Actinomicose

OVER AVISO: O que todo o profissional precisa de saber

Tem a certeza de que o vosso paciente tem actinomicose? O que deve esperar encontrar?

• Actinomicose tem manifestações clínicas que dependem de onde a infecção está presente. O maior número de pacientes terá um processo de progressão lenta ou moderadamente lento, envolvendo a face/neck. Uma das marcas é uma lesão drenante que pode ter sido precedida por um inchaço localizado. Isto pode ser doloroso mas geralmente é bem tolerado e subagradável. A febre pode estar presente e pode haver outros sintomas sistémicos, tais como perda de peso.

• Desconhecimentos físicos correlacionados com os aspectos locais da doença. A entidade “mandíbula grumosa” reflecte a área de inchaço associada, normalmente, a um foco odontogénico de infecção. A lesão drenante também pode ser notada por ter concreções chamadas “grânulos de enxofre” que podem ser expressas, ou podem surgir espontaneamente. Pode haver um odor, mas este está muito provavelmente presente nas infecções anaeróbias mistas e não associado à actinomicose pura. As infecções noutros locais do corpo podem também ser caracterizadas por nódulos e lesões drenantes. As lesões com actinomicose têm normalmente outras bactérias presentes, incluindo algumas aerobes mas em grande parte anaerobes.

Como é que o doente desenvolveu actinomicose? Qual foi a fonte primária a partir da qual a infecção se disseminou?

• Actinomyces e bactérias gram-positivas relacionadas são comuns e podem fazer parte da flora normal da mucosa oral. A doença resulta da penetração destas bactérias em tecidos mais profundos. A actinomicose pélvica está fortemente associada a dispositivos intra-uterinos. A actinomicose pode estar presente no intestino distal e nos órgãos genitais.

• p>Há pouca epidemiologia característica para a actinomicose em geral. A doença pélvica é muito mais provável quando um dispositivo intra-uterino (DIU) está no lugar. As doenças orofaciais podem ocorrer na presença de patologia dentária subjacente, trauma ou cirurgia, mas muitos casos ocorrem em pessoas com dentição saudável e sem trauma óbvio.

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Que indivíduos são de maior risco de desenvolver actinomicose?

• Esta infecção pode ter impacto em pessoas de qualquer idade ou origem. Embora haja uma ligeira predilecção pelos homens quando se trata de doença cervicofacial, a doença pélvica é quase inteiramente encontrada nas mulheres. Pode estar presente em todas as partes do mundo. A raridade desta doença significa que a maioria dos praticantes verá muito poucos casos numa vida, e mesmo uma prática ocupada de doenças infecciosas pode ver poucos.

• p>patologia local parece ser permissiva para a actinomicose, embora não seja universal. As cáries dentárias e gengivite podem ser encontradas em doentes com actinomicose cervicofacial, mas estas são condições comuns. A contribuição de aspectos associados de saúde precária, tais como diabetes, cancro, malnutrição, etc. tem sido sugerida, mas uma associação causal não está firmemente estabelecida e mesmo em doentes com muitas comorbidades é raro desenvolver actinomicose.

Cuidado: existem outras doenças que podem imitar a actinomicose:

p>p> Devido ao ritmo subagudo a crónico da actinomicose, é mais provável que seja confundida com malignidade, tumor benigno ou doença granulomatosa (por exemplo micobactérias ou fungos)./ul>

Que estudos laboratoriais deve encomendar e o que deve esperar encontrar?

Resultados consistentes com o diagnóstico

Testes laboratoriais de rotina, tais como contagem de sangue, quimioterapia hepática, etc, raramente ajudam a fazer o diagnóstico porque tendem a ser normais ou anormais como resultado de outra doença médica.

Visualização directa de “grânulos de enxofre” que emanam do local da infecção.

Resultados que confirmam o diagnóstico

Cultura de um actinomycete do local afectado é o padrão de ouro do diagnóstico. Isto é um desafio por várias razões. As actinomyces spp. são microaerófilas e crescem melhor quando cultivadas anaerobiamente. Isto pode ser difícil para muitos laboratórios clínicos. Mesmo o transporte anaeróbio pode ser um desafio a encontrar em muitos ambientes de escritório. Em segundo lugar, o crescimento de Actinomyces spp. pode ser inibido por tratamentos anti-bacterianos anteriores. Este é frequentemente o caso quando os clínicos que avaliam o doente suspeitam de “infecção” e tratam empiricamente. Terceiro, as Actinomyces estão frequentemente presentes em infecções mistas e podem crescer mais lentamente do que os co-patogénicos. Quarto, pode ser um desafio confirmar a presença de Actinomyces ou fornecer identificação a nível de espécie, mesmo em laboratórios que possam cultivar o organismo.

