Alergénios com ecrã solar
PABA e os seus ésteres estavam entre os primeiros absorvedores de UV a serem introduzidos nos Estados Unidos, e a sensibilização foi documentada já em 1947. PABA é um membro do grupo “para” de antigénios; estes antigénios são sensibilizadores frequentes e consistem em produtos químicos com um grupo amino livre na posição para de um anel de benzeno. PABA é um potente absorvedor de UVB mas não absorve UVA. O PABA requer um veículo com álcool para utilização em produtos comerciais de protecção solar. Pode manchar o vestuário, e tem sido associado a uma série de reacções adversas, incluindo dermatites de contacto alérgicas e fotoalérgicas. Os derivados de ésteres de PABA incluem octyl dimethyl PABA, amyl dimethyl PABA (padimate A), e glicerol PABA. Estes derivados tornaram-se mais populares para utilização em produtos de protecção solar devido a uma maior compatibilidade com outros veículos cosméticos e a uma menor propensão para a coloração. Relatórios de fotoalergia ao PABA e aos seus homólogos ésteres, contudo, levaram à sua quase retirada da fabricação de protectores solares. Hoje em dia, os produtos PABA só raramente são utilizados em formulações de protectores solares. A promoção de protectores solares sem PABA é agora comum.
Além de demonstrarem reacções alérgicas, os pacientes podem reportar uma picada transitória ou sensação de ardor após a aplicação de produtos contendo PABA. Este fenómeno é considerado mais comum do que a verdadeira alergia e pode levar os doentes a acreditar falsamente que são alérgicos a esta substância química. Como resultado, vários produtos de protecção solar foram comercializados como “hipoalergénicos” porque são isentos de PABA, mas podem obviamente ainda conter outros absorvedores químicos UV aos quais os doentes podem tornar-se alérgicos.
O mecanismo que leva à formação de haptens alergénicos comuns permanece pouco claro. Os haptens considerados responsáveis no caso do PABA e os seus compostos de reacção cruzada são aminas quininas, produtos de oxidação de produtos químicos para-amino. O grau de reactividade cruzada alergénica entre diferentes compostos para-amino é variável e pode ser explicado pela capacidade de diferentes pacientes transformarem estes produtos nos seus metabolitos de quinolaminas.
Patientes alérgicos ao PABA podem também reagir a outros alergénios para-amino, tais como para-fenilenodiamina, anestésicos de éster de ácido para-aminosalicílico, sulfonamidas, e corantes azóicos.Uter e colegas realizaram uma revisão retrospectiva da sensibilidade cruzada a compostos para-amino em testes clínicos de adesivos. Examinaram os resultados de 638 pacientes que foram testados com uma “série para-amino” que incluía PABA, para-aminofenol, para-toluenodiamina, sulfanilamida, Disperse Orange 3, para-aminoazobenzeno, 4,4′-diaminodifenilmetano, e para-fenilenodiamina. Encontraram um padrão heterogéneo de reactividade a diferentes compostos para-amino entre os seus pacientes e sugeriram que a despistagem do teste de adesivo deveria utilizar vários compostos para-amino para determinar o espectro de sensibilização de contacto a estes produtos por parte de um indivíduo. O sensibilizador para-amino mais comum no seu estudo foi o para-aminoazobenzeno, que induziu reacções positivas em 16,2% dos pacientes testados.
As concentrações recomendadas para o teste de adesivos PABA variaram entre 1 e 10%. Podem ocorrer resultados falso-negativos se o petrolatum for utilizado como veículo. A tabela 1 lista os compostos para-amino mais comuns encontrados nos protectores solares e indica as suas concentrações sugeridas para os testes de adesivos.
Benzophenones foram usados pela primeira vez em protectores solares nos anos 50. A benzofenona-3 (2-hidroxi-4-metoxibenzofenona) é a benzofenona mais frequentemente utilizada nos Estados Unidos e é actualmente uma das causas mais comuns de alergia por fotocontacto. É comercializada noutros locais sob os nomes oxibenzona, Eusolex 4360 (Merck), metanona, Uvinul M40 (BASF Japan Ltd., Tóquio, Japão), e difenilcetona. As benzofenonas são principalmente absorvedores de UVB, embora a benzofenona-3 e a sulisobenzona absorvam UVB através de UVA II (321-340 nm) e sejam consideradas protectores solares químicos de largo espectro. Para além da sua utilização como protectores solares químicos, as benzofenonas podem também funcionar como conservantes. São conhecidos por protegerem contra a descoloração induzida pela luz solar de produtos cosméticos e são frequentemente incorporados para fins semelhantes em têxteis, plásticos, tintas, e produtos de borracha.
