I. Wat elke arts moet weten.
Osteomyelitis, een infectie van het bot, wordt meestal veroorzaakt door pyogene bacteriën en mycobacteriën. Micro-organismen kunnen het bot binnendringen door hematogene verspreiding, door verspreiding vanuit een aangrenzend infectiehaard, of door een penetrerende wond. Trauma, ischemie en vreemde lichamen verhogen de gevoeligheid van bot voor microbiële invasie. De wervels zijn de meest voorkomende plaatsen van hematogene osteomyelitis bij volwassenen. De organismen bereiken het goed doorbloede wervellichaam via spinale arteriën en verspreiden zich snel van de eindplaat naar de schijfruimte en vervolgens naar het aangrenzende wervellichaam. Bronnen van bacteriëmie zijn onder meer de urinewegen, tandabcessen, weke delen infecties en besmette infuuslijnen.
II. Diagnostische bevestiging: Weet u zeker dat uw patiënt vertebrale osteomyelitis heeft?
Botbiopsie met microbiologische en/of pathologische bevestiging is de gouden standaard. MRI heeft 90% nauwkeurigheid, maar geen 100% specificiteit.
A. Anamnese Deel I: Patroonherkenning:
Rugpijn is het meest voorkomende eerste symptoom. Koorts is slechts in 30%-60% van de gevallen aanwezig, misschien vanwege het gelijktijdige gebruik van pijnstillers, die koortswerende eigenschappen hebben. De locatie van de pijn is meestal lumbaal (60%), thoracaal (30%), of cervicaal (10%). Neurologische stoornissen (b.v. zwakte, gevoelsstoornissen, radiculopathie) worden in een derde van de gevallen waargenomen. Bijzonder hevige, scherpe of lancerende pijn kan wijzen op de aanwezigheid van een epiduraal abces.
B. Voorgeschiedenis Deel 2: Prevalentie:
De incidentie van vertebrale osteomyelitis is geschat op 2,4 gevallen per 100.000 inwoners, waarbij de incidentie toeneemt met toenemende leeftijd (van 0,3 per 100.000 bij personen jonger dan 20 jaar tot 6.
Risicofactoren voor ruggengraatinfectie zijn diabetes mellitus waarbij insuline moet worden ingespoten, een recente invasieve medische ingreep, hemodialyse, immunosuppressieve aandoeningen en injectiedruggebruik.
C. Geschiedenis deel 3: concurrerende diagnoses die wervelosteomyelitis kunnen imiteren.
“Viraal syndroom”
Pancreatitis
Pyelonefritis
Osteoporotische fractuur
Spinale stenose
Een combinatie van laboratoriumbevindingen en beeldvormend onderzoek zal helpen om vertebrale osteomyelitis te onderscheiden van de andere diagnoses op het differentieel.
D. Lichamelijke onderzoeksbevindingen.
Sensorieverlies, zwakte en radiculopathie, geassocieerd met de specifieke betrokken wervels, komen in ongeveer 30% van de gevallen voor.
Tenderness of the spine on palpation was found in only 20% of subjects in one study.
What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
Erythrocyte sedimentatie (ESR), C-reactief proteïne (CRP), en bloedkweken moeten worden besteld. Verhoogde ESR- en CRP-niveaus zijn respectievelijk 98% en 100% gevoelig, wat veel gevoeliger is dan een verhoogd WBC-getal.
Een positieve bloedkweek sluit de noodzaak van meer invasieve tests uit, tenzij wordt gedacht dat de infectie polymicrobieel is (bijv,
Als de bloedkweek negatief is bij een klinische anamnese die wijst op vertebrale osteomyelitis en beeldvormend onderzoek dat op de diagnose wijst, moet een botbiopsie worden uitgevoerd om kweken te verkrijgen van aerobe en anaerobe bacteriën, en schimmels. Als de patiënt een voorgeschiedenis heeft van een verblijf in een regio waar relevante bacteriën endemisch zijn of als de patiënt zich subacuut presenteert, dan moeten kweken worden gestuurd voor mycobacteriën en brucella species.
Het gebruik van CT-geleide of open biopsie wordt bepaald door het centrum waar u praktiseert. Als de CT-geleide biopsie negatieve resultaten oplevert, maar de verdenking op de ziekte hoog blijft, overweeg dan een open biopsie.
Welke beeldvormende onderzoeken (als die er zijn) moeten worden besteld om de diagnose te helpen stellen? Hoe moeten de resultaten worden geïnterpreteerd?
