordert en het risico van hoornvlieserosie vermindert. Maar gebruik de bandage contactlens met voorzichtigheid. Als de lens op het oog wordt geplaatst van een patiënt die geen ervaring heeft met contactlenzen, kan hij per ongeluk losraken of taco-rollen, wat weer kan leiden tot een telefoontje van de patiënt die bezorgd is over het ongemak dat hij veroorzaakt. Ook kan een verbandcontactlens bijdragen tot een infectiever klimaat, dus houd de patiënt goed in de gaten. Verwijder de contactlens na 24 uur om het hoornvlies ook op oedeem en striae te controleren.
De zorgstandaard schrijft voor dat gevallen van een vreemd lichaam op het hoornvlies binnen 24 uur moeten worden gezien, maar dat varieert zeker, afhankelijk van de ernst en de diepte van het vreemde lichaam.
Drukpleisters zijn een andere methode om de pijn te beheersen, maar zijn minder geschikt voor patiënten die nog een actieve levensstijl hebben, en zijn vaak niet nodig.
In het geval van niet-centrale oppervlakkige vreemde lichamen, is een plaatselijk antibioticum meestal alles wat nodig is. Als er al een overmatige ontsteking is opgetreden of als er veel moest worden geboord, is het gebruik van homatropine BID gedurende drie dagen, in combinatie met het lokale antibioticum, vaak voldoende pijnbestrijding en vermindert het de kans op iritis.
Topische niet-steroïde ontstekingsremmers kunnen ook helpen bij de pijnbestrijding zonder de genezing van het epitheel in gevaar te brengen. Steroïden zijn, zelfs in aanwezigheid van iritis of daaropvolgende iritis, relatief gecontra-indiceerd totdat er re-epithialisatie is geconstateerd.
In het geval van een centraal vreemd voorwerp bepaalt de diepte het niveau van de medicatie. Oppervlakkige vreemde lichamen in het hoornvlies zullen geen littekens veroorzaken, ongeacht hun locatie. Maar als het vreemde voorwerp zich centraal bevindt en is doorgedrongen tot in de stromale laag, zal dit leiden tot littekenvorming. Overweeg dan steroïden om de littekenvorming en het risico op gezichtsverlies te verminderen. De dosering en duur van de steroïden variëren naargelang de diepte van het vreemde voorwerp, de mate van ontsteking en het risico op littekenvorming, maar de meest gebruikelijke dosering is QID gedurende zeven tot tien dagen, gevolgd door een korte taper. Wees agressief en gebruik een sterk steroïd, zoals prednisolonacetaat, difluprednaat of loteprednol 0,5%.
Een amnionmembraan, zoals het Prokera Slim-apparaat (Bio-Tissue), kan ook geschikt zijn voor die centrale, diepe vreemde lichamen waarbij het risico van littekenvorming groot is.
11. Herbezoek op de eerste dag
Significante genezing moet binnen 24 uur worden geconstateerd. De meest voorkomende problemen bij postoperatieve bezoeken zijn infectie, iritis en terugkerende hoornvlieserosie.
12. Factureer op de juiste wijze
Er is geen werk af totdat het papierwerk is gedaan. De meest gebruikte code is 65222 (Verwijdering van een vreemd voorwerp in het hoornvlies met spleetlamp). Zorg ervoor dat u modifiers gebruikt om aan te geven of er meer dan één vreemd lichaam werd verwijderd. Deze code heeft geen algemene postoperatieve periode, dus het is gepast om een E/M code te factureren voor follow-up bezoeken.
Buiten het oog vallende vreemde lichamen kunnen voor de patiënt een beangstigende, visusbedreigende situatie zijn. Met de juiste voorlichting aan de patiënt en de juiste techniek en behandeling voor het verwijderen van het vreemde voorwerp, kunt u het metaal en de roest efficiënt en effectief uit het hoornvlies verwijderen. Uw patiënt zal zich aanmerkelijk beter voelen en u heeft er een patiënt bij in uw praktijk.
Aannemend dat het telefoontje in de rust kwam, kunt u terug zijn voor de spannende tweede helft en u zult ervan genieten in de wetenschap dat u uw patiënt een uitstekende dienst hebt bewezen, en uw patiënt zal van de tweede helft genieten in de geruststelling dat hij in goede handen is en het juiste telefoontje heeft gepleegd.
Dr. Shetler is assistent-professor en hoofd van de universitaire kliniekfaciliteiten aan het Oklahoma College of Optometry.
Dr. Lighthizer is assistent-decaan voor klinische zorgdiensten, directeur van permanente educatie, en hoofd van zowel de kliniek voor specialistische zorg als de kliniek voor elektrodiagnostiek aan het Oklahoma College of Optometry.