De encontrar organismos característicos por patologia ou por coloração de “grânulos de enxofre” pode não dar um diagnóstico a nível de espécie, mas pode ser rápido e fácil em comparação com a cultura. Na prática, esta é frequentemente a forma como a infecção é diagnosticada. As actinomices podem ser facilmente coradas por gramas. A sua aparência característica como hastes finas e filamentosas gram-positivas pode ser uma excelente pista no cenário clínico correcto.

A coloração de Actinomyces com rapidez de ácido, quer de cultura quer de amostras clínicas, é negativa. Isto ajuda a distingui-las das micobactérias. A coloração modificada rápida com ácido (utilizando um ácido menos potente para lixiviar a coloração da amostra) é também negativa para Actinomyces e isto ajuda a distingui-las de Nocardia spp. que muitas vezes mancha positivamente com a coloração modificada rápida com ácido.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de actinomicose?

• p>Para a actinomicose cervicofacial, os estudos de imagem começam geralmente com radiografias simples da área afectada. Muitas vezes, o envolvimento ósseo directo é mínimo ou nulo, pelo que são geralmente necessários estudos de imagem transversais, tais como tomografias computorizadas (TAC) para rastrear a extensão da doença. A imagiologia não é essencial para fazer o diagnóstico, mas após alterações nas imagens pode corroborar a avaliação clínica.
• p>c>Tcografia computorizada limitada ($) será provavelmente feita antes de se fazer o diagnóstico. Os exames repetidos não são necessários para monitorizar o tratamento, mas podem ser úteis se surgirem bandeiras de melhoria clínica ou novos sintomas.

Que serviço ou serviços de consulta seriam úteis para fazer o diagnóstico e ajudar no tratamento?

Se decidir que o paciente tem actinomicose, que terapias deve iniciar imediatamente?

A estratégia central do tratamento é antibióticos adequados. Mesmo que a cirurgia tenha sido realizada, os antibióticos são utilizados para limpar os restos de infecção e prevenir a necessidade de um desbridamento mais extenso. Se a cirurgia estiver a ser contemplada, um ensaio de antibióticos pode reduzir a extensão da futura cirurgia ou tratar completamente a infecção e excluir a necessidade de cirurgia. Os cursos de tratamento não têm sido estudados de forma controlada devido à raridade da infecção, mas o princípio geral envolve longos cursos de tratamento. A maior parte do regime de tratamento pode ser dada oralmente.

1. Penicilina: O regime habitual começa com doses elevadas de penicilina parenteral (18-24 milhões de unidades/d em doses divididas) seguida de amoxicilina oral. a duração da terapia parenteral é desconhecida, os pacientes com supuração significativa receberão normalmente 2-6 semanas de terapia IV com um curso total de 6-12 meses de medicação oral. Em doenças muito leves, todo o curso de tratamento pode ser oral. A resistência à penicilina não foi descrita.

2. As alternativas (por exemplo, para doentes alérgicos) incluem eritromicina, tetraciclina e clindamicina. Existem provas menos convincentes (relatórios de casos) para os beta-lactâmicos de largo espectro, tais como ceftriaxona, piperacilina-tazobactam e carbapenems.

3. As drogas a evitar incluem as penicilinas anti-estafilocócicas, cefalosporinas orais de primeira geração e metronidazol. Uma vez que os aminoglicosídeos requerem metabolismo bacteriano aeróbico para funcionar e são tóxicos quando administrados durante longos períodos, esta classe deve ser completamente evitada.

4. Há poucas provas clínicas disponíveis para alguns agentes que têm boa actividade in vitro e que podem ser usados como alternativas. Esta lista inclui linezolida, azitromicina, vancomicina e fluoroquinolonas com forte actividade gram-positiva/anaeróbica como a moxifloxacina.

Se não tiver a certeza de qual o agente patogénico que está a causar a infecção, que anti-infeccioso devo encomendar?

Fazer um diagnóstico de actinomicose é muito útil uma vez que a duração da terapia para esta doença é mais longa do que a maioria das outras infecções bacterianas. A terapia empírica é muitas vezes dada porque os atrasos no diagnóstico são comuns. Se a penicilina não puder ser utilizada, os outros medicamentos de primeira linha como as tetraciclinas e a clindamicina são geralmente eficazes e podem ser utilizados noutros cenários clínicos dos quais a actinomicose poderia fazer parte do diagnóstico diferencial. Mas poderia ser muito difícil tratar a actinomicose sem pelo menos considerar a possibilidade devido ao longo curso de tratamento que é recomendado. Os tratamentos para a actinomicose serão inadequados para doenças micobacterianas, fúngicas ou nocturnas. Podem ser úteis para as infecções anaeróbias mistas. Escusado será dizer que não têm qualquer papel nas causas não infecciosas das síndromes por vezes confundidas com actinomicose.

