Blastocystis é um dos protistis intestinais mais comuns dos seres humanos. Blastocystis foi descrita pela primeira vez há 100 anos, mas surpreendentemente pouco se sabe ainda sobre a patogenicidade, diversidade genética, gama de hospedeiros e tratamento. Primeiro classificada como levedura, Blastocystis foi posteriormente classificada como protista e foi agora colocada dentro dos Stramenopiles . Blastocystis tem uma distribuição mundial com números mais elevados a serem encontrados nos países em desenvolvimento, provavelmente devido a um saneamento deficiente . Blastocystis foi encontrado numa vasta gama de animais, incluindo mamíferos, aves e anfíbios. Foram descritos até 17 subtipos, sendo o subtipo (ST) 1-9 encontrado em seres humanos . ST3 é o ST predominante encontrado na maioria dos estudos epidemiológicos humanos . Devido à falta de conhecimento sobre este parasita, ainda há controvérsia sobre se devem ser tratadas as infecções, uma vez que podem ser apenas colonização oportunista. Tem havido resultados contraditórios sobre a eficácia dos tratamentos e esta é uma área onde é necessária muito mais investigação. A blastocystis é transmitida pela via oral fecal por transmissão homem-homem ou animal-homem. Houve vários estudos que demonstraram uma possível transmissão por água contaminada e foi afirmado que o fornecimento deficiente de amenidades básicas desempenha um papel importante na transmissão. Um estudo recente mostrou que 100% das pessoas de aldeias sócio-económicas baixas do Senegal foram infectadas com Blastocystis sp. sugerindo que a transmissão foi aumentada devido a um saneamento básico deficiente, contacto próximo com animais domésticos e gado, e abastecimento de água directamente do poço e do rio . Existem vários métodos para a detecção de Blastocystis. A microscopia de uma mancha permanente é o padrão de ouro para o diagnóstico de Blastocystis na maioria dos laboratórios clínicos. A microscopia demonstrou ter a menor sensibilidade para a detecção de Blastocystis (48%), sendo a PCR a técnica mais sensível utilizada (94%) . A figura 1 descreve uma visão actual do ciclo de vida de Blastocystis.
Ciclo de vida de Blastocystis sp.
Patogenicidade
Ainda há muito debate sobre a patogenicidade da Blastocystis nos humanos. Embora muitos autores lhe tenham dado crédito como patogénico, há ainda muitos que duvidam do papel da Blastocystis na doença humana. Os sintomas mais comuns associados à infecção por Blastocystis incluem diarreia, dor abdominal e vómitos. Há muitos relatos de pacientes individuais que mostram não ter havido outra causa de doença identificada nos pacientes, sendo Blastocystis a única infecção detectada.
Existiram vários relatos de casos que sugerem que Blastocystis está relacionada com urticária . As formas amoeboid de Blastocystis ST3 foram encontradas num caso de urticária aguda e os autores sugeriram que os sintomas cutâneos podem ser causados por perturbações da homeostase imunitária, uma vez que o hospedeiro produz uma resposta inflamatória contra as formas amoeboid . Outro caso mostrou a presença de Blastocystis ST2 num caso grave de sintomas gastrointestinais e urticária crónica na ausência de qualquer outro agente infeccioso. Os sintomas persistiram após a antibioticoterapia inicial, mas foram finalmente erradicados após tratamento combinado com metronidazol e paromomicina . Um estudo retrospectivo recente relatou que 8/80 (11%) doentes infectados com Blastocystis tinham manifestações cutâneas, bem como sintomas gastrointestinais . Infelizmente este estudo baseou-se apenas na microscopia, pelo que não é possível recolher informações sobre ST relacionadas com lesões cutâneas; no entanto, todos estes estudos mostram o potencial da Blastocystis para causar sintomas cutâneos. Os relatos de casos estão resumidos na Tabela 1.
Foi recentemente sugerido que os sintomas gastrointestinais relacionados com Blastocystis podem estar relacionados com ST, mas os resultados permanecem inconclusivos . Foi sugerido que a ST1 pode estar relacionada com a patogenicidade com uma relação subtipo-sintoma mais elevada a ser notada .
