Anatomia, Funções e Doenças do Esofago

Cano de alimentação

Imagem: “Diagrama mostrando uma colangografia endoscópica retrógrada pancreatografia” pela Cancer Research UK. Licença: CC BY-SA 4.0

Localização do esófago

O esófago localiza-se atrás da traqueia e do coração e em frente da coluna vertebral. Liga a faringe ao estômago. O esôfago começa na 6ª ou 7ª vértebra cervical no bordo inferior da cartilagem cricóide. O esófago também começa com o esófago superior no fundo da hipofaringe (esófago no esófago) adjacente ao seio piriforme esquerdo, e depois corre dorsal para a traqueia na zona do peito e ventral para a coluna vertebral, continuando de forma caudal através do diafragma. Termina, em última análise, no cardiaco do estômago, paralelo à 11ª vértebra torácica.

p>O esófago tem duas curvas suaves no plano coronal. A primeira curva começa ligeiramente abaixo do início do esófago, move-se para a esquerda pela raiz do pescoço, e regressa à linha média ao nível da 5ª vértebra torácica. O acesso ao esófago pode ser obtido a partir do lado direito do tórax. A segunda curva é para a esquerda e forma-se à medida que o esófago se dobra para atravessar a aorta torácica descendente, antes de perfurar o diafragma. O esófago também tem curvaturas anteroposteriores que correspondem às curvaturas das partes cervicais e torácicas da coluna vertebral.

Picture: O esófago (amarelo) passa atrás da traqueia e o coração pelo ZooFari. Licença: (CC BY-SA 3.0)

Seções do esófago

O esófago é dividido em três secções: a parte cervical, torácica e abdominal.

A parte cervical é a parte do esófago dentro do pescoço. Começa no cricóide, corre ventral para a coluna, e torna-se a parte torácica depois de entrar na cavidade torácica.

A parte torácica é a parte do esófago no peito e é a secção mais longa. Corre dorsal até à traqueia no mediastino, e depois de passar pelo hiato esofágico do diafragma, torna-se a parte abdominal.

A parte abdominal é a parte do esófago que conduz ao estômago. Entra na cárdia do estômago após cerca de 1-3 cm.

As Três Constricções do Esôfago

Estruturas anatómicas ajacentes levam a três áreas apertadas no esôfago. Estas constrições são as seguintes:

Constrição cervical – é causada pela cartilagem cricóide e é apertada pelo esfíncter esofágico superior até o esfíncter relaxar em resposta a um bolus.

Constrição torácica/aortal – é causada pela proximidade do esófago do arco aórtico (arcus aorta) e do brônquio principal esquerdo.

Constrição diafragmática/abdominal – é causada pelo hiato esofágico do diafragma.

Estrutura da parede do esófago

O esófago tem geralmente a estrutura típica da parede do tracto gastrointestinal.

Histologicamente, o esófago tem as seguintes 4 camadas concêntricas (ver imagem abaixo):

• Camada mucosa
• Camada sub-mucosa
• Camada muscular
• Camada adventícia

O esófago carece de uma camada de cobertura contínua.

p>Picture: Camadas do Canal Alimentar de Goran tek-en. Licença: (CC BY-SA 3.0)

Camada mucosa (mucosa)

Mucosa

A mucosa forma a camada mais interna e é formada por epitélio escamoso estratificado não queratinizado que é consistente com o da faringe. O epitélio da mucosa muda de epitélio de células escamosas para epitélio de células colunares na junção gastroesofágica chamada “linha Z” ou junção escamocolunar. É também sujeito a uma forte tensão mecânica.

Below the mucosa lies a smooth lamina propria that hosts capillaries, lymphatics, and the muscularis mucosae.

Submucosal layer

A segunda camada é formada por submucosa, e liga vagamente a membrana mucosa e a camada muscular. Esta camada contém também os vasos sanguíneos maiores, o plexo nervoso submucoso (Meissner), e as glândulas esofágicas.

Nota lateral sobre apresentações clínicas

Este plexo venoso é importante para as anastomoses portacavais (por exemplo, na cirrose hepática). Se o sistema portal estiver sob pressão aumentada, encontra já anastomoses presentes com a circulação sistémica para desviar o sangue para diminuir essa pressão. Uma destas ligações é entre as veias gástricas e as veias esofágicas, e podem formar-se varizes esofágicas. As varizes esofágicas são aumentadas, veias submucosas no terço inferior do esôfago. Esta condição ocorre mais frequentemente em pessoas com doenças hepáticas graves ou hipertensão portal (geralmente devido a cirrose). As varizes esofágicas desenvolvem-se quando o fluxo normal de sangue para o fígado é bloqueado por um coágulo de sangue ou tecido cicatricial no fígado. Os doentes com varizes esofágicas têm uma forte tendência a desenvolver hemorragias graves ou hemorragias que, se não forem tratadas, podem ser fatais.