MRI met gadoliniumversterking is het onderzoek bij uitstek (vooral bij patiënten met neurologische symptomen), omdat het 90% gevoeligheid heeft voor vertebrale osteomyelitis en kan helpen bij het vaststellen van de aanwezigheid van een epiduraal abces. MRI toont meestal een hoge signaalintensiteit binnen de schijf op T2-gewogen sequenties en verlies van de intranucleaire spleet. De werveleindplaten worden snel vernietigd en er is mergoedeem met hoge signaalintensiteit zichtbaar. Typisch zijn de discusruimte en twee aangrenzende wervellichamen betrokken.
Plain X-ray is niet zo gevoelig als MRI, vooral bij vroege osteomyelitis. Het kan nuttig zijn om te zoeken naar anatomische afwijkingen (bv. fracturen) of vreemde lichamen.
Als MRI niet beschikbaar is of als de patiënt geen MRI kan ondergaan (bv. aanwezigheid van een pacemaker of nierinsufficiëntie), overweeg dan positron-emissie tomografische (PET) scanning met 18F-fluorodeoxyglucose heeft een diagnostische nauwkeurigheid die vergelijkbaar is met die van MRI. Ga-67 scintigrafie met single-photon-emission CT (SPECT) kan ook worden gebruikt met een vergelijkbare gevoeligheid als MRI, maar is minder gevoelig voor de diagnose van een epiduraal abces. Driefasenscan van het bot is zeer sensitief bij acute infectie, maar minder sensitief als de doorbloeding slecht is en heeft een slechte specificiteit.
Erosieve osteochondrose secundair aan degeneratieve veranderingen is de moeilijkste diagnose om via MRI te onderscheiden van vertebrale osteomyelitis. Indien vergelijkingsfilms beschikbaar zijn van eerdere onderzoeken, kan dit helpen de twee ziekteprocessen te onderscheiden.
F. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.
In een serie patiënten met stafylokokken vertebrale osteomyelitis werd een verhoogd WBC-getal of een verhoogd percentage neutrofielen slechts in respectievelijk 64% en 39% van de gevallen gevonden. Daarom is de CBC geen zeer gevoelige of specifieke test.
III. Default Management.
Bepaling van neurologische compromis door een grondig lichamelijk onderzoek en versnelde beeldvorming van het ruggenmerg zal de noodzaak bepalen voor meer agressieve interventies die tijdig moeten worden voltooid (bijv, chirurgisch debridement via open benadering of met behulp van interventieradiologie).
Neurochirurgisch of orthopedisch consult kan nodig zijn als er aanwijzingen zijn dat het ruggenmerg in gevaar is en als er een spinaal implantaat is geplaatst.
Onmiddellijk gebruik van antibiotica is vaak niet gerechtvaardigd wanneer de diagnose wervelosteomyelitis wordt gesteld, tenzij de patiënt in ernstige sepsis of septische shock verkeert.
B. Tips voor lichamelijk onderzoek ter oriëntatie van het management.
Iedere dag dient de ziekenhuisarts een grondig neurologisch onderzoek te verrichten, gericht op de plaats waar de ziekte zich bevindt; een cardiovasculair onderzoek om te luisteren naar ruisjes die kunnen wijzen op de aanwezigheid van endocarditis in associatie met vertebrale osteomyelitis; en een onderzoek van de huid (bijv, om te zoeken naar infectiebronnen of naar de aanwezigheid van petechiale uitslag die kan wijzen op de ontwikkeling van DIC).
Hyperreflexie kan worden gezien onder het compressieniveau. In het geval van het cauda equina syndroom is hyporeflexie echter de typische bevinding.
Sensorische afwijkingen, die minder vaak voorkomen, zijn bilaterale ascenderende parasthesieën, zadelanesthesie, en unilaterale parasthesieën in een radiculair patroon. Elke patiënt die zadelanesthesie rapporteert, moet worden geacht het cauda equina syndroom te hebben tot het tegendeel is bewezen.
Darm- of blaasfunctiestoornissen zijn vaak een late bevinding van navelstrengcompressie. Toch kan acute urineretentie met overloopincontinentie de eerste (en enige) bevinding van snoerdruk zijn. Bij elke melding van urineretentie moet een post-voïd residu worden gecontroleerd.
Het is van essentieel belang om elke dag naar tekenen van navelstrengcompressie te zoeken. De belangrijkste neurologische symptomen van epidurale ruggenmergcompressie zijn motorische zwakte, parasthesieën, darm- en blaasfunctiestoornissen en gangafwijkingen. Motorische zwakte, het meest voorkomende symptoom, komt voor bij 60%-85% van de patiënten op het moment van diagnose en is gewoonlijk symmetrisch.