Têm havido relatos contraditórios sobre a patogenicidade da ST2 com alguns estudos que mostram elevadas taxas de infecção-sintoma enquanto outros não viram qualquer ligação . Um estudo na Colômbia mostrou que 100% dos pacientes com diarreia tinham ST2 onde pessoas assintomáticas tinham todas ST1 . Houve dois estudos anteriores que sugeriram que a ST4 era uma estirpe patogénica devido à elevada incidência desta ST em doentes com diarreia grave . Foi também sugerido que a ST8 poderia ser uma estirpe patogénica. O ST8 é um subtipo raro encontrado em humanos e em dois estudos tem estado relacionado com sintomas graves . Embora a ST3 seja a ST mais comum encontrada em humanos, existe uma baixa associação entre a ST e os sintomas mostrados pelos doentes . Um estudo com animais em ratos mostrou que a ST1 estava estatisticamente relacionada com a patogenicidade e que pode haver estirpes patogénicas e não patogénicas dentro das ST3 e ST4 . Estes estudos sublinham a necessidade de mais investigação sobre a relação entre a ST e os sintomas.
O genoma inteiro para a ST7 foi descrito . Este genoma lançou luz sobre alguns processos importantes de identificação de genes que codificam as proteínas responsáveis pela inibição da protease hospedeira. Proteínas como estas podem modular a actividade da protease hospedeira, perturbando assim a homeostase intestinal . Serão recolhidas mais informações à medida que forem descritos mais genomas que possam ajudar a determinar o papel dos genes na potencial patogenicidade de Blastocystis.
O estudo da imunidade do hospedeiro a Blastocystis está subrepresentado na literatura e oferece muitas oportunidades para estudos futuros. Por exemplo, o estudo de factores fisiológicos ou genéticos do hospedeiro que podem afectar o resultado da infecção por Blastocystis como um possível organismo patogénico.
Respostaune e estudos animais
Linhas de evidência servis lançam luz sobre os possíveis mecanismos da patogénese. Blastocystis expressam cisteína proteases que demonstraram ser sensíveis aos inibidores iodoacetamida e E-64 em ensaios de azoceaseína . As proteases cisteína desempenham papéis funcionais importantes na invasão das células hospedeiras, evasão imunitária, patogénese, virulência e regulação do ciclo celular. Foi demonstrado que as proteases dos isolados de Blastocystis podem degradar a imunoglobulina A secretora humana e que Blastocystis WR1 ST4 induz apoptose independente do contacto, rearranjo de F-actin e perturbação da função de barreira nas células IEC-6 . Demonstrou-se existir uma grande variação na morfologia e actividade protease entre os dois diferentes STs, 4 e 7, de Blastocystis com os isolados aviários (ST7) com quase o dobro da actividade protease de cisteína em comparação com os isolados de roedores (ST4). Estes dois STs também demonstraram que clivavam a IgA secretora com actividades de cisteína e protease aspártica, respectivamente. Estes resultados sugerem a possibilidade de Blastocystis proteases como factores de virulência e que contribuem para a sobrevivência do parasita in vivo através da degradação dos anticorpos da mucosa neutralizante. Outro estudo foi capaz de identificar duas proteases cisteína (uma catepsina B e uma legumaina) segregadas pelo ST7 que poderiam ser úteis no desenvolvimento de marcadores virulentos e de diagnóstico, bem como alvos para quimioterapia . Um estudo sugeriu que 32 kDa proteases de ST3 poderiam ser factores de virulência responsáveis pela degradação proteica, enquanto outro estudo sugeriu que o antigénio 29 kDa Blastocystis poderia ser utilizado como marcador de patogenicidade e diferenciar as infecções sintomáticas das assintomáticas . Também foram descritos níveis mais elevados de IgA em indivíduos sintomáticos com Blastocystis em comparação com portadores assintomáticos saudáveis. Um estudo recente sobre o efeito da Blastocystis na expressão de interferão gama e citocinas pró-inflamatórias na mucosa cecal de ratos mostrou uma quantidade significativamente upregulada de transcrição genética de tipo 1 e citocinas pró-inflamatórias IFN-γ, IL-12 e TNF-α. Isto sugere que a infecção por Blastocystis em ratos estimula respostas locais específicas do hospedeiro, incluindo células T, monócitos/macrófagos e/ou células assassinas naturais quando expostos a antigénios . Vários estudos com ratos evidenciaram o efeito da Blastocystis em ratos infectados com perda de peso e diarreia que ocorre quando os ratos são inoculados com doses elevadas de Blastocystis. Outro estudo mostrou que a Blastocystis pode invadir as camadas da lâmina própria, submucosa e muscular, enquanto outro estudo encontrou níveis elevados de hialuronidase na urina de ratos infectados com Blastocystis, o que sugere uma invasão do epitélio cólico com Blastocystis, mas é necessária mais investigação em humanos para confirmar isto . Um estudo salientou a utilização de ratos de laboratório como um bom modelo animal para a infecção por Blastocystis. Mostraram como os ratos infectados com ST1 mostraram alterações histopatológicas em todas as diferentes doses dadas e sugeriram que a infecção por ST1 tem potencial patogénico com variação individual . Estes estudos mostram como os animais podem ser usados como um bom modelo de patogenicidade, mas é importante ter em consideração que os ratos não estão naturalmente infectados com Blastocystis, ao contrário dos ratos que são normalmente encontrados a abrigar Blastocystis.
