Um inquérito recente aos oftalmologistas revelou que quase 50% de todos os pacientes observados por optometristas são diagnosticados com blefarite.1 Sem dúvida, é uma das condições mais comuns encontradas em qualquer prática de cuidados oftalmológicos primários. Contudo, apesar da sua prevalência, existem várias deficiências importantes no diagnóstico e gestão da blefarite.
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br>Barreiras para uma gestão eficaz
Os sintomas associados à blefarite – queimadura, comichão, comichão, dor, visão intermitentemente desfocada – são todos bastante inespecíficos, e podem sobrepor-se aos de uma variedade de doenças oculares de superfície relacionadas. Estes sintomas são geralmente mal atribuídos a outras condições, incluindo olho seco, doença ocular alérgica e conjuntivite bacteriana, para citar algumas.
p>E porque os clínicos de hoje em dia são frequentemente apressados, podem ser tomadas decisões precipitadas sem o benefício de uma avaliação ocular completa.
Em suma, alguns profissionais diagnosticam apenas pela história e pelos sintomas, sem terem tempo para olhar de perto para as estruturas oculares (ver, “Gestão Apropriada Requer Categorização Cuidadosa”). Isto é particularmente verdade no caso de disfunção da glândula meibomiana (MGD); os clínicos admitem frequentemente a sua incapacidade de inspeccionar e expressar regularmente as glândulas meibomianas durante um exame, mesmo quando os sintomas o ditam.
O segundo maior dissuasor para gerir eficazmente a blefarite é o facto de, mesmo quando a condição é devidamente diagnosticada, os clínicos poderem não prescrever uma terapia apropriada e definitiva. Com demasiada frequência, os médicos confiam nas suas “folhas de higiene da tampa” pré-impressas para lidar com este grupo de perturbações, a maioria das quais está terrivelmente desactualizada ou incompleta. Além disso, confiar nos pacientes para iniciar e manter mudanças comportamentais, tais como limpeza diária das tampas e massagem, sem explicação ou reforço, convida simplesmente ao não cumprimento.
Estratégias de gestão
A terapia para a blefarite precisa de consistir em:
– Educação, incluindo a etiologia, curso, e prognóstico da condição.
– Terapia agressiva a curto prazo, que muitas vezes requer o uso de agentes terapêuticos tópicos.
– Terapia de manutenção a longo prazo, para prevenir recidivas.
– Modificação do comportamento, tais como técnicas de higiene da tampa, para assegurar um ambiente ocular continuamente saudável e estável.
Além disso, a terapia da blefarite deve ser “específica a cada caso” para cada paciente, porque as opções de tratamento para um indivíduo com leve blefarite seborreica não são obviamente as mesmas para um paciente com MGD avançada.
As estratégias de gestão para qualquer forma de blefarite precisam de ser multifacetadas; raramente uma técnica ou agente simples servirá para tratar completamente os sinais e sintomas destas perturbações crónicas. Uma variedade de modalidades, incluindo terapia de lubrificação, higiene da tampa, medicamentos tópicos e mesmo medicamentos orais, pode ser utilizada.
Relatório de caso
– História. Um homem hispânico de 50 anos de idade apresentou queixas de olhos vermelhos irritados, que ele tinha experimentado nos últimos meses. Relatava ter pálpebras estaladiças ao acordar todas as manhãs. Alegou ainda que tinha sido aconselhado a usar esfoliantes de pálpebras e lágrimas artificiais no passado, mas isto não conseguiu aliviar os seus sintomas. A sua história ocular passada, bem como a sua história médica, não era notável.
– Dados de diagnóstico. Após exame, a acuidade visual melhor corrigida foi 20/20 U.O. A avaliação biomicroscópica revelou hiperemia conjuntival bilateral com evidência de detritos lacrimais “espumosos” tanto inferior como medialmente em ambos os olhos. O tempo de ruptura da película lacrimal (TFBUT) foi de aproximadamente três segundos em cada olho. Não houve evidência de infiltração da córnea, embora a epiteliopatia puntiforme leve estivesse presente em ambos os olhos. A avaliação da tampa revelou crosta moderada das pestanas na base, bem como tylosis ciliaris (figura 1) e tampões meibomianos com secreções turvas após expressão manual (figura 2).
– Discussão. Com base na apresentação e história, diagnosticamos o doente com blefarite mista e doença de superfície ocular associada em ambos os olhos. A terapia foi iniciada da seguinte forma: AzaSite (azitromicina 1% solução oftálmica; Inspire Pharmaceuticals) b.i.d. durante dois dias, seguido de uma vez por dia durante as duas semanas seguintes. Recomendamos o Soothe XP lubrificante colírio (Baush + Lomb) para irritação adicional, conforme necessário. Educámos ainda mais o paciente sobre a higiene apropriada da pálpebra, incluindo a utilização diária de compressas quentes.