A primeira descrição de uma reacção de contacto com benzofenonas em protectores solares foi publicada em 1972 por Ramsay e colegas, que descreveram um homem afro-americano de 54 anos com uma erupção papular em áreas fotodistribuídas das orelhas, rosto, pescoço, e braços. O paciente exibiu não só uma resposta positiva imediata de soro e erupção cutânea aos testes de risco com duas benzofenonas (1% sulisobenzona e 2-hidroxi-4-metoxibenzofenona) mas também uma reacção de hipersensibilidade retardada a 5% de sulisobenzona na água.
Além de causar reacções de hipersensibilidade de contacto e fotocontacto retardado, foi relatado que a benzofenona-3 induziu urticária de fotocontacto, urticária de contacto, e anafilaxia. Bourrain e colegas relataram um homem de 31 anos com dermatite facial recorrente exacerbada pela luz solar. O paciente demonstrou resultados normais nos testes MED. Foram realizados testes de correcção e fotoprojecção com benzofenona-3 e benzfenona-10, bem como com o protector solar do próprio paciente, que continha benzofenona-3. As reacções urinárias ocorreram dentro de minutos após a irradiação para os locais de teste acima mencionados e desapareceram dentro de 30 minutos. Os locais não irradiados não foram afectados. Além disso, não foram encontradas reacções retardadas nas leituras efectuadas às 48 e 96 horas. Yesudian e King relataram um caso semelhante de uma mulher de 40 anos de idade que desenvolveu uma erupção pruriginosa no rosto, tronco e membros depois de aplicar protector solar à sua filha. No teste de adesivo, ela desenvolveu uma wheal urticaria e uma reacção de erupção de luz a benzofenona-3 (não foi realizado o teste fotográfico nesta paciente). Emonet e colegas relataram uma mulher de 22 anos com uma diátese atópica que desenvolveu urticária generalizada, dispneia, e desmaios após a aplicação de um protector solar contendo oxibenzona à pele normal. Os testes de adesividade com o protector solar demonstraram uma reacção local de soro e flare nos 5 minutos após a aplicação e uma reacção semelhante à oxibenzona após 15 minutos. Os resultados dos testes de picada cutânea com o protector solar pessoal do paciente e com a oxibenzona também foram positivos.
A gravidade de uma reacção urticaria à benzofenona pode depender da área da superfície corporal à qual é aplicada. Uma aplicação pequena e localizada pode induzir apenas uma urticária de contacto local, enquanto a aplicação de quantidades maiores pode levar a uma reacção anafiláctica. Foi demonstrado que a benzofenona-3 atravessa a barreira epidérmica, e sabe-se que os seus metabolitos são excretados na urina após aplicação tópica generalizada.
Para testes com adesivos, recomenda-se uma concentração de 10% de oxibenzona no petrolato e geralmente serve como marcador de alergia às benzofenonas. A detecção de alergia a este produto pode ser complicada pela combinação deste protector solar químico com outros agentes de protecção solar. Os doentes devem ser alertados para os outros nomes de benzofenona-3 quando praticam a prevenção. O Quadro 2 lista as benzofenonas mais comuns encontradas nos protectores solares e indica as suas concentrações recomendadas para o teste de adesivos.
As cinamatos são um grupo de substâncias relacionadas utilizadas em aromatizantes, fragrâncias, e (menos frequentemente) protectores solares. Nos protectores solares, são frequentemente utilizados em combinação com as benzophenones. Os cinamatos são principalmente absorvedores UVB. Dada a sua fraca solubilidade em água, são frequentemente utilizados em protectores solares comercializados como “à prova de água”. A canela mais comummente utilizada nos protectores solares é o etilhexil-p-metoxicinamato, também conhecido como Parsol MCX (Roche Vitamins Inc., Parsippany, NJ). 2-Etoxietil-p-metoxicinamato, ou cinoxicinamato, é menos comumente utilizado.
Allergy a cinamatos é considerada pouco frequente. Journe e colegas avaliaram 370 doentes franceses com suspeita de contacto ou fotocontacto alérgico a protectores solares através de testes de adesivos e testes de fotocontacto. Os seus marcadores de cinamatos incluíam e-etilhexil-p-metoxicinamato e isoamil p-metoxicinamato. A fotoalergia apenas ao e-etilhexil-p-metoxicinamato foi demonstrada por dois doentes. Não foram detectados casos de alergia ou fotoalergia entre os doentes testados com p-metoxicinamato de isoamilo. Enquanto que a alergia a estes ingredientes de protecção solar de canela é invulgar, mais significativa é a sua reactividade cruzada com aromatizantes e fragrâncias que incluem bálsamo do Peru, folhas de coca, ácido cinâmico, aldeído cinâmico, e óleos de canela.