Camada muscular muscular

A terceira camada é formada por fibras musculares circulares e longitudinais.

Entre as camadas circulares e longitudinais encontra-se uma porção do sistema nervoso entérico – o plexo mioentérico de Auerbach. Este plexo controla a motilidade e peristaltismo do esófago e a abertura do esfíncter esofágico inferior.

li>Fibras musculares circulares internas: Estas fibras são continuamente superiores com as fibras da parte cricofaríngea da constrição inferior e inferiores com fibras oblíquas do estômago.

>ul>

Os músculos esofágicos não são uniformes. As fibras musculares na parte craniana do esófago são vermelhas e consistem principalmente em músculo estriado. A parte intermédia é mista, e a parte inferior, com rara excepção, contém apenas músculo liso. As bandas acessórias de músculo ligam o esófago e a pleura esquerda à raiz do brônquio esquerdo e à parte posterior do pericárdio.

O terço proximal do esófago é constituído principalmente por músculo estriado. O músculo liso predomina na porção distal.

Nota lateral sobre apresentações clínicas:

Triângulo do Laimer: Este é um pedaço de músculo longitudinal em falta na área dorsocraniana do esófago; este ponto fraco pode levar a um aumento da pressão intraluminal e a uma eversão externa da mucosa e submucosa na camada muscular e é considerado um pseudodiverticum. Este pseudodiverticum foi nomeado em 1877 pelo patologista alemão, Friedrich Albert von Zenker, e é comummente chamado de diverticulum Zenker. Pode ser visto mais frequentemente em homens idosos que apresentam queixas sobre regurgitação de alimentos não digeridos e malodorizados. As verdadeiras diverticulas são sempresões de todas as camadas de parede.

Camada adventícia

A túnica adventícia é a camada fascial externa móvel que permite a livre mobilidade do esófago durante a deglutição. Ela envolve o esófago e preenche os espaços entre o esófago e os órgãos circundantes tais como a traqueia, brônquios, e pleura. Nesta camada encontram-se os seguintes:

li> Vasos de abastecimento grandes

li>Le> Vasos linfáticos/ul>
li>Nervos fascículos do nervo vago e do plexo simpático do esófago

O esófago não tem serosa, o que o torna único em comparação com o resto do tracto gastrointestinal.

O fornecimento vascular do esófago

Os três segmentos do esôfago são fornecidos por várias artérias.

Cervical – da artéria tiróide inferior (do tronco tirocervical)

Torácica – da aorta e artérias intercostais

Abdominal – do tronco tirocervical artéria gástrica esquerda (a partir do tronco celíaco)

Derrame venoso ocorre através das pequenas veias esofágicas para as veias ázigos e hemiazigos e depois para a veia cava superior.

Nota: Circulação colateral – há ligações à veia hepática portal (anastomoses portacavais) através da veia gástrica direita, que aumentam quando a drenagem do sangue através do fígado é perturbada.

Drenagem linfática do esófago

Os vasos linfáticos geralmente seguem o fluxo das artérias. A drenagem linfática também ocorre através de vários gânglios linfáticos dependendo do segmento do esófago.

A parte cervical drena a sua linfa através dos gânglios linfáticos profundos da garganta (gânglios linfáticos cervicais profundos) para o tronco jugular que segue as veias jugulares. A doença metástática do esófago superior invade a cadeia jugular superior.

A porção superior da porção torácica corre cranialmente através dos gânglios linfáticos mediastinais (gânglios paratraqueais e gânglios traqueobrônquicos superiores e inferiores) para o tronco broncomediastinal enquanto que a porção inferior da parte torácica, tal como a abdominal (através dos gânglios gástricos e celíacos esquerdos), drena para o tronco intestinal.

Esta junta-se com o cisterna chyli que pode ser representado como um tipo de “reservatório” a partir do qual a linfa flui do ducto torácico para o ângulo venoso esquerdo entre as veias subclávia e jugular.

Inervação do esôfago

Como outras partes do sistema digestivo, o esôfago é controlado principalmente pelo sistema nervoso entérico (uma divisão principal do sistema nervoso autónomo) com a ajuda do sistema nervoso parassimpático e simpático.

A inervação simpática ocorre através de fibras simpáticas pós-ganglionares de:

li> O gânglio estrelado – o tronco simpático no tórax
li> Os gânglios torácicos II-V – As fibras pós-ganglionares que se estendem até ao plexo esofágico

A activação do sistema nervoso simpático causa inibição da secreção das glândulas esofágicas.