C. Laboratoriumonderzoek om de respons op en aanpassingen in de behandeling te controleren.
Vier weken na het begin van de therapie moet een klinische beoordeling worden gemaakt. Aanhoudende koorts of pijn en een aanhoudend verhoogd CRP (>30 mg/L) voorspellen het falen van de behandeling.
Routinematige follow-up MRI is niet geïndiceerd en dient alleen te worden voorbehouden aan patiënten met verergerende pijn of aanhoudende verhoging van CRP (>30 mg/L) na vier weken of op enig moment als zich nieuwe neurologische verschijnselen voordoen die wijzen op beknelling van het navelstreng.
Als de patiënt vancomycine gebruikt, moeten de dalspiegels vóór de vierde dosis worden gecontroleerd (met een doel van 15-20 mg/l) en daarna elke week, waarbij de dosering dienovereenkomstig wordt aangepast. Wekelijks moeten ook het basismetabool panel (BMP) en volledig bloedbeeld (CBC) ter controle van de nierfunctie en het aantal bloedplaatjes worden uitgevoerd terwijl de patiënt vancomycine gebruikt.
D. Beheer op lange termijn.
Tachtig procent tot 90% van de patiënten is 1 jaar na behandeling ziektevrij. Behandeling op lange termijn is niet nodig, behalve het adviseren van de patiënt over het vermijden van risicogedrag dat in verband kan worden gebracht met het ontstaan van vertebrale osteomyelitis (bijv. IVDA) en het op lange termijn onder controle houden van andere co-morbide aandoeningen (bijv. diabetes).
E. Veel voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling
Alle behandelingen moeten gedurende zes weken worden gegeven. De keuze van antibiotica moet worden gebaseerd op de gevoeligheid van de kweek.
Voor kweeknegatieve vertebrale osteomyelitis die niet geassocieerd is met een chirurgische ingreep, moet Cefazolin 1-2 g IV q 8 uur worden gegeven.
Voor kweeknegatieve vertebrale osteomyelitis die geassocieerd is met een chirurgische ingreep, moet Vancomycine 1 g IV q 12 uur worden gegeven (streefwaarde dalspiegel 15-20 mg/L).
Als een spinaal implantaat is geïnfecteerd, moet rifampine 300 mg PO q12 uur aan het schema worden toegevoegd.
Als een organisme is geïdentificeerd, zijn de voorgestelde schema’s:
-
S. aureus of coagulase-negatieve stafylokokken (meticillinegevoelig): Cefazolin 1-2 g IV q 8 uur
-
S. aureus of coagulase-negatieve stafylokokken (methicillineresistent): Vancomycine 1 g IV q 12 uur (streefwaarde 15-20 mg/L)
-
Streptokokken: Penicilline G 5 miljoen eenheden IV q 6 uur (of Ceftriaxon 2 g IV q dag) (Als de patiënt een penicilline-allergie heeft, gebruik dan vancomycine.)
-
Enterobacteriaceae, quinolongevoelig: Ciprofloxacine 750 mg PO q 12 uur
-
Enterobacteriaceae, quinolonresistent of ESBL: Imipenem 500 mg IV q 6 uur
-
Pseudomonas aeruginosa: Cefepime 2 g IV q8 uur × 2-4 weken, gevolgd door Ciprofloxacine 750 mg PO q 12 uur × 2-4 weken.
-
Anaerobes: Clindamycine 600 mg IV q 8 uur
IV. Beheer bij co-morbiditeiten
Renale dosering is beschikbaar voor alle medicaties,
B. Leverinsufficiëntie.
Als de patiënt coagulopathisch is, weeg dan de risico’s en voordelen van invasieve diagnostische procedures af.
C. Systolisch en diastolisch hartfalen
Geen verandering in standaardbehandeling.
D. Coronaire hartziekte of perifere vaatziekte
Geen verandering in de standaardbehandeling.
E. Diabetes of andere endocriene problemen
Houd de glucose <180 mg/dL gedurende de hele behandeling om de resultaten te verbeteren.
F. Maligniteit
Chemotherapeutische middelen die het immuunsysteem verzwakken, moeten met uiterste voorzichtigheid worden gebruikt tijdens de behandeling van vertebrale osteomyelitis. Coördineer met een oncologisch consulent.
Als de patiënt een intwelling vasculaire toegang heeft voor de toediening van chemotherapie, is dit de waarschijnlijke bron van infectie, en moet deze onverwijld worden verwijderd.