Uma extensa pesquisa bibliográfica não revelou quaisquer relatos de urticária de contacto de canela utilizada em produtos de protecção solar. Urticária a partir de canela utilizada noutros produtos cosméticos foi no entanto relatada, e é certamente possível uma reacção cruzada com canela em agentes de protecção solar. De acordo com Nater e colegas, o aldeído cinâmico tem um efeito “histamino-liberante” resultando em urticária não imunológica.
Para testes de adesivos, o aldeído cinâmico é utilizado como preparação a 1% em petrolato e serve como marcador de alergia à cinamatos na série padrão NACDG. O quadro 3 lista os cinamatos mais comuns utilizados nas preparações de protecção solar e indica as suas concentrações sugeridas para o teste de adesivos.
salicilato de benzilo foi o primeiro protector solar cosmético utilizado nos Estados Unidos. Actualmente, o salicilato de octilo é o principal componente salicilato dos protectores solares. Os salicilatos são absorvedores UVB fracos; como tal, são utilizados em altas concentrações. Os salicilatos têm sido utilizados como padrão para determinar os factores de protecção solar devido ao seu perfil de segurança. Além disso, são capazes de solubilizar protectores solares insolúveis como as benzofenonas, mas são eles próprios insolúveis na água. São facilmente incorporados noutros agentes e são assim frequentemente utilizados em produtos cosméticos que são comercializados como protectores solares concomitantes.
Dermatite de contacto alérgica dos salicilatos tem sido relatada apenas raramente. O primeiro relatório data de 1968 e cita o salicilato de benzilo como um alergénio potencial em sabonetes e detergentes. Em 1978, Rietschel e Lewis relataram dois casos de dermatite de contacto com acentuação folicular de salicilato de benzilo encontrados em protectores solares. Os autores postularam que a conjugação acidental estava a ocorrer com uma substância desconhecida encontrada apenas na região infundibular do folículo piloso. Uma pesquisa bibliográfica não revelou quaisquer relatos de urticária de contacto de salicilatos utilizados em protectores solares.
Para testes de adesivos, o salicilato de octilo é utilizado a uma concentração de 5% em petrolato. Outros salicilatos normalmente utilizados em testes de adesivos são o salicilato de 2-etilhexilo, salicilato de mentol, salicilato de benzilo, e homosalato. As suas concentrações nos testes de adesivos estão listadas no Quadro 4 .
Os dibenzoilmetanos foram introduzidos como protectores solares na Europa em 1980. Em 1997, o 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano (mais comummente conhecido como Parsol 1789 ou avobenzona) foi aprovado para utilização nos Estados Unidos. Os dibenzoilmetanos possuem um amplo espectro de absorção com absorção máxima na gama UVA, e a sua utilização aumentou como resultado das sensibilidades relatadas às benzofenonas e aos produtos PABA.
Têm sido relatadas alergias de contacto e fotocontacto a dibenzoilmetanos. A maioria dos relatórios descreve a fotoalergia ao isopropil dibenzoilmetano (Eusolex 8020, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ). No estudo de Schauder e Ippen, 15,4% (62 de 402) dos pacientes que foram avaliados por suspeita de dermatite fotossensível tinham alergia por contacto ou alergia fotocontactal ao isopropil dibenzoilmetano. Este produto foi retirado do mercado em 1993, devido aos seus efeitos fotossensibilizantes. Actualmente, o 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano é o dibenzoilmetano mais comum encontrado nos protectores solares nos Estados Unidos. Existem relatos de alergias ao 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano, mas várias destas alergias podem ter resultado de reactividade cruzada causada pela exposição prévia ao derivado isopropílico (Eusolex 8020).
Avobenzona é frequentemente combinada com agentes bloqueadores UVB em protectores solares comerciais para protecção de largo espectro, e os médicos devem estar cientes disto quando testam os doentes com os protectores solares pessoais dos doentes. A concentração recomendada para o teste de adesivos de 4-tert-butil-4′-metoxi-dibenzoilmetano é de 10% em petrolato.
Antranilatos são derivados do ácido orto-aminobenzóico. Absorvem radiação UVA de comprimentos de onda entre 322 e 350 nm. São frequentemente combinados com absorvedores UVB para dar protecção de largo espectro. Ao contrário dos seus equivalentes para-amino, os antranilatos não são sensibilizadores comuns. Uma pesquisa bibliográfica exaustiva não encontrou relatos de alergia ou fotoalergia a estes químicos. Os antranilatos fazem actualmente parte da série de protectores solares recomendados pelo NACDG para testes de fotoalérgicos. O metilantranilato é testado a 5% em petrolatum.