Infecção por blastocystis em doentes imunodeficientes
Infecções do tracto gastrointestinal desempenham um papel fundamental na morbilidade e mortalidade de doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) e do vírus da imunodeficiência humana (VIH). Tem sido descrita uma taxa muito mais elevada de infecções do tracto gastrointestinal desde os primeiros casos de VIH e SIDA, incluindo a diarreia associada à parasitose. A diarreia é uma das manifestações clínicas da infecção pelo VIH e tende geralmente a ser crónica. A diarreia induzida por parasitas é proeminente nos doentes com SIDA e há taxas de infecção variáveis devido à localização geográfica, com uma incidência elevada nos países em desenvolvimento (por exemplo, até 95% das pessoas infectadas em África e apenas até 50% nos países desenvolvidos). As respostas imunológicas suprimidas a nível da mucosa que dificultam os mecanismos de defesa não específicos do intestino no tracto gastrointestinal desempenham um papel importante na patogénese da SIDA.
Existiram vários estudos sobre a prevalência de parasitas intestinais em pessoas infectadas com VIH e SIDA com resultados variáveis e, em particular, a incidência de Blastocystis nestas populações estudadas. Um estudo realizado no Brasil revelou que 40% dos doentes de uma população seropositiva estavam infectados com pelo menos um enteropatógeno e alguns com dois ou mais presentes. Neste estudo, porém, apenas um paciente foi infectado com Blastocystis, o que sugere que este protozoário pode não ser um parasita oportunista em pessoas infectadas pelo VIH. Outro estudo no norte da Índia encontrou apenas dois pacientes (7,7%) da população do estudo a serem infectados com Blastocystis com 19 das 26 pessoas estudadas com infecções parasitárias . Embora esta não seja uma incidência elevada do parasita na população, foi demonstrado que nestes dois pacientes havia 10 ou mais organismos vistos por campo de visão e a presença de nenhum outro agente patogénico sugeria que Blastocystis era a causa de diarreia nestes pacientes. Isto em comparação com estudos feitos em África que mostraram que a infecção por Blastocystis estava a uma taxa mais elevada em doentes seropositivos em comparação com um grupo de controlo. Um estudo realizado no Senegal encontrou Blastocystis apenas em doentes infectados com o VIH com todos os doentes que sofrem de diarreia, excepto um, e sem outros agentes patogénicos encontrados nas amostras. Este estudo sugeriu que a Blastocystis deveria ser considerada um parasita oportunista. Outro estudo africano realizado num hospital-escola etíope revelou uma incidência de 14,1% de infecção por Blastocystis em doentes infectados com VIH/SIDA. Não houve diferenças estatisticamente significativas na prevalência de parasitas entre os casos e controlos, excepto a de Blastocystis, que foi significativamente mais elevada em doentes com VIH/SIDA. Concluíram que a Blastocystis era um possível agente patogénico em doentes imunocomprometidos. Um estudo mais recente de parasitas intestinais em doentes com VIH/SIDA na Etiópia mostrou que Blastocystis era o terceiro parasita mais comum identificado em 10,6% da população do estudo de 248 doentes . Não se registaram infecções por Blastocystis no grupo VIH negativo. A diarreia foi um achado clínico em 80,9% dos doentes com parasitas positivos. Outro estudo na Etiópia mostrou que a presença de infecções parasitárias intestinais era significativamente mais elevada entre as pessoas seropositivas não submetidas ao tratamento anti-retroviral (TARV) em comparação com as submetidas ao TARV . A Blastocystis foi o segundo parasita mais comum identificado no grupo não ART a 12,8% positivo e houve uma associação significativa entre a infecção por Blastocystis e os sintomas de diarreia. Um estudo realizado no Irão mostrou que a ocorrência de parasitas em doentes seropositivos não era tão elevada como nos países africanos com uma taxa de infecção de apenas 18,4%. Dos parasitas observados neste estudo, Blastocystis foi o segundo mais prevalente, com 4,4%, sendo a maioria destes casos observada em doentes com diarreia positiva. Na Indonésia, foi investigado um total de 318 doentes seropositivos para parasitas e Blastocystis foi identificado como o parasita mais comum em 73,6% dos doentes . Verificou-se que Blastocystis estava presente em todos os grupos CD4+ com contagens altas ou baixas. Um estudo realizado na China identificou Blastocystis como o parasita entérico mais comum tanto nos grupos HIV positivos como nos negativos, mas observou-se que havia de facto uma percentagem mais elevada no grupo HIV negativo . Este estudo também observou que a co-infecção com Blastocystis e VIH criou níveis CD4 mais baixos e níveis IL-2 mais altos em comparação com as outras co-infecções com parasitas. Um estudo recente sobre as STs encontradas em doentes VIH/SIDA identificou 19,8% de doentes positivos para Blastocystis, sendo a ST3 o subtipo mais comum com 55% de isolados, seguida da ST4 com 25%, ST1 com 15% e ST2 com 5% . A maioria dos isolados pertencentes ao ST3 é consistente com os resultados da maioria dos estudos epidemiológicos moleculares realizados em todo o mundo.
