A Causa Rara da Dor Abdominal em Adultos: Meckel’s Diverticulitis

Abstract

Um homem de 42 anos de idade apresentado no serviço de urgência com queixas de dor abdominal periumbilical. Uma tomografia computorizada com contraste revelou espessamento da mucosa no intestino delgado do abdómen direito. Havia um diverticulum intestino delgado bastante grande associado a este segmento. Os resultados foram sugestivos de diverticulite do intestino delgado ou possivelmente enterite focal. A varredura do divertículo de Meckel foi um diagnóstico do divertículo de Meckel. O paciente foi então imediatamente levado para a sala de operações para uma laparotomia de emergência e foi descoberto no intra-operatório que tinha uma diverticulite de Meckel espessada com obstrução do intestino delgado adjacente. A diverticulectomia de Meckel foi realizada em continuidade com o intestino delgado inflamado adjacente. O paciente teve um curso pós-operatório estável sem quaisquer complicações e teve alta no prazo de 10 dias. No seguimento de 3 meses, o paciente estava bem e permaneceu assintomático.

© 2018 O(s) Autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introduction

Meckel’s diverticulum (MD) é a anomalia congénita mais comum do tracto gastrointestinal, que resulta da obliteração incompleta do canal vitelino, levando à formação de um verdadeiro diverticulum do intestino delgado. As diverticulas de Meckel são incomuns e muitas vezes clinicamente silenciosas, particularmente em adultos. Um MD assintomático pode ser descoberto durante a exploração abdominal para a avaliação de patologia não relacionada. Por vezes, as diverticulas de Meckel são encontradas incidentalmente em imagens de diagnóstico. Quando sintomático, o MD pode apresentar dor abdominal ou sintomas de hemorragia gastrointestinal ou obstrução intestinal .

Não há provavelmente predisposição familiar para MD, embora tenham sido relatados alguns casos de ocorrência dentro da mesma família. A prevalência de MD está aumentada em crianças nascidas com uma grande malformação do umbigo, tracto alimentar, sistema nervoso ou sistema cardiovascular, em ordem decrescente . Foram identificados vários factores de risco para o desenvolvimento de MD sintomático: sexo masculino, idade < 50 anos, comprimento do diverticulum > 2 cm, ou aqueles que continham mucosa heterotópica . Quando 2, 3, ou 4 destes critérios foram satisfeitos, a proporção de MD sintomático aumentou para 25, 42, e 70%, respectivamente .

Relatamos um caso de diverticulite de Meckel num homem de 42 anos de idade que apresentava dor abdominal.

Apresentação do caso

Um homem de 42 anos de idade com um historial médico de hipertensão apresentado nas urgências do nosso hospital com queixas de dor abdominal periumbilical que começou enquanto ele comia alimentos que comprou no supermercado. A dor era grave, de 10/10 de intensidade, não irradiante, aguda, sem factores agravantes ou aliviadores. A dor abdominal estava associada a náuseas e múltiplos episódios de vómitos não sanguinolentos e biliares.

p>Ao exame físico, o paciente estava afebril (98,3° F) e hemodinamicamente estável com uma pulsação de 92 batimentos por minuto, frequência respiratória de 17 respirações por minuto, tensão arterial de 148/107 mm Hg, e saturação de oxigénio de 95% no ar ambiente. O abdómen era mole, com sensibilidade periumbilical e sons intestinais audíveis.

Testes laboratoriais revelaram leucocitose com neutrofilia e um lactato de 1,9 mM/L. A tomografia computorizada (TC) com contraste revelou espessamento da mucosa no intestino delgado do abdómen direito. Havia um diverticulum intestino delgado bastante grande associado a este segmento. Os resultados foram sugestivos de diverticulite intestinal pequena ou possivelmente enterite focal (Fig. 1). O doente foi inicialmente tratado de forma conservadora com líquidos intravenosos, nulo por os, e antibióticos intravenosos. Mais tarde, um exame MD com estudo de fluxo mostrou um foco de maior absorção à direita da linha média abaixo do estômago correspondente à área de anormalidade descrita no exame CT. As imagens estáticas subsequentes demonstraram um aumento contínuo da actividade no jejuno para além deste ponto, que foi o diagnóstico de MD (Fig. 2). O paciente foi então imediatamente levado para a sala de operações para uma laparotomia de emergência e foi encontrado intra-operatoriamente com uma diverticulite de Meckel espessada com obstrução do intestino delgado adjacente. A diverticulectomia de Meckel foi realizada em continuidade com o intestino delgado inflamado adjacente. O relatório patológico revelou mais tarde um MD com úlcera difusa, diverticulite supurativa, abcesso, e inflamação serosa aguda com as margens do intestino delgado livre de inflamação.