G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, etc).
Geen verandering in de standaardbehandeling.
H. Primaire longaandoeningen (COPD, astma, ILD)
Geen verandering in de standaardbehandeling.
I. Maagdarm- of voedingsproblemen
Wondgenezing zal traag verlopen als niet aan de voedingsbehoeften wordt voldaan; overweeg voedingsconsultatie terwijl de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen.
J. Hematologische of coagulatieproblemen
Weeg de risico’s en voordelen van het plaatsen van een PICC-lijn af bij patiënten die hypercoagulabel zijn of bloedingsneigingen hebben.
K. Dementie of psychiatrische ziekte/behandeling
Deze patiënten zijn mogelijk niet in staat om thuis behandeld te worden. Betrek het casemanagement er vroeg bij om te helpen met de ontslagplanning.
A. Overwegingen bij ontslag tijdens ziekenhuisopname.
Geef cross coverage informatie over de huidige status van de neurologische functie en trends in de koortscurve, evenals de status van kweken uit bloed of biopsie.
Instrueer cross coverage om een lage drempel te hebben voor heropname met MRI als de neurologische symptomen verergeren of als de pijn toeneemt, omdat zich dan een epiduraal abces kan hebben gevormd.
Informeer cross coverage over welke consulenten op de zaak zitten.
B. Anticipated length of stay.
Expected length of stay is 5 to 7 days.
C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag?
Wanneer de patiënt een patroon van verbetering in symptomen en objectieve markers laat zien (d.w.z. minder pijn, betere spierkracht, dalende koortscurve), is hij of zij klaar voor ontslag. De patiënt is ook klaar voor ontslag nadat de PT/OT definitieve aanbevelingen heeft gedaan over waar de zorg het beste kan worden verleend (bv. thuis, SNF, klinische revalidatie).
Wanneer moet de follow-up in de kliniek worden geregeld en met wie?
Een week na ontslag moet een follow-up worden geregeld met een internist om te zorgen voor tijdige en effectieve toediening van antibiotica en om de neurologische status van de patiënt opnieuw te beoordelen. Een internist moet in staat zijn om follow-up te doen met veiligheidslaboratoria, om medicijnspiegels te controleren, en om eventuele hangende kweken van het ziekenhuisbezoek op te volgen.
Als de patiënt een chirurgische ingreep heeft gehad, dan moet follow-up met dat chirurgische specialisme worden geregeld na een eerste bezoek met een internist.
Welke tests moeten worden uitgevoerd voor ontslag om het beste eerste kliniekbezoek mogelijk te maken?
Als de oorzaak van de wervelosteomyelitis hoog-risicogedrag is (bijv, IVDA), dan is het ideaal om vóór ontslag te testen op HIV, hepatitis B en hepatitis C met follow-up van de resultaten vóór ontslag of op het moment van het eerste polikliniekbezoek.
Welke tests moeten poliklinisch worden besteld vóór of op de dag van het polikliniekbezoek?
ESR en CRP moeten vier weken na het begin van de therapie worden gecontroleerd.
Een reeks “veiligheidslaboratoriums” (bijv, BMP, CBC) om de toxiciteit van bepaalde antibiotische behandelingen te controleren.
E. Overwegingen voor plaatsing.
De patiënt zal een PICC-lijn nodig hebben voor verlengde IV antibioticatherapie.
Als thuiszorg geen optie is omdat de patiënt geen ziektekostenverzekering heeft of een complexere behandeling nodig heeft, vraagt u uw casemanager of er een infuuscentrum is waar de patiënt behandeld kan worden of dat een verpleeghuis de patiënt wil opnemen.
Ontdek PT/OT in een vroeg stadium van het ziekenhuisverblijf om te anticiperen op de ontslagbehoeften, vooral als er bij opname neurologische stoornissen zijn geconstateerd.
F. Prognose en advisering van de patiënt.
Er is een overlevingskans van 80%-90% na 1 jaar zonder recidief met 6 weken antibiotische therapie, maar er is meer kans op recidief als er sprake is van concomitante endocarditis. In het algemeen geldt dat als een patiënt het ziekenhuis binnenloopt en de diagnose niet wordt uitgesteld, hij of zij het ziekenhuis ook weer uitloopt.
A. Kernindicator normen en documentatie.
Geen geïdentificeerd.
B. Passende profylaxe en andere maatregelen om heropname te voorkomen.
Voorzorgsmaatregelen bij vallen
DVT-profylaxe
Revalidatie en onthouding van intraveneus drugsgebruik