3-(4-Metilbenzilideno) cânfora (Eusolex 6300, Merck) é um agente protector solar utilizado na Europa. Absorve melhor no espectro UVB. Tem havido vários relatos de casos de alergia e fotoalergia a este químico. Buckley e colegas relataram uma mulher de 56 anos com uma erupção pruriginosa fotoinduzida após a aplicação de um protector solar pessoal contendo 3-(4-metilbenzilideno) cânfora e isopropil dibenzoilmetano (uma combinação conhecida como Eusolex 8021). Em testes fotográficos, demonstrou fortes reacções tanto a produtos químicos como ao seu próprio protector solar. A maioria dos 37 pacientes que demonstraram alergia ou fotoalergia ao metilbenzilideno cânfora num estudo de Schauder e Ippen demonstraram fotossensibilização concomitante ao isopropil dibenzoilmetano.
De Groot recomendou o ensaio de adesivo com metilbenzilideno de cânfora em petrolato a uma concentração de 2% embora esteja comercialmente disponível a uma concentração de 10%.
Octyl triazone (2,4,6-trianalino- 1,3,5 triazina) é um absorvedor UVB não relacionado com nenhum dos protectores solares químicos acima mencionados. É altamente polar e completamente insolúvel na água. Uma pesquisa bibliográfica encontrou um relato de caso de fotoalergia a este composto. Sommer e colegas descreveram uma mulher de 66 anos com uma erupção bolhosa eritematosa em áreas expostas ao sol após o uso de protector solar. Ela reagiu tanto a octyl triazone como a Parsol 1789 apenas em locais de teste de adesivos irradiados com UVA. Ambos os produtos foram encontrados no seu protector solar pessoal. As concentrações de patch-test não foram relatadas.
2-Phenylbenzimidazole-5 ácido sulfónico (também conhecido como Eusolex 232 e Novantisol, Merck & Co., Inc.) absorve no espectro UVA. A alergia a este agente químico é rara. Em testes fotográficos de rotina de 355 doentes com suspeita de fotossensibilidade na Suécia, Berna e Ros encontraram dois doentes com alergia a este agente químico por fotocontacto. Schauder e Ippen relataram uma reacção alérgica e sete reacções fotoalérgicas a este agente ao longo de um período de 15 anos. Dois casos adicionais foram descritos em 1998. Fontes comerciais fornecem ácido 2-fenilbenzimidazol-5-sulfónico a uma concentração de 10%, embora também seja recomendada uma concentração de 2%.
Octocrileno (2-etilhexil-2-ciano-3,3-difenilacrilato) é um fotoprotector químico UVB que tem sido utilizado em protectores solares há menos de uma década. É por vezes agrupado com as cinamatos devido a semelhanças estruturais. Dois pacientes com fotoalergia a este agente único foram relatados por Carotte-Lefebvre e colegas em 2003. Estes são os únicos relatórios de casos conhecidos de alergia a este agente relativamente novo. Octocrylene é testado num veículo a gasolina com uma concentração de 10%, embora também tenha sido utilizada uma concentração de 1%.
Outros agentes químicos de protecção solar incorporados em produtos comerciais incluem o etocrileno (2-ciano-3,3-difenilacrilato de etilo), drometrizole trisiloxano, bisetil-hexiloxifenol metoxifenol triazina, drometrizole (2-(2-hidroxi-5-metilfenil)benzotriazol), dioctil butamido triazona, e ácido tereftalilideno dicamphor sulfónico (Mexoryl SX, L’Oreal, Aulnay Sous Bois, França). Uma pesquisa bibliográfica não revelou casos de alergia ou fotoalergia a estes produtos, nem foram referenciadas quaisquer concentrações de teste de adesivos.
alguns dos primeiros bloqueadores físicos de UV utilizados nos Estados Unidos eram formulações opacas que espalhavam ou reflectiam a radiação UV. A fraca aceitabilidade cosmética limitou inicialmente a utilização destes produtos. Recentemente, no entanto, foram disponibilizadas formas microscópicas. O dióxido de titânio e o óxido de zinco são os bloqueadores UV físicos mais comuns utilizados actualmente. Estes agentes não foram relatados como causadores de dermatite de contacto ou fotoalergia. De interesse, várias fontes na literatura sugerem que estes agentes podem bloquear o aparecimento de fotoalergias a protectores solares ou outros agentes, devido aos seus fortes efeitos bloqueadores dos raios UV.