O paciente voltou duas semanas mais tarde e relatou uma grande melhoria tanto dos sinais como dos sintomas. Apresentou uma melhoria acentuada da blefarite, bem como uma diminuição da injecção conjuntival e normalização da margem da tampa (figura 3).
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Histórico, os optometristas tenderam a adoptar uma abordagem “menos invasiva” a “mais invasiva”, confiando inicialmente nas opções de venda livre e reservando os agentes farmacêuticos apenas para os casos mais extremos. Pensamento e experiência recentes, contudo, sugerem que esta pode não ser a forma mais eficaz de gerir a maioria dos pacientes.
p>Gestão Apropriada Requer Categorização Cuidadosa
Tipicamente, reconhecemos duas grandes categorias de blefarite: anterior e pósterior. A blefarite anterior denota as manifestações primarilyaffectantes das pestanas e as suas glândulas pilosebáceas associadas; esta categoria pode ser ainda dividida em categorias bacterianas e seborreicas. A blefarite posterior trata de perturbações das meibomianglândulas, glândulas sebáceas modificadas concebidas para produzir o complexo componente lipidtear. Posteriormente, a blefarite posterior é frequentemente referida como meibomite, ou, mais comumente, disfunção da glândula meibomiana (MGD).
Blefarite associada a bactérias epidermidis e estafilococo epidermidis. Aureus – ao longo das margens das pálpebras e das pestanas. Os produtos bacterianos tóxicos libertados nas películas lacrimais estimulam a produção e libertação de citocinas pró-inflamatórias e de citoquinas para o recrutamento de células inflamatórias, desencadeando a inflamação induzida pelo hospedeiro, bem como a inflamação induzida pelo organismo.2 A blefarite bacteriana pode ser reconhecida pelas suas margens inflamadas, eritematosas da tampa e crostas secas nas pestanas, especialmente nas coleiras.
Blefarite seborreica resulta de uma disfunção das glândulas pilosebáceas, e pode estar relacionada com o furúnculo de Malassezia (anteriormente referido como Pityrosporumovale), um fungo de levedura patogénico que reside nos folículos pilosos ou perto deles.3 Na seborreia, as glândulas produzem sebo excessivo, resultando na acumulação de escamas grandes e gordurosas ao longo da haste capilar e da pele circundante. Os locais comuns incluem as sobrancelhas, a glabela e o couro cabeludo anterior; na blefarite seborreica, estes flocos “semelhantes à caspa” são evidentes ao longo das pestanas e das margens da tampa. O eritema da tampa é geralmente suave, excepto em casos extremos.
MGD é uma condição marcada pela obstrução crónica e inflamação das glândulas meibomianas. Observações clínicas e histopáticas de sujeitos com MGD revelaram uma abundância de oclusão ductal devido à hiperqueratinização do ductalepitélio, bem como uma potencial perda de glândulas em doença avançada.4,5 Do mesmo modo, as secreções lipídicas meibomianas nestes indivíduos são mais saturadas e contêm menos hidrocarbonetos em cadeia ramificados e mais proteínas.6 Esta alteração resulta em secreções lipídicas mais ordenadas, mais viscosas, que retardam o fluxo e impedem a entrega do meibum à margem da tampa. O meibum estagnado significa que o lesslipid está disponível para formar a película lacrimal, resultando em maior evaporação da laceração e osmolaridade lacrimal.7,8
Mas, para além da redução da produção de lágrimas, a MGD é também exacerbada pela presença de flora bacteriálida, como a Propionibacterium acnes e Staph. epidermidis, que parecem prosperar neste ambiente.2 Estas bactérias secretam lipases, que actuam directamente sobre o meibum, iniciam a conversão dos lípidos em ácidos gordos livres e sabões. Estes elementos indesejáveis, por sua vez, causam irritação superficial e perturbam ainda mais a película lacrimal.8
As alterações glandulares e do meibum que são evidentes na MGD ocorrem tipicamente com o aumento da idade, mas podem também estar associadas a várias condições dermatológicas, particularmente a rosácea.9 As manifestações clínicas da MGD incluem uma fraca estabilidade da película lacrimal, que pode ser marcada por um tempo de ruptura rápido e/ou pela presença de lacerações “espumosas” ou “espumosas” (representando a saponificação dos lípidos). A punctatekeratopatia também pode ser notada, especialmente ao longo do um terço inferior da córnea.
