Geval ‘ 38-jarige, voorheen gezonde G2 P2 vrouw komt op uw spreekuur met plotseling optredende epigastrische pijn, koude rillingen en misselijkheid, maar zonder braken. Zij heeft geen koorts, kortademigheid of pruritis gehad. Haar eetlust is goed en haar gewicht is stabiel. Drie dagen eerder is ze bevallen van een gezonde baby. De zwangerschap verliep ongecompliceerd en de bevalling verliep vaginaal bij een zwangerschapsduur van 35 weken zonder complicaties. Haar bloeddruk (BP) was normaal gedurende de hele zwangerschap, en ze had geen tekenen van zwangerschapsvergiftiging.
Ze rookt niet. Hoewel ze gewoonlijk 1 biertje per dag drinkt, vermeed ze alcohol tijdens haar zwangerschap. Ze gebruikt geen illegale drugs. Ze heeft geen bloedtransfusies gekregen en heeft geen voorgeschiedenis van virale hepatitis.
Bij onderzoek is zij alert en georiënteerd. Ze is helder en anicterisch. Haar vitale functies zijn normaal met een bloeddruk van 116/80 mm Hg en een polsslag van 86/min. De ademhalingsfrequentie is 20/min, en de zuurstofsaturatie is 98% bij inademing van omgevingslucht. Bij palpatie is haar abdomen zacht en niet gevoelig zonder organomegalie. Er is geen ascites en darmgeluiden zijn hoorbaar.
Initieel laboratoriumonderzoek geeft de volgende resultaten:
– alkalische fosfatase 436 U/L (normaal, 40-135)
– alanine aminotransferase 685 U/L (4-55)
– totaal bilirubine 27 mcmol/L (2-20)
– serumalbumine 25 g/L (35-55)
– internationale genormaliseerde ratio 0,9 (0,9-1.3)
– amylase 47 U/L (20-110)
– hemoglobine 146 g/L (140-180)
– trombocyten 296 3 109/L (150-400)
– aantal witte bloedcellen 9,7 3 109/L (4,0-10,0)
– urineonderzoek toont geen eiwitten
– transferrine 4.58 g/L (1,32-3,02)
– ijzerverzadiging 29% (15-50)
– ferritine 70 mcg/L (10-200)
– serum koper 43,9 mcmol/L (9,0-27,0)
– ceruloplasmine 594 mg/L (200-600)
– Alpha-1-antitrypsinegehalte 2.05 g/L (1,06-1,58).
Wat is de differentiaaldiagnose van abnormaal verhoogde leverenzymen in de peripartumperiode?
Mogelijke onderliggende oorzaken van de bevindingen van de patiënt zijn zwangerschapsgerelateerde leverziekten zoals hyperemesis gravidarum (HG), intrahepatische cholestase van de zwangerschap, pre-eclampsie, eclampsie, HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde leverenzymen en lage bloedplaatjes), en acute vette lever van de zwangerschap (AFLP); of leverziekten die geen verband houden met de zwangerschap, zoals virale hepatitis, auto-immuunleverziekte, de ziekte van Wilson, Budd-Chiari-syndroom, cholecystitis en door geneesmiddelen veroorzaakte hepatotoxiciteit.
Het veld verkleinen. HG presenteert zich meestal tussen 4 en 13 weken na het begin van de zwangerschap en wordt gekenmerkt door ernstige misselijkheid, braken, gewichtsverlies en elektrolytstoornissen, die geen van alle aanwezig zijn bij deze patiënt. De patiënte heeft geen neuropsychiatrische symptomen en tekenen die typisch zijn voor de ziekte van Wilson, en de hoog-normale ceruloplasmine spiegel ondanks boven-normaal serum koper weegt ook tegen deze diagnose.
Onze patiënt gebruikte geen hepatotoxische medicijnen of vrij verkrijgbare medicijnen die leverschade kunnen veroorzaken.
Bij intrahepatische cholestase van de zwangerschap kunnen de aminotransferasespiegels wel 20 maal de bovengrens van normaal zijn. Bij deze aandoening veroorzaken verhoogde serum galzuren tijdens de tweede helft van de zwangerschap echter pruritis. Afwezigheid van pruritis, geelzucht en kenmerken van obstructieve geelzucht, waaronder bleke ontlasting en donkere urine, maakt intrahepatische cholestase van de zwangerschap onwaarschijnlijk. Bovendien hebben patiënten met deze aandoening geen constitutionele symptomen.1
Preeclampsie wordt gekenmerkt door hypertensie en proteïnurie na 20 weken zwangerschap of binnen 48 uur na de bevalling. Afwezigheid van aanvallen onderscheidt het van eclampsie. Pijn in het rechterbovenkwadrant, misselijkheid en braken kunnen de voornaamste kenmerken zijn. Aminotransferase niveaus kunnen tot 10 maal de bovengrens van normaal zijn. Bilirubineconcentraties zijn gewoonlijk normaal. Deze abnormaliteiten verdwijnen gewoonlijk binnen 2 weken na de bevalling. Hoewel atypische klinische presentaties bekend zijn bij preeclampsie – vooral omdat extreme zwangerschapsduur van de moeder in verband is gebracht met preeclampsie2 – maken de normale bloeddruk van de patiënt en de afwezigheid van proteïnurie zowel preeclampsie als eclampsie onwaarschijnlijk.
HELLP-syndroom ontstaat meestal in het tweede of derde trimester van de zwangerschap, maar kan ook na de bevalling ontstaan. Pijn in het rechterbovenkwadrant en epigastrische pijn, misselijkheid en braken zijn de gebruikelijke symptomen. Hypertensie en proteïnurie worden in 85% van de gevallen gevonden.3 Afwezigheid van hypertensie en proteïnurie en een normaal microangiopathisch bloeduitstrijkje en trombocytentelling maken het HELLP-syndroom bij de patiënt onwaarschijnlijk.
AFLP presenteert zich meestal in het derde trimester van de zwangerschap met misselijkheid, buikpijn, geelzucht en hepatische encefalopathie. Hypoglykemie, melkzuurocose, hyperammonemie en gedissemineerde intravasale stolling kunnen het klinisch beeld compliceren. Leukocytose komt voor bij 98% van de patiënten.4 Verhoogde concentraties van bilirubine, aminotransferasen en urinezuur worden vaak aangetroffen. Het biochemische beeld bij onze patiënt komt niet overeen met dat van AFLP en maakt deze diagnose onwaarschijnlijk.
Overblijvende mogelijke diagnoses. Hepatitis B en C zijn mogelijk en moeten worden uitgesloten met geschikte serologische tests. Hepatitis E virale infectie verloopt meestal ernstiger tijdens de zwangerschap. Zwangere vrouwen lopen meer kans hepatitis E op te lopen in het tweede of derde trimester. Hoewel het zeldzaam is dat auto-immuun hepatitis voor het eerst optreedt tijdens de zwangerschap, moet ook dit worden uitgesloten.