A maioria destes estudos mostra que Blastocystis não é maior na população de VIH/SIDA do que o que era anteriormente encontrado em populações normais com incidência de Blastocystis variando entre 6-70% nos condados em desenvolvimento. Existem também alguns problemas em relação à exactidão destes resultados, com a maioria dos estudos a dependerem de técnicas como a microscopia e a cultura menos sensíveis. Embora estes estudos dêem resultados variáveis no que diz respeito à infecção por Blastocystis em doentes com VIH/SIDA, este parasita deve ainda ser considerado como uma causa de diarreia nestes casos e mostra a importância da infecção parasitária em doentes imunossuprimidos.
Um estudo sobre doentes com cancro e infecção por Blastocystis mostrou que a Blastocystis foi adquirida após o início do tratamento quimioterápico. Este estudo levanta a possibilidade de infecções oportunistas de Blastocystis em pessoas imunocomprometidas. Outro estudo mostrou que 7,7% dos doentes com cancro foram infectados com Blastocystis com uma taxa de detecção ligeiramente mais elevada encontrada no grupo de pré-tratamento (9,7%) em oposição ao grupo de pós-tratamento (6,7%) . Outro estudo em França comparou a ocorrência de Blastocystis em doentes imunocomprometidos com malignidades hematológicas (HM) e num grupo de controlo não imunocomprometido. O estudo mostrou que não havia um nível elevado de diferença entre os dois grupos com valores de prevalência de 16% para o grupo HM e de 13% para o grupo de controlo, mas havia uma diferença nas STs encontradas dentro dos grupos. ST4 foi o ST mais comum encontrado tanto no grupo HM como no grupo de controlo (66,7% e 58,3% respectivamente) seguido de ST3 (20%), ST6 (6,7%) e ST7 (6,7%) no grupo HM. No grupo de controlo, o segundo maior foi ST7 (16,7%) seguido de igual número de ST1, ST2 e ST3 (8,3%). Estes estudos mostram como Blastocystis pode facilmente ser uma infecção oportunista.
Síndrome do intestino irritável e o papel de Blastocystis
Existiram várias hipóteses e estudos crescentes nos últimos anos relacionados com a incidência de infecções por Blastocystis com a prevalência da síndrome do intestino irritável (SII) em doentes. Devido à Blastocystis causar sintomas semelhantes aos atribuídos à SII, tais como diarreia, dores e cólicas abdominais e náuseas, facilmente se vê por que razão poderia ser feita uma associação com este parasita e pacientes com SII. Também é possível que a alteração do ambiente no intestino causada pela SII possa permitir as condições favorecidas pela Blastocystis para o crescimento. Foi proposto que um possível mecanismo para a SII – como sintomas pode ser a inflamação de baixo grau através da exposição antigénica persistente numa infecção crónica por Blastocystis. Também tem sido sugerido que os polimorfismos nos genes que codificam as citocinas inflamatórias podem ter um papel na fisiopatologia da SII. Um estudo recente sugeriu que existe um papel na etiologia da SII a partir da associação entre os polimorfismos dos genes IL-8 e IL-10 na SII – portadores de Blastocystis . Um estudo mostrou uma possível ligação entre Blastocystis e SII (com 95 pacientes com SII e 55 casos de controlo) em que havia uma taxa de infecção de 46% em pacientes com SII e apenas 7% no grupo de controlo foi demonstrado . Houve vários outros estudos que mostraram o elevado número de indivíduos com SII positivos de Blastocystis no grupo da SII em comparação com o grupo de controlo com taxas de 71%, 76% e 49% com menos de 20% nos grupos de controlo .
