Abstract
Exemplos de dois pacientes osteoporóticos que foram submetidos a artroplastia unilateral do joelho por suspeita de osteonecrose do joelho foram examinados histologicamente. Os resultados pré-operatórios de imagens de ressonância magnética em ambos os pacientes foram consistentes com o diagnóstico de osteonecrose dos côndilos femorais mediais, embora as radiografias simples tenham mostrado alterações degenerativas mínimas. Em ambos os pacientes, as densidades minerais ósseas pré-operatórias do côndilo femoral e da tíbia proximal do lado afectado eram mais baixas do que as do lado não afectado. O exame anatomopatológico do côndilo femoral ressecado e da tíbia proximal mostrou cartilagem articular quase intacta, cicatrização do osso subcondral colapsado, e perda óssea trabecular significativa. Histologicamente, não foi observada qualquer evidência de osteonecrose, incluindo lacunas vazias do osso trabecular. Estas descobertas indicaram que o colapso do osso subcondral causado pela osteoporose, mas não pela osteonecrose, iniciou a alteração osteoartrítica do joelho afectado. Este relatório enfatiza que pode haver casos de osteoartrite local progressiva causada por fractura do osso subcondral devido à osteoporose.
1. Introdução
Existem muitas teorias sobre a causa da osteoartrite. No entanto, porque existem dois relatórios importantes sobre a relação entre osteoporose e osteoartrite, esta continua a ser controversa. O primeiro é que a redução da densidade mineral óssea (DMO) do osso subcondral é observada na fase inicial da osteoartrite, embora a esclerose subcondral e a DMO mais elevada sejam observadas radiologicamente, o que pode de facto prever o desenvolvimento de um defeito da cartilagem. A segunda é que as fêmeas com uma BMD elevada têm uma incidência elevada de osteoartrite, enquanto a progressão da osteoartrite é relativamente lenta em comparação com a observada com uma BMD baixa. Além disso, existem numerosas teorias em relação às seguintes incoerências: o risco de osteoartrite aumenta em proporção ao aumento da DMO, enquanto diminui com a acumulação de DMO . Embora existam muitas patogenesias multifactoriais de osteonecrose espontânea do joelho (SONK), uma teoria defendia que a SONK foi induzida por uma fractura por insuficiência subcondral que pode estar associada à osteoporose , e a taxa de incidência foi assumida como sendo de cerca de 10% na osteoartrite do joelho na fase inicial, especialmente em associação com a SONK . Neste artigo, apresentamos dois casos de osteoartrite do joelho inicialmente diagnosticados como SONK. Com base na nossa experiência de utilização de imagens de ressonância magnética e exame patológico, parece que os nossos casos são inconsistentes com a hipótese de que a baixa BMD é um factor de risco com microfractura que pode levar a uma osteonecrose permanente. De facto, os casos actuais sugerem que a fase radiológica inicial de SONK pode ser curável, mas a irregularidade resultante da osteoartrite induzida na superfície da articulação.
2. Relatório de caso
2.1. Caso 1
Uma mulher de 73 anos queixou-se de dores no joelho esquerdo sem historial de trauma ou qualquer desordem sistémica que possa ter causado dores nas articulações. O exame físico revelou ternura na articulação medial do joelho. Além disso, as radiografias simples não revelaram alterações degenerativas, sugerindo Kellgren-Lawrence grau 1 (Figura 1). O ângulo femorotibial era de 173º em pé. Os resultados laboratoriais encontravam-se dentro dos limites normais. A medição do Areal BMD foi realizada no fémur proximal utilizando a absorção de raios X de dupla energia (DXA) (Hologic QDR Discovery tipo W, Toyo Medic., Tóquio, Japão) e sugeriu um diagnóstico de osteoporose, com um T-score de 59%. A ressonância magnética (RM) mostrou baixa intensidade de sinal na imagem ponderada em T1 (Figura 2(a)), enquanto que a intensidade era alta no centro e baixa na área circundante do côndilo femoral medial na imagem ponderada em T2, sugerindo osteonecrose (Figura 2(b)).
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(b)
(a)
(b)
Para investigar a causa da relação entre osteoporose e osteoartrite, foram realizados mais exames utilizando DXA do côndilo femoral e a parte proximal da tíbia. Foram realizadas medições localizadas de BMD dos côndilos do joelho com o paciente na posição supina na mesa de digitalização. Nos côndilos tibiais, três regiões quadradas de interesse foram marcadas na vista frontal (Figura 3). Uma linha que se estendia até às extremidades lateral e medial da tíbia proximal foi dividida em três comprimentos iguais, e as regiões de interesse (ROI) foram marcadas por baixo. Assim, três BMDs do côndilo tibial foram calculadas para a tíbia. Além disso, as BMDs do côndilo femoral medial e lateral nas regiões quadradas de interesse com o mesmo tamanho foram também calculadas utilizando os mesmos métodos.