O paciente teve um curso pós-operatório estável sem quaisquer complicações e teve alta no prazo de 10 dias. No seguimento de 3 meses, o paciente estava bem e permaneceu assintomático.

Discussão

A taxa total de complicações no MD é amplamente aceite a 4% com uma relação homem-mulher de 3: 1 . O maior estudo, de Ymaguchi et al. , incluindo 600 pacientes, 287 dos quais eram sintomáticos, mostrou as taxas de complicações apresentadas na Tabela 1. A diverticulite e perfuração ocorreram a uma taxa combinada de quase 20% e eram frequentemente indistinguíveis desde a apendicite aguda até à visualização na sala de operações . Moore e Johnston relataram que 40% dos pacientes de uma série de 50 pacientes com DM tinham um diagnóstico pré-operatório de apendicite aguda. Inicialmente, um fecalite obstrui o divertículo, levando à inflamação, necrose, e eventual perfuração. No nosso paciente, conseguimos obter um scan nuclear de Meckel para ajudar no diagnóstico pré-operatório, uma vez que o paciente era hemodinamicamente estável.

MD é geralmente clinicamente silenciosa mas pode ser encontrada incidentalmente ou pode apresentar uma variedade de manifestações clínicas. Cerca de 25-50% dos pacientes com doença sintomática são < 10 anos de idade. Acredita-se que as crianças apresentam mais frequentemente do que os adultos com hemorragias e os adultos mais frequentemente do que as crianças com sintomas de obstrução do intestino delgado. No entanto, os dados disponíveis não são conclusivos sobre este ponto, pelo que todas as variedades de apresentações sintomáticas devem ser consideradas em qualquer faixa etária. Em primeiro lugar, deve suspeitar-se de MD em crianças com hemorragia gastrointestinal inferior indolor, crianças com intussuscepção, particularmente intussuscepção recorrente ou atípica, pacientes com características de apendicite aguda, particularmente quando o apêndice já tiver sido removido, e adultos com hemorragia gastrointestinal sem fonte identificável na endoscopia superior ou colonoscopia. Para um diagnóstico definitivo de MD, o exame de Meckel, arteriografia mesentérica, enteroscopia de dois balões, endoscopia em cápsulas, ou exploração abdominal é geralmente necessário dependendo da apresentação clínica inicial .

Ressecção cirúrgica do MD sintomático é o padrão de cuidados. As opções cirúrgicas incluem diverticulectomia simples ou ressecção ileal com o procedimento posterior preferido quando há evidência de inflamação grave, perfuração, ou tumor . Os procedimentos laparoscópicos podem ser realizados sem risco acrescido de complicações por cirurgiões experientes . Quaisquer aderências associadas à parede abdominal devem ser removidas. A incidência de complicações pós-operatórias precoces é de 12%, incluindo principalmente infecção do sítio cirúrgico (3%), íleo prolongado (3%), e fuga anastomótica (2%), com uma taxa de mortalidade de 1,5% . No caso do nosso paciente, a diverticulectomia de Meckel foi realizada em continuidade com o intestino delgado inflamado adjacente com recuperação e alta hospitalar no prazo de 10 dias após a apresentação.

Em pacientes com MD sintomático, o desafio apresenta-se no diagnóstico precoce e no tratamento cirúrgico imediato. Sendo uma condição rara, é necessário um alto índice de suspeita, uma vez que a apresentação clínica é variável, o diagnóstico diferencial não é simples, e as técnicas de imagem podem não ser úteis por vezes. Para superar estas dificuldades, recomenda-se um TAC com contraste oral e intravenoso (se possível). No caso do nosso paciente, fomos capazes de fazer o diagnóstico pré-operatório, realizar a cirurgia prontamente, e fomos capazes de evitar complicações de intervenção cirúrgica retardada.

Declaração de Ética

Este relatório de caso foi isento do nosso Conselho de Revisão Institucional de acordo com a sua política.