Que complicações podem surgir como consequência da actinomicose?

O que deve dizer à família sobre o prognóstico do doente?

p>P>Embora o desafio microbiológico da actinomicose esteja em grande parte relacionado com a dificuldade de manter a adesão a um longo curso de terapia, o problema tende a ser as mudanças estruturais que persistem mesmo após a cura. A regressão do inchaço pode ser incompleta e a co-gestão cirúrgica pode ser útil. A cirurgia pode ser adiada até que os efeitos completos dos antibióticos possam ser avaliados.

Como se contrai actinomicose e com que frequência é esta doença?

Porque os actinomicetos estão presentes no ambiente e nos humanos como saprófitos, pode não haver uma fonte clara de infecção do ambiente. Os actinomicetos são difíceis de cultivar no laboratório clínico e podem estar presentes mais do que é documentado por testes laboratoriais. Da mesma forma, podem estar presentes como parte de uma infecção da flora mista onde o tratamento dos outros organismos é também crucial.

Sem pistas particulares de epidemiologia.

Doença é rara em todos os cenários clínicos.

Doença bacteriana. Pode ocorrer em infecções mistas com outras bactérias. A importância de identificar organismos associados é desconhecida, uma vez que os cursos de tratamento tendem a ser monitorizados por resultados clínicos mais do que por correlação com cultura e testes de susceptibilidade.

Não se sabe se são transmitidos zoologicamente.

Que agentes patogénicos são responsáveis por esta doença?

Existem várias espécies associadas a manifestações clínicas de actinomicose. A cultura inicial é feita de forma a permitir que os anaeróbios e microaerófilos de crescimento lento prosperem. O tempo de crescimento é muitas vezes superior a uma semana e por vezes superior a duas semanas. Muitos laboratórios clínicos não mantêm rotineiramente espécimes durante tanto tempo. A confirmação laboratorial das espécies é geralmente feita por laboratórios de referência porque é um processo desafiante para a maioria dos laboratórios clínicos. Os resultados podem não estar disponíveis durante semanas. A espécie mais comum é A. israelii. Outras espécies de interesse são A. naeslundii e A. meyeri. Como a actinomicose é polimicrobiana, pode ser útil identificar organismos concomitantes, incluindo Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Estas bactérias de acompanhamento podem ser menos susceptíveis apenas aos beta-lactâmicos.

Outras varetas gram-positivas foram associadas à actinomicose clínica, mas são ainda mais raras do que as Actinomyces e o seu potencial patogénico é ambíguo: estas incluem membros dos géneros Arachnia, Propionibacterium, e Eubacterium.

Como é que estes agentes patogénicos causam actinomicose?

A patogénese da doença não é clara. Uma vez que as actinomices fazem parte da flora normal e quase nunca causam doenças, seria útil saber se certas estirpes possuem elementos patogénicos ou se certos hospedeiros são susceptíveis à infecção. O trauma local parece desempenhar um papel em alguns casos. O exemplo mais claro é a rara mas bem documentada associação da actinomicose pélvica com o DIU.

Que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar e gerir a actinomicose?

Actinomicose que se apresenta como uma doença fora da área oral/cervicofacial ou do colo do útero na presença de um DIU pode ser um desafio para diagnosticar clinicamente. A doença dos pulmões pode ocorrer por aspiração do conteúdo oral. Normalmente não é aparente, a menos que a doença se estenda a nós que são amostrados cirurgicamente ou por aspiração com agulha, ou se a infecção se estende directamente fora do pulmão e envolve a parede torácica. Neste cenário pode facilmente ser confundido com malignidade, uma vez que poucas outras infecções pulmonares podem atravessar a pleura e invadir músculo e tecido mole.

Uma progressão lenta dos sintomas sugere actinomicose. A resposta a cursos de antibióticos é variável, mas uma recaída após cursos curtos de anti-infecciosos também pode desencadear pensamentos sobre este diagnóstico. Pode estar presente um inchaço desproporcional à dor. Lesões com drenagem espontânea (mesmo sem “grânulos de enxofre” visíveis) são uma boa pista.

Sentir uma massa firme que não esteja inflamada ou tenra poderia sugerir actinomicose. Expressar concreções de areia ou vê-las numa ligadura ou gaze pode ser clinicamente útil, bem como fornecer uma amostra para coloração.

Que outros resultados laboratoriais adicionais podem ser encomendados?