Inspecção da margem da tampa revela glandorificos inspirados na linha cinzenta e meibum nebuloso, viscoso ou por vezes semelhante a pasta de dentes sobre a expressão digital das glândulas. Complicações a longo prazo da MGD podem incluir hordeola recorrente, calazia, andultimamente, desprendimento da glândula meibomiana.
Opções de tratamento
p>Vamos rever as várias opções de tratamento e explorar a sua utilidade clínica.
– Suplemento de rasgão. Um dos poucos tratamentos universais para as doenças oculares de superfície é a utilização de terapia de lubrificação, ou como é mais comum referirmo-nos a estes produtos, “lágrimas artificiais”. Quer a condição resulte de deficiência aquosa ou disfunção da tampa, o resultado final é uma película lacrimal comprometida e danos por fricção na superfície ocular. Assim, é fundamental repor essa perda de humidade e restaurar a barreira e o efeito de lubrificação às rasgões. Enquanto alguns rejeitam esta terapia como um alívio meramente transitório e paliativo, a suplementação das lacerações é, de facto, um elemento crucial para aliviar os sintomas e restaurar a integridade da superfície ocular.
Idealmente, uma laceração artificial deve imitar de perto as lacerações naturais do paciente e ter como objectivo restaurar o elemento ou elementos específicos que se encontram esgotados. Os produtos lacrimogéneos devem também ter ingredientes para prolongar o seu tempo de residência na superfície ocular e reparar os elementos danificados da película lacrimal – seja a camada de mucina proximal ou a camada oleosa superficial. Na blefarite, é a camada oleosa que está comprometida e, portanto, os produtos emolientes lipídicos são tipicamente preferidos para estas condições, especialmente a MGD. Algumas boas opções incluem a Soothe XP (Bausch + Lomb), FreshKote (Laboratórios Focus) e o novo Systane Balance (Alcon).
– Higiene da tampa. A higiene da tampa é considerada por muitos profissionais como a base da gestão da blefarite, e de facto, pode ser um elemento crucial na restauração e manutenção da saúde da margem da tampa. Na maioria dos casos, a higiene da tampa consiste em dois elementos: hipertermia da tampa (também conhecida como compressas quentes) e esfoliantes de tampa, que envolvem a limpeza directa das margens da tampa com um detergente suave.
A hipertermia da tampa pode ser útil tanto na blefarite anterior como na posterior. A aplicação directa de calor (aproximadamente 105°F a 110°F) nas margens da tampa ajuda a melhorar a circulação nas tampas e a baixar a viscosidade das secreções meibomianas, permitindo que estas fluam mais livremente.10,11 Além disso, o calor ajuda a controlar o crescimento excessivo de bactérias e a dissolver os detritos da tampa, facilitando a sua remoção.
Os esfoliantes de tampa são benéficos para pacientes com blefarite anterior, porque removem o excesso de sebo e detritos enquanto reduzem ainda mais a colonização bacteriana em excesso das margens da tampa.
No entanto, a limpeza da tampa com champô para bebés ou outro produto à base de detergente pode na realidade ser contraproducente em pacientes com MGD. Estes agentes funcionam de forma semelhante às lipases bacterianas, decompondo o meibum residual e saudável em ácidos gordos livres e sabões, comprometendo ainda mais os elementos lacrimais lipídicos e aumentando os sintomas.11
Higiene da tampa, com ou sem esfoliante de tampa, é normalmente recomendada duas vezes por dia durante os primeiros dois dias, e depois uma vez por dia à noite durante mais 28 dias.11
– Medicamentos tópicos. Historicamente, o uso de antibióticos tópicos na blefarite anterior era reservado apenas para os casos mais crónicos e graves. Medicamentos como a bacitracina e a pomada de eritromicina eram os medicamentos de escolha, e não era raro os pacientes usarem estes medicamentos três ou quatro vezes por dia.12 Embora estes agentes possam ter ajudado a tratar o componente bacteriano na blefarite, infelizmente ofereciam pouco em termos de eficácia anti-inflamatória. Assim, muitos médicos recorreram a combinações corticosteróides-antibióticos para estes casos graves, descobrindo que a utilização de um esteroide concorrente resultou numa melhoria mais rápida e maior dos sinais e sintomas da blefarite.13,14
p>felizmente, os efeitos a longo prazo dos corticosteróides devem ser sempre ponderados em relação ao benefício de qualquer doença crónica. Hoje em dia, a maioria dos especialistas recomendam os corticosteróides para utilização a curto prazo apenas – normalmente duas semanas ou menos – num esforço de “arranque” da terapia para a blefarite anterior moderada a grave ou blefaroconjuntivite.