A inervação parassimpática continua no segmento esofágico superior do nervo laríngeo recorrente, e a porção inferior do esófago é fornecida pelo nervo vago.

Baixo da bifurcação da traqueia, os troncos vagais esquerdo e direito fundem-se no plexo esofágico do qual os troncos vagais procedem distalmente e passam através do hiato esofágico, juntamente com o esófago.

A activação do sistema nervoso parassimpático induz um aumento da secreção glandular e um aumento do peristaltismo.

Inervação Sensorial

Fibras superficiais contendo a informação viscerosensorial de dor e alongamento chegam ao cérebro a partir do esófago através dos nervos laríngeos e vaginais recorrentes.

O mecanismo de fecho do esófago

Quando em repouso, os músculos esofágicos são expostos a maior pressão longitudinal e o lúmen é fechado (pressão de repouso entre 10 e 30 mmHg).

O esófago possui mecanismos de fecho nas suas extremidades superior e inferior, que são chamados esfincteres esofágicos superior e inferior.

Esfíncter esofágico superior

O esfíncter esofágico superior consiste unicamente em músculo esofágico estriado. Os segmentos caudais do músculo constritor faríngeo inferior, bem como uma porção da musculatura esofágica superior, fazem parte da sua entidade funcional. O esfíncter é infundido pelos nervos glosofaríngeo e vaginal. O esfíncter esofágico superior é uma barreira contra o refluxo e impede a aerofagia (a deglutição do ar).

Esfíncter esofágico inferior

O esfíncter esofágico inferior não é um esfíncter verdadeiro. Vários mecanismos interbloqueam e formam uma entidade funcional que acaba por facilitar a selagem do esófago. O fecho insuficiente do esfíncter inferior causa refluxo do conteúdo do estômago.

Os seguintes mecanismos formam a entidade seladora funcional do esfíncter inferior:

li> Mecanismo de asa – a musculatura lisa na túnica muscular corre para dentro em forma de espiral ao longo da extremidade caudal do esófago.
• Ângulo do seu – o esófago une-se com a cárdia do estômago num ângulo agudo que impede o refluxo dos sucos gástricos.
>li> Ligamento freno-esofágico – o ligamento permite o movimento independente do diafragma e do esófago durante a respiração e a deglutição.
• Efeito de constrição do diafragma – os lados do músculo do diafragma localizado no hiato aderem firmemente em torno do esófago.
li> plexo venoso – os plexos venosos extensos estão localizados na mucosa (nomeadamente: lamina propria mucosae) e na submucosa.

O esfíncter esofágico inferior solta-se reflexivamente (através do plexo mioentérico), permitindo assim o trânsito de alimentos.

Desfunções funcionais do esfíncter resultantes de uma abertura insuficiente, levando à acalasia.

Apresentações clínicas

Refluxo é o fluxo de retorno de sucos gástricos para o esófago, que podem inflamar-se como resultado (esofagite).

Outra complicação da doença do refluxo é a úlcera péptica.

Refluxo crónico induz um estado de irritação de longa duração que pode transformar o epitélio escamoso estratificado multicamadas e não-certificado em epitélio colunar. Esta reestruturação do tecido chama-se esófago de Barrett e é uma condição pré-cancerosa.

Como ocorre a deglutição?

De uma perspectiva anatómica, a deglutição de alimentos e fluidos é facilitada por um tecido altamente tenso mas firmemente estabelecido no esófago.

O verdadeiro acto de deglutição é um processo semi-reflexivo – ou seja, parcialmente voluntário e parcialmente involuntário. A decisão de engolir é voluntária; contudo, se o material engolido tocar a base da língua ou a parte de trás da garganta, o reflexo de deglutição é desencadeado e torna-se involuntário.

O processo de deglutição é sujeito a uma afinação sensomotora onde é ajustado à consistência do bolus. Informações sobre o cheiro, sabor, textura e tamanho do bolo são constantemente enviadas para o cérebro. Com os movimentos peristálticos dos músculos do esófago, os alimentos acabam por chegar ao estômago. Ao ingerir fluidos, raramente há quaisquer movimentos peristálticos do esófago. Os esfíncteres superior e inferior do esófago abrem brevemente enquanto a base da boca e a língua empurram o líquido para o estômago através do processo de “engolir respingo”.

O processo é um pouco mais complexo para itens sólidos.

O processo de deglutição pode ser dividido em quatro fases diferentes:

A fase de preparação oral

Esta fase serve para quebrar e revestir o bolo com saliva e é realizada voluntariamente.