(a)
(b)
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As DMO do côndilo femoral e do planalto tibial eram mais baixas no lado afectado do que no lado saudável (Tabela 1), mostrando que a DMO da articulação do joelho afectada era mais baixa do que a da articulação do joelho não afectada.
| Côndilo femoral | ||
| côndilo femoral | ||
| Lado afectado | 0.288 | 0.378 |
| 0.502 | 0.677 | |
| Lado afectado | 0.103 | 1.060 |
| 0.167 | 1.205 | |
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Realizou-se uma artroplastia unilateral do joelho. Foram examinadas alterações patológicas da componente femoral, a área suspeita de osteonecrose. No exame patológico, a camada superficial da cartilagem estava intacta, e havia algumas áreas reparadas após fractura do osso subcondral com migração de tecido fibroso (Figura 4(a)). O osso subcondral adjacente à área colapsada mostrou afinamento do osso trabecular e menor conectividade trabecular (Figura 4(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2. Caso 2
Uma mulher de 70 anos foi diagnosticada com osteoartrose do joelho esquerdo um ano antes. Ela recebeu fisioterapia mas queixou-se de dores agudas súbitas. O exame físico revelou sensibilidade da articulação medial do joelho e nenhuma efusão, e as radiografias simples demonstraram alterações degenerativas, o que implicou Kellgren-Lawrence grau 2 (Figura 5). O ângulo femorotibial era de 178° em pé. Os resultados laboratoriais encontravam-se dentro dos limites normais. O BMD do fémur proximal era de 67%, indicando osteoporose. A RM mostrou alterações de intensidade semelhantes às do Caso 1 (Figuras 6(a) e 6(b)).
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(b)
(a)
br>(b) As DMO do côndilo femoral e do planalto tibial foram medidas com a técnica acima mencionada, e as DMO eram mais baixas no lado afectado do que no lado saudável (Tabela 1).
Este paciente também foi submetido a artroplastia unilateral do joelho. Os achados patológicos do côndilo femoral deste caso foram consistentes com os do Caso 1. Não foram observadas evidências histológicas de osteonecrose, mas foram observados colapso ósseo subcondral e osteoporose cicatrizada.
No último acompanhamento pós-operatório aos 2 anos, ambos os pacientes não tinham queixas de dores no joelho, e os exames radiográficos não mostraram quaisquer achados anormais.
3. Discussão
No presente, muitos percebem uma forte relação entre BMD e osteoartrite do joelho, enquanto outros consideram-nas distintas. Os relatórios de investigação até agora têm sido contraditórios e inconclusivos. Alguns relatórios têm mostrado que o risco de osteoartrite aumenta em proporção ao aumento da BMD da coluna lombar. Inversamente, outros relatórios têm mostrado que o risco de osteoartrite aumenta em proporção à diminuição da DMO do colo do fémur . Os primeiros defenderam que a BMD elevada sobrecarregou a superfície articular do joelho, causando danos na cartilagem articular que induzem o estreitamento do espaço articular como se fosse uma degeneração grave. O último sugeriu que o osso subcondral de pacientes osteoporóticos foi exposto a tensão mecânica directa através da cartilagem articular, causando a alteração do osso esponjoso que envolve o osso subcondral, implicando microfractura e osteonecrose e levando à promoção da deformidade valgizante do joelho, tal como através da descompressão da superfície articular. Além disso, pensa-se também que SONK é uma união defeituosa do osso devido à mudança isquémica . Se estas teorias são correctas permanece pouco claro.
Embora ainda não se tenha chegado a um consenso claro, os casos actuais tinham BMDs baixas e poderiam ter tido microfracturas. Por conseguinte, o foco dos nossos casos foi a baixa BMD e as descobertas radiológicas e patológicas. Estes dois casos foram diagnosticados como osteonecrose do côndilo femoral medial com base nas imagens pré-operatórias e nos achados clínicos. No entanto, os achados histológicos das amostras cirúrgicas revelaram que estas lesões eram colapso ósseo subcondral no côndilo femoral medial causado por osteoporose grave e as lesões foram saradas histologicamente com irregularidade da superfície articular. Isto significa que a fragilidade do osso subcondral no côndilo femoral medial pode ter uma relação próxima com o diagnóstico por imagem de SONK.
Karvonen et al. sugeriram que a BMD do osso subcondral na osteoartrite de grau médio do joelho é inferior à da superfície articular envolvente nos joelhos osteoartríticos, o que implica que a área óssea subcondral na fase inicial da osteoartrite do joelho é frágil com stress mecânico, tal como o de suportar peso. Além disso, Goerres et al. observaram que a osteoartrite do joelho poderia levar à detecção de SONK, o que significa necrose óssea idiopática na RM em fases 1-2 de Kellgren-Lawrence. Kesemenli et al. observaram que SONK é considerado como uma microfractura. Karachalios et al. notaram também que o osso subcondral da articulação osteoporótica pode levar à fragilidade óssea, causando microfracturas repetidas, e a sua acumulação conduz finalmente à osteonecrose.
Considerando estas descobertas e teorias, assumimos que a osteoartrose do joelho com início súbito se deveu ao colapso do osso subcondral com perda de BMD. Embora tenha havido alguns relatos de que a osteonecrose foi a causa da osteoartrite à luz dos achados radiológicos, de facto, podem existir casos de osteoartrite local progressiva que foram causados por fractura do osso subcondral devido à osteoporose.
Por outras palavras, os pacientes osteoporóticos que se queixam de dores no joelho podem desenvolver microfracturas do côndilo femoral medial que contribuem para o SONK. Por conseguinte, é importante que os cirurgiões ortopédicos examinem as fases iniciais da SONK e tratem-na adequadamente o mais cedo possível. Presumivelmente, devem existir casos de SONK no exame radiológico que não apresentem lesões necróticas no exame histológico.
Em resumo, foram descritos dois pacientes osteoporóticos que apresentavam uma baixa BMD do côndilo femoral e planalto tibial e um diagnóstico pré-operatório por imagem da SONK. Foram submetidos a cirurgia, e os espécimes cirúrgicos mostraram cicatrização do colapso ósseo subcondral e osteoporose significativa. Os dados BMD dos joelhos afectados e os exames histológicos após a cirurgia apoiaram fortemente a opinião de que a perda óssea local tinha alguma relação com o diagnóstico por imagem de SONK.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.