Declaração de Divulgação

Nenhum dos autores tem quaisquer conflitos de interesse financeiros. Todos os autores confirmaram que o artigo não está a ser considerado para revisão em nenhuma outra revista.

Contribuições dos autores

Todos os autores fizeram contribuições para o artigo e reviram-no antes da submissão.

Passarge E, Stevenson RE. Diverticulum de Meckel. In: Stevenson RE, Hall JE, editores. Malformações humanas e anomalias relacionadas, segunda edição. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 1111.

Recursos Externos

• Crossref (DOI)

Simms MH, Corkery JJ. Diverticulum de Meckel: a sua associação com a malformação congénita e o significado da morfologia atípica. Br J Surg. 1980 Mar;67(3):216-9.

Recursos Externos

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Mackey WC, Dineen P. Uma experiência de cinquenta anos com o divertículo de Meckel. Surg Gynecol Obstet. 1983 Jan;156(1):56-64.

Recursos Externos

• Pubmed/Medline (NLM)

Park JJ, Wolff BG, Tollefson MK, Walsh EE, Larson DR. Meckel diverticulum: a experiência da Clínica Mayo com 1476 pacientes (1950-2002). Ann Surg. 2005 Mar;241(3):529-33.

Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, Räf L. Meckel’s diverticulum in the adult. Br J Surg. 1986 Fev;73(2):146-9.

Soltero MJ, Bill AH. A história natural do diverticulum de Meckel e a sua relação com a remoção acidental. Um estudo de 202 casos de divertículos de Meckel doentes encontrados no condado de King, Washington, durante um período de quinze anos. Am J Surg. 1976 Ago;132(2):168-73.

Ymaguchi M, Takeuchi S, Awazu S. Meckel’s diverticulum. Investigação de 600 pacientes na literatura japonesa. Am J Surg. 1978 Ago;136(2):247-9.

Moore T, Johnston AO. Complicações do diverticulum de Meckel. Br J Surg. 1976 Jun;63(6):453-4.

He Q, Zhang YL, Xiao B, Jiang B, Bai Y, Zhi FC. Enteroscopia de balão duplo para diagnóstico do divertículo de Meckel: comparação com resultados operatórios e endoscopia de cápsulas. Cirurgia. 2013 Abr;153(4):549-54.

Recursos Externos

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Gestão cirúrgica do diverticulum de Meckel. Um estudo epidemiológico, baseado na população. Ann Surg. 1994 Oct;220(4):564-8.

Groebli Y, Bertin D, Morel P. Meckel’s diverticulum in adults: análise retrospectiva de 119 casos e revisão histórica. Eur J Surg. 2001 Jul;167(7):518-24.

Peoples JB, Lichtenberger EJ, Dunn MM. Diverticulectomia acidental de Meckel em adultos. Cirurgia. 1995 Oct;118(4):649-52.

Rivas H, Cacchione RN, Allen JW. Gestão laparoscópica do diverticulum de Meckel em adultos. Surg Endosc. 2003 Abr;17(4):620-2.

Contactos do Autor

Artigo / Detalhes da Publicação

Licença de Acesso Aberto / Dosagem de Medicamentos / Disclaimer

Este artigo está licenciado sob a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Licença Internacional (CC BY-NC). A utilização e distribuição para fins comerciais requer autorização por escrito. Dosagem de medicamentos: Os autores e a editora têm envidado todos os esforços para assegurar que a selecção e dosagem de fármacos estabelecida neste texto está de acordo com as recomendações e práticas actuais no momento da publicação. No entanto, tendo em conta a investigação em curso, as alterações na regulamentação governamental, e o constante fluxo de informação relacionada com a terapia e as reacções aos fármacos, o leitor é instado a verificar a bula de cada fármaco para quaisquer alterações nas indicações e dosagem e para avisos e precauções adicionais. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um fármaco novo e/ou pouco utilizado. Aviso: As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são exclusivamente dos autores e contribuintes individuais e não dos editores e do(s) editor(es). O aparecimento de anúncios e/ou referências de produtos na publicação não constitui uma garantia, endosso ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou da sua eficácia, qualidade ou segurança. O editor e o(s) editor(es) renunciam à responsabilidade por quaisquer danos a pessoas ou bens resultantes de quaisquer ideias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.