P>Perturbações músculo-esqueléticas, a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos,1 são responsáveis por mais de metade de todas as pessoas que declaram faltar um dia de trabalho devido a uma condição médica.2 As perturbações do ombro, em particular, desempenham um papel significativo no fardo das perturbações músculo-esqueléticas e no custo dos cuidados. Em 2008, 18,9 milhões de adultos (8,2% da população adulta dos EUA) relataram dores crónicas no ombro.1 Entre as perturbações do ombro, a patologia do manguito rotador é a causa mais comum de incapacidade relacionada com o ombro encontrada pelos cirurgiões ortopédicos.3 A cirurgia do manguito rotador (RCS) é um dos procedimentos cirúrgicos ortopédicos mais realizados, e o volume da cirurgia está a aumentar. Um estudo revelou um aumento de 141% nas reparações do manguito rotador entre os anos 1996 (~41 por 100.000 habitantes) e 2006 (~98 por 100.000 habitantes).4
os custos dos cuidados de saúde nos EUA também estão a aumentar. Em 2011, foram gastos 2,7 triliões de dólares em cuidados de saúde, representando 17,9% do produto interno bruto (PIB) nacional. Segundo as projecções, os custos aumentarão para 4,6 triliões de dólares até 2020.5 Em particular, à medida que os pacientes continuam a viver mais tempo e a permanecer mais activos nos seus últimos anos, os custos de tratamento e gestão das perturbações músculo-esqueléticas tornam-se mais importantes do ponto de vista das políticas públicas. Em 2006, o custo do tratamento apenas das lesões músculo-esqueléticas foi de 576 mil milhões de dólares, representando 4,5% do PIB desse ano.2
Paramount nesta era de aumento de custos é a ideia de maximizar o valor dos dólares dos cuidados de saúde. Os economistas de cuidados de saúde Porter e Teisberg6 definiram valor como os resultados de saúde do paciente alcançados por dólar de custo gasto num ciclo de cuidados (diagnóstico, tratamento, gestão contínua) para uma determinada doença ou perturbação. Para uma gestão adequada do valor, devem ser determinados resultados e custos para todo um ciclo de cuidados de saúde. De um ponto de vista prático, isto requer primeiro determinar o custo real de um ciclo de cuidados – dólares gastos em pessoal, equipamento, materiais, e outros recursos necessários para prestar um determinado serviço – mais do que o montante cobrado ou reembolsado pela prestação do serviço em questão.7
Kaplan e Anderson8,9 descreveram o algoritmo TDABC (time-driven activity-based costing) para calcular o custo da prestação de um serviço com base em 2 parâmetros: custo unitário de um determinado recurso, e tempo necessário para o fornecer. Estes parâmetros aplicam-se aos custos de material e custos de mão-de-obra. No contexto médico, o algoritmo TDABC pode ser aplicado através da definição de uma cadeia de valores de prestação de cuidados de saúde para cada aspecto dos cuidados de saúde do paciente e depois multiplicar o custo incremental por unidade de tempo pelo tempo necessário para prestar esse recurso (Figura 1). Tabulando o custo unitário global para cada recurso, obtém-se então o custo global do ciclo de prestação de cuidados. Os dados dos resultados clínicos podem então ser determinados e utilizados para calcular o valor global do ciclo de prestação de cuidados ao doente.
No estudo aqui relatado, utilizámos o algoritmo TDABC para calcular os custos financeiros directos do tratamento cirúrgico de roturas do manguito rotador confirmadas por ressonância magnética (MRI) num centro médico académico.
Métodos
Por parte do Gabinete de Protecção de Sujeitos de Investigação da nossa instituição, é necessária a aprovação do conselho de revisão institucional (IRB) apenas para projectos que utilizem “sujeitos humanos”, tal como definido pela política federal. No presente estudo, não foi possível identificar qualquer informação privada, e todos os dados foram obtidos a partir de registos de facturação hospitalar sem intervenção ou interacção com pacientes individuais. Assim, a aprovação IRB foi considerada desnecessária para a nossa análise económica de custos.
Registos de facturação de um único cirurgião desportivo com formação académica foram revistos para identificar pacientes que foram submetidos a uma reparação primária de um rasgão do manguito rotador confirmado por RM entre 1 de Abril de 2009, e 31 de Julho de 2012. Foram excluídos do estudo os pacientes que tinham sido submetidos a cirurgia prévia ao ombro de qualquer tipo. Foram revistos os relatórios operativos, e anotados os procedimentos cirúrgicos exactos realizados. O cirurgião cirúrgico seleccionou as técnicas específicas de reparação, incluindo reparação de uma ou duas filas, com ênfase no restabelecimento da cobertura das pegadas e na prevenção de sobretensões.
Todas as cirurgias foram realizadas num centro cirúrgico ambulatorial pertencente e operado pela universidade de origem do cirurgião. As cirurgias foram realizadas pelo médico assistente assistido por um residente ortopédico sénior. O ciclo de cuidados RCS foi dividido em 3 fases (Figura 2):
1. Pré-operatório. Interacção do paciente com a recepcionista no centro cirúrgico, tempo com a enfermeira pré-operatória e enfermeira circulante na área pré-operatória, tempo de check-in do residente, e tempo de colocação do bloco nervoso pré-operatório e materiais consumíveis utilizados durante a colocação do bloco.
2. Operativo. Tempo na sala de operações com equipa cirúrgica para RCS, materiais consumíveis usados durante a cirurgia (por exemplo, âncoras, barbeadores, cortinas), medicamentos anestésicos, almofada de rapto do ombro colocada após a conclusão da cirurgia, e custo do processamento do instrumento.
3. Pós-operatório. Tempo na área de recuperação pós-operatória com pessoal de enfermagem da sala de recuperação.
Tempo em cada porção do ciclo de cuidados foi directamente observado e tabelado por voluntários hospitalares no centro cirúrgico. Os dados de facturação institucional foram utilizados para identificar os recursos materiais consumidos, e o custo real pago pelo hospital por estes recursos foi obtido a partir de registos internos. Foram obtidos dados sobre o salário médio por hora e as taxas de benefícios padrão para o pessoal do centro cirúrgico. O salário dos médicos assistentes foi extrapolado a partir dos dados publicados sobre salários médios de mercado para médicos académicos e horas médias trabalhadas,10,11 e os custos dos médicos residentes foram tabelados a partir dos dados publicados sobre salários institucionais e horas médias de trabalho dos médicos residentes na nossa instituição. Estes dados de custos e tempos foram então utilizados para tabular o custo total do ciclo de cuidados RCS utilizando o algoritmo TDABC.