Um estudo recente realizado no México sobre pacientes com SII mostrou uma associação entre Blastocystis e patogenicidade com 31% dos pacientes com SII que se verificou abrigar Blastocystis. Este estudo mostrou um elevado número de infecções ST1 e ST3 dentro desta população, que são também comuns na maioria das populações que não sofrem de SII. Este estudo não mostra, portanto, uma associação entre o subtipo e a infecção por SII. Um estudo diferente sobre as ST associadas à SII mostrou uma incidência muito maior de ST1 no grupo da SII em comparação com o grupo de controlo, mas com um número igual de ST3 de ambos os grupos . Outro estudo do Egipto destaca a prevalência de ST1, ST3 e ST4 em doentes com SII com SII apenas detectada no grupo da SII e não no grupo de controlo e mostrou também que a ST1 era estatisticamente mais relevante para a patogenicidade do que as outras SII . Na Colômbia, 100% dos doentes com SII com Blastocystis foram identificados como portadores de ST3 . As diferenças destes estudos sublinham que é necessário fazer mais investigação sobre a SII e Blastocystis ST associadas à doença, mas sugerem que pode haver um papel da Blastocystis na SII.
Tratamento
p>p>Devido à controvérsia em torno da potencial patogenicidade da Blastocystis e da natureza autolimitada dos sintomas, o tratamento desta doença é equívoco. O metronidazol é o antibiótico mais frequentemente prescrito para infecções. Vários tratamentos com metronidazol têm sido prescritos entre 250-750 mg três vezes por dia durante 10 dias ou utilizados em combinação com outros medicamentos, incluindo paromomicina ou trimetroprim- sulfametoxazol (TMP-SMX) . Houve relatos de resistência ao metronidazol e a forma do cisto demonstrou ter uma resistência até 5 mg/ml . Nitazoxanide, um agente antiparasitário de 5-nitrotiazol de largo espectro, foi também relatado como sendo eficaz no tratamento . Outros estudos demonstraram a eficácia da emetina, furazolidona, TMP-SMX, iodocloridroxi-hidroxiquina e pentamidina . Um estudo também mostrou os potenciais benefícios do tratamento Saccharomyces boulardii em crianças infectadas com Blastocystis na Turquia . Um estudo de caso na Austrália de 18 pacientes mostrou que a eliminação de Blastocystis e sintomas não ocorreu após o tratamento com metronidazol, iodoquinol ou terapia de tripla combinação composta por nitazoxanida, furazolidona e secnidazol, mostrando a falta de eficácia de vários antimicrobianos comummente utilizados para o tratamento de Blastocystis. O quadro 2 resume a eficácia dos antibióticos de estudos anteriores. Este quadro mostra a grande variação e resultados contraditórios dos diferentes estudos com a mesma dose de antibiótico, tendo diferentes eficácias em diferentes estudos.
Foi também proposto que as diferentes ST de Blastocystis têm uma susceptibilidade variável aos medicamentos antimicrobianos . Houve quatro estudos in vitro que analisaram os padrões de susceptibilidade das Blastocystis. Embora estes estudos tivessem um pequeno número de estudos isolados, era evidente que as diferentes ST apresentam diferentes padrões de susceptibilidade e que o metronidazol não é o tratamento mais eficaz para a infecção por Blastocystis .
Devemo-nos à incerteza se este parasita é ou não um agente patogénico, o que torna difícil para os médicos decidir se devem ou não tratar a infecção. Existem vários recursos online, incluindo The Blastocystis Research Foundation (http://www.bhomcenter.org) que é útil tanto para médicos como para pacientes com informação sobre sintomas e tratamentos e também apresenta algumas das implicações da infecção em relação à transmissão no seio das famílias e dos agregados familiares.
Tratamento deve ser considerado se houver sintomas crónicos de diarreia e dor abdominal na ausência de outros agentes patogénicos identificados a partir da amostra de fezes. O metronidazol não deve necessariamente ser considerado tratamento de primeira linha devido ao grande número de casos de fracasso do tratamento e outros antimicrobianos, tais como o trimetroprim- sulfametoxazol. Pode haver uma correlação entre ST e sensibilidade aos fármacos que ainda não foi abordada nos estudos.