Eschar é um produto patológico que se desenvolve durante o processo de cicatrização de feridas. Existem diferentes formas de escândalos que podem ser caracterizados por uma variedade de características. Com base na textura, os eschars podem ser divididos nas seguintes categorias: eschar (Figura 3A), resistente (Figura 5A), mole (Figura 1A), e pútrido (Figura 6B). Quando pressionado, o eschar pode exibir flutuação (Figura 7A), ondulação (Figura 1A), flexibilidade (Figura 4A), ou solidez (Figura 2A). A cor do eschar é determinada pelos componentes que o compõem, tais como amarelo para os eschars serosos, verde-amarelo para os eschars purulentos, vermelho escuro para os eschars com sangue, e branco para os eschars isquémicos. A cor dos escândares também pode ser afectada pela inclusão de produtos químicos. Os limites das escaras podem ser claros, nublados, ou opacos com margens regulares, menos regulares, ou irregulares. A superfície da eschar pode ser lisa, rugosa, plana, acidentada, ou côncava. Além disso, as escarpas podem formar diferentes formas, tais como mamila, couve-flor, ou hemisféricas. O conteúdo debaixo da eschar pode incluir sangue, seriflux, purulência, sebo, ou cutin. Os escândares podem ser singulares; múltiplos dispostos numa linha, banda, ou círculo; ou áreas múltiplas irregulares. Durante a palpação da eschar, o tamanho, forma, espessura, firmeza, e flutuação da eschar são examinados para além da temperatura local da pele, aderência local, dor de pressão, e parestesia. Aqui, os autores discutem as abordagens terapêuticas empregadas para tratar as escaras no seu centro.
p>Terapia de excisão de escaras raduais para úlceras do dedo do pé
Porque a camada de cório da pele do dedo do pé é fina e rica com estruturas por baixo, a infecção pode facilmente propagar-se dos dedos do pé até à parte central do pé (Figura 3A). Se não for possível determinar o grau de infecção por debaixo do escândalo, uma fenestração ou excisão da borda de curva do escândalo pode ajudar; se combinada com drenagem e tratamento sintomático, a infecção pode frequentemente ser confinada. Se a infecção por baixo da escarificação tiver apenas pequenas quantidades de exsudados purulentos, um desbridamento expandido é desnecessário; contudo, estes casos podem evoluir para gangrena seca e coexistir no dedo do pé durante um período prolongado. A fenestração pode ser a melhor escolha para pacientes com más condições sistémicas ou pacientes que recusam a amputação. Além disso, a fenestração prepara o doente para outros procedimentos intervencionais ou amputação.
Excisão imediata da escárie para úlceras do pé central
Os tecidos subcutâneos do pé central, tais como músculo, tendão e fáscia, estão dispostos de forma solta e o fornecimento de sangue é rico por causa da arcus arteria dorsalis pedis. Esta anatomia permite a propagação da infecção através do espaço tecidual. O objectivo principal do tratamento é manter a drenagem e assim evitar a propagação da infecção, evitando a amputação.
Como mostrado na Figura 4A, as úlceras podem ser afectadas por gangrena húmida. Para limitar a infecção e impedir a expansão da necrose nesses casos, os autores excisaram toda a eschar com drenagem, o que deveria limitar os danos inflamatórios locais e os impactos inflamatórios sistémicos, como o consumo inflamatório excessivo e a reacção séptica. A drenagem da ferida evita danos inflamatórios nos tecidos em redor da úlcera e previne uma maior invasão inflamatória. Quando a gangrena húmida está presente, a amputação deve ser considerada para eliminar os riscos para a vida do paciente.
No caso 2, a inflamação resolvida gradualmente, e o tecido de granulação proliferou na base da úlcera, o que criou condições favoráveis para o tratamento posterior. Pelo contrário, no caso 1 (Figura 3A), a borda de rotação do eschar foi excisada, e o eschar foi firmemente aderido ao tecido subcutâneo sem inflamação e exsudação. Se toda a eschar tivesse sido excisada imediatamente, a úlcera teria tido uma maior probabilidade de infecção, levando potencialmente ao agravamento da isquemia e à expansão da inflamação, podendo assim ser amputada com urgência.
p>Excisão precisa da escárie para úlceras de tornozelo
O tornozelo é uma junção entre o pé e a tíbia e a fíbula, bem como uma região agregada de tendões. A pele do tornozelo é fina, e a camada de cório faz contacto directo com os ossos sem quaisquer tecidos subcutâneos. Portanto, uma infecção por úlcera pode propagar-se facilmente, destruir a cápsula articular e os ossos, e pode mesmo causar osteomielite, todos factores de forte risco de amputação.
No caso 3 (Figura 5A), os autores excisaram primeiro a borda do escândalo e descobriram que os danos inflamatórios eram relativamente superficiais. Após uma exacta excisão do eschar com drenagem, a infecção foi resolvida e a ferida cicatrizada. A úlcera no caso 1 (Figura 3A) também foi superficial mas complicada por isquemia severa e má circulação local. Para tratar este doente, a eschar foi excisada gradualmente, a ferida foi mantida seca, e a úlcera foi deixada coexistir no dedo do pé durante um período prolongado. Se todo o eschar tivesse sido excisado imediatamente, a ferida teria sido expandida. Além disso, a isquemia local teria piorado, levando potencialmente a mais danos.
p> Tratamento conservador para úlceras de calcanhar
A pele do calcanhar é fina, mas o espaço subcutâneo é preenchido com uma camada espessa de tecido adiposo. Se a infecção da úlcera invadir o tecido adiposo, ocorre uma necrose rápida de toda a camada, que destrói o calcâneo e pode mesmo causar osteomielite (factores de risco primários de amputação).
A úlcera no caso 4 (Figura 6A) foi gravemente isquémica com fraca circulação local, o que limitou a infecção. A úlcera foi tratada com tratamento sintomático básico para melhorar a circulação sanguínea local em vez de excisar imediatamente o escândalo. Quando a circulação local melhorou, os autores começaram a excisar o eschar gradualmente.
Tabordagens terapêuticas para úlceras de crostas
Os tratamentos utilizados para úlceras pré-tibiais e tibiais posteriores são diferentes. Como o fornecimento de sangue da região tibial posterior é rico, e o tecido subcutâneo é espesso, as úlceras tibiais posteriores podem sarar facilmente após a excisão com drenagem (Figura 6A). Por outro lado, o tecido subcutâneo da região pré-tibial é fino, indicando que o eschar deve ser excisado com cuidado para evitar danos ósseos.
No caso 5, a escarificação foi excisada gradualmente e a ferida foi mantida seca, permitindo a coexistência da úlcera na crostas por um período prolongado.
Desbridamento
Antes do desbridamento, os objectivos do tratamento devem ser determinados com base no grau de isquemia e infecção local, bem como na localização da úlcera. Quando a amputação não pode ser evitada, é necessário um desbridamento alargado para drenar o tecido necrótico e evitar uma reacção sistémica na preparação para a amputação. Se a amputação não for considerada como uma opção, o debridamento deve limitar-se a proporcionar a drenagem da ferida. No caso da infecção invadir o tecido circundante ou mostrar sinais de propagação, o debridamento deve ser limitado à área da ferida porque o tecido necrótico pode fornecer uma barreira que pode confinar a lesão.