Uma das adições mais recentes à gestão da blefarite é a azitromicina tópica (AzaSite, Inspire Pharmaceuticals). Apesar de não ser especificamente aprovado pela FDA para o tratamento da doença da margem da tampa, o AzaSite tornou-se rapidamente num dos medicamentos tópicos mais amplamente abraçados na terapia da blefarite, particularmente na optometria. Embora grande parte do apoio a esta terapia venha de histórias anedóticas de sucesso clínico (ver o relatório do caso na página 64), existem agora vários estudos publicados que também mostram uma melhoria distinta tanto nos sinais como nos sintomas da blefarite quando tratada com AzaSite.15-17
Além de fornecer eficácia antimicrobiana contra os patogénios bacterianos mais comuns, a azitromicina demonstrou combater eficazmente a inflamação inibindo a produção de citocinas pró-inflamatórias e metaloproteinases de matriz (MMPs), em parte através da supressão do factor de transcrição nuclear kappa B (NF-KB).18,19 Um estudo in vitro apresentado na ARVO em 2008 concluiu que a azitromicina tópica é tão eficaz como a doxiciclina na supressão de MMPs no tecido corneal humano e bovino.20
Clinicamente, Gary Foulks, M.D., e associados demonstraram que a utilização de AzaSite durante quatro semanas em doentes com MGD recalcitrante resultou não só numa melhoria dos sinais e sintomas, mas também em lípidos meibomianos mais ordenados e numa alteração subsequente da temperatura de transição de fase – por outras palavras, um componente de óleo mais fino e menos viscoso com um ponto de fusão mais baixo.17 Estão em curso estudos adicionais, e o Inspire procura actualmente uma indicação aprovada pela FDA para o AzaSite na gestão da blefarite.
– Medicamentos e suplementos orais. Casos mais crónicos ou graves de blefarite, especialmente de MGD, podem justificar a utilização de suplementos de ácido gordo essencial (EFA). Os EFAs, especialmente a variedade ómega 3, tendem a ser deficientes na dieta ocidental típica; contudo, estes agentes supostamente têm a capacidade de melhorar as secreções meibomianas, estimulando prostaglandinas anti-inflamatórias específicas do lacrimogéneo.21 A dosagem típica consiste de 2g a 4g diariamente, embora existam muitas variedades destes suplementos alimentares e os pacientes devem ser aconselhados a ler todas as instruções e precauções de embalagem. Os suplementos de AAE devem ser utilizados com precaução nos doentes que tomam anticoagulante sistémico ou terapia antiplaquetária (ou seja, “anticoagulantes sanguíneos” tais como aspirina, Coumadin Plavix ou Ticlid ) devido a um potencial efeito relacionado com a dose no tempo de sangramento.22,23 Além disso, aconselhar os doentes que pode ocorrer um aumento da frequência urinária e/ou intestinal com estes suplementos, particularmente em doses elevadas ou quando se inicia a terapia.
Derivados de tetraciclina orais (por exemplo, doxiciclina e minociclina) também se revelaram benéficos em casos de MGD avançada. Acredita-se que estes medicamentos dificultam a produção de lipases bacterianas, que servem para alterar a consistência dos óleos meibomianos.24 Além disso, as tetraciclinas são reconhecidas como potentes agentes anti-inflamatórios, inibindo a expressão de metaloproteinases de matriz e outras citocinas de uma forma semelhante à azitromicina.25,26 Os efeitos terapêuticos podem ser vistos com tão pouco quanto 40 mg de diciclina hiclato diariamente, embora haja tipicamente uma resposta retardada – muitas vezes demorando até seis semanas – para que os pacientes apreciem a melhoria sintomática.27
Dizem que “a familiaridade gera desprezo”, e por isso também é verdade na prática clínica. Muitas vezes, são as condições mais comuns que acabam por receber o mínimo da nossa atenção. A blefarite afecta quase metade dos nossos pacientes, mas continua a ser uma doença ocular subapreciada e não germinada por muitos prestadores de cuidados oftalmológicos. Como tal, representa uma tremenda área de oportunidade e crescimento. A investigação emergente e novas terapias únicas estimularam um interesse renovado nas várias formas de blefarite entre os especialistas em doenças oculares de superfície. Esperemos que esta maior consciencialização acabe por resultar numa melhor detecção, gestão e controlo deste problema galopante.
Dr. Kabat é um editor que contribui para a Revisão da Optometria. Ele é consultor dos Laboratórios Alcon e da Inspire Pharmaceuticals. Não tem qualquer interesse financeiro directo em nenhum dos produtos mencionados neste artigo. O Dr. Shechtman é um editor contribuinte para a Revisão de Optometria. Não tem qualquer interesse financeiro directo em nenhum dos produtos mencionados neste artigo.
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