Testes serológicos para os agentes da actinomicose são apelativos, mas a sua utilidade é limitada. Os resultados falsos positivos e falsos negativos são comuns. Os testes de reacção em cadeia da polimerase (PCR) para a actinomicose não estão disponíveis comercialmente, mas podem ser úteis no futuro. Uma vez que a actinomicose faz parte da flora oral normal, a recolha de espécimes é importante para evitar a contaminação com saliva. Encontrar ácidos nucleicos Actinomyces numa lesão drenante pode tornar-se um teste diagnóstico muito útil.

Como se pode prevenir a actinomicose?

Não há prevenção conhecida para a actinomicose, excepto para a higiene oral normal. Não há nenhuma medida preventiva para mulheres com DIUs. Não há vacina e não há probabilidade de ser pesquisada ou desenvolvida.

O QUE É A EVIDÊNCIA para recomendações específicas de gestão e tratamento?

Embora haja consenso geral de que a actinomicose requer um longo período de tratamento, a base de evidência para um tratamento óptimo é insatisfatória. Isto resulta da raridade da condição, da variedade de manifestações clínicas, da falta de testes de susceptibilidade validados in vitro e da presença ou ausência de agentes co-infectantes. A sugestão de que o tratamento intravenoso inicial é necessário foi contestada em várias séries de casos, incluindo um da Coreia com 28 pacientes tratados por actinomicose torácica. A duração dos antibióticos orais variou entre 76-412 dias, mas a maioria dos doentes recebeu menos de 3 dias de tratamento intravenoso e não foram observadas recidivas no período de seguimento. Uma revisão do tratamento da actinomicose cervicofacial apoiou a penicilina como o medicamento de eleição, com uma duração de tratamento de 2-12 meses. Alguns peritos preferem o clavulanato de amoxicilina para melhor cobertura de anaeróbios que não Actinomyces.

Wong, VK, Turmezel, TD, Weston, VC… “Actinomicose”. BMJ. 2011 Oct 11. pp. 343.d6099(Excelente revisão actualizada da actinomicose com atenção à microbiologia, epidemiologia, características clínicas e tratamento.)

Sung, HY, Lee, IS, Kim, Si. “Clinical features of abdominal actinomycosis: a 15 years experience of a single institute”. J Korean Med Sci. vol. 26. 2011 Jul. pp. 932-7. (Esta revisão de 15 anos de actinomicose abdominal num hospital coreano indica que os resultados do tratamento são bons e as recidivas são raras quando é prescrito um longo curso de terapia.)

Akhaddar, A, Elouennass, M, Baallal, H, Boucetta, M.. “Infecções intracranianas focais devidas a espécies de Actinomyces em doentes imunocompetentes: desafios diagnósticos e terapêuticos”. Neurocirurgia mundial. vol. 74. 2011 Ago-Set. pp. 346-350. (Esta série de casos documenta um bom resultado para cinco casos de actinomicose intracraniana em França.)

Sullivan, DC, Chapman, SW… “Bactérias que se disfarçam de fungos: actinomicose/nocardia”. Proc Acad Thorac Soc. vol. 7. 2010 Maio. pp. 216-21. (Este artigo de revisão compara a actinomicose com a nocardiose. A distinção é importante uma vez que estes dois organismos diferentes podem parecer microscopicamente iguais e, portanto, podem levar a confusão diagnóstica.)

Bartlett, AH, Rivera, AL, Krishnamurthy, R, Baker, CJ… “Actinomicose torácica nas crianças: relato de caso e revisão da literatura”. Pediatr Infect Dis J. vol. 27. 2008 Fev. pp. 165-9. (Este relato de caso e revisão cobrem as manifestações da actinomicose nas crianças.)

Sudhakar, SS, Ross, JJ… “Tratamento a curto prazo da actinomicose: dois casos e uma revisão”. Clin Infect Dis. vol. 38. 2004 Fev. 1. pp. 444-7.

Resumo do tratamento

Valour, F, Senechal, A, Dupieux, C. “Actinomicose: etiologia, características clínicas, diagnóstico, tratamento e gestão”. Infect Drug Resist… vol. 7. 2014. pp. 183-197. (Este documento lista as abordagens de gestão consensual das principais manifestações clínicas da actinomicose.)

Choi, J, Koh, Koh, W-J, Kim, TS. “Duração óptima dos antibióticos IV e orais no tratamento da actinomicose torácica”. Tórax. vol. 128. 2005. pp. 2211-17.

Oostman, O. Curr Infect Dis Rep. vol. 7. 2005. pp. 170

CÓDIGOS RDRG e duração esperada da estadia

A duração da estadia hospitalar pode variar desde nenhum dia hospitalar até tempo suficiente para o início dos antibióticos e possível cirurgia.