A fase de transporte oral

Esta fase inclui o fecho dos lábios e maxilares, bem como o início da elevação do velino para a nasofaringe. É um processo voluntariamente desencadeado e reflexivo.

A fase faríngea

A fase faríngea começa quando o bolo passa pelo istmo faríngeo e descreve o transporte do bolo através da faringe enquanto protege as vias respiratórias, levantando a glote contra a epiglote; esta fase é reflexiva (reflexo da andorinha).

A fase esofágica

Esta fase descreve o transporte do bolo através do esófago para o estômago; esta fase é reflexiva.

Reflexo dewallowing

O bolo quebrado, revestido de saliva, é passado sobre a língua em direcção à faringe. Se o bolo entrar em contacto com a base da língua ou a parte de trás da garganta, os aferentes no nervo glosofaríngeo e vaginal causam a estimulação do centro de deglutição na medula oblonga da medula – os músculos faríngeos são subsequentemente activados.

Durante o processo de deglutição, as vias aéreas superiores e inferiores são seladas e a respiração cessa.

Fechamento das vias aéreas superiores

Fechamento das vias aéreas superiores quando a deglutição é assegurada pela barra de Passavant. O músculo constritivo faríngeo superior contrai-se e produz um inchaço em forma de bojo da parede lateral e epifaríngea posterior. Juntamente com o movimento para trás do velino, o inchaço sela a nasofaringe durante a deglutição.

Nota lateral: Paralisia do velino

Se o velino estiver paralisado, como pode ser o caso da difteria, este mecanismo de fecho torna-se insuficiente, e os alimentos e fluidos podem entrar no nariz. Felizmente, devido às vacinas, a difteria foi quase erradicada.

Fechamento das vias respiratórias inferiores

As pregas vocais e epiglote fecham, a base da boca aperta, e a laringe é levantada para cima causando o fecho das vias respiratórias inferiores.

Se as vias respiratórias estão seguras, o esfíncter esofágico superior abre-se por via do nervo vago, e inicia-se o peristaltismo esofágico primário.

Os músculos da constrição faríngea média e inferior contraem-se, movendo o bolo para o esófago. Após o bolo ter entrado no esófago, o esfíncter esofágico superior fecha-se, e as vias respiratórias reabrem.

O bolo “desliza” depois para baixo em direcção ao estômago por causa da gravidade e dos movimentos peristálticos dos músculos esofágicos.

Peristaltismo esofágico

Peristaltismo esofágico primário descreve as ondas contractivas dos músculos esofágicos em direcção ao esfíncter esofágico inferior.

Peristalse esofágica secundária é causada pelo alongamento da parede esofágica induzido pelo bolo.

O esfíncter esofágico inferior deve relaxar para que um bolo entre no estômago, o que ocorre reflexivamente sob o controlo do plexo mioentérico.

P>Importante questão USMLE.

Baixo tónus esofágico do esfíncter é diminuído:

>ul>>li>Secretin

li>Cholecystokinin/ul>>>ul>>li>GIP (peptídeo inibidor gástrico)/ul>>ul>>>li>Progesterona (azia da gravidez)

p>Uma redução do tom do esfíncter esofágico inferior leva a um fecho insuficiente que pode causar azia. A gordura, o álcool, o café e a nicotina diminuem o tónus muscular do esfíncter esofágico inferior.

A tonificação do esfíncter esofágico inferior é aumentada por:

li>Motilina/ul>
li>Gastrin/ul>>>ul>>li>Substância P

Achalasia é uma doença degenerativa que leva à expansão do esófago quando o relaxamento do esfíncter esofágico inferior é insuficiente.

Após entrar no esófago, o esfíncter esofágico inferior volta a fechar-se. A passagem de um bolus de alimento sólido demora entre 5 e 25 segundos.

Doenças do esófago

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Esta doença generalizada descreve uma condição crónica de aumento do refluxo de sucos gástricos no esófago que pode levar a regurgitação, dor retroesternal, e rouquidão.

Desde que a camada mucosa do esófago não oferece protecção suficiente contra a acção agressiva de sucos gástricos, pode resultar esofagite ou erosão (úlceras). A causa da doença do refluxo está relacionada com uma disfunção do esfíncter esofágico inferior.

As razões para a diminuição do tónus muscular podem incluir:

• Substâncias endógenas (por exemplo progesterona durante a gravidez)

/ul>

li>Estimulantes e depressores (tais como nicotina, cafeína e álcool)
li> Nutrição pobre (açúcar excessivo, gordura, ou bebidas gaseificadas)
deficiência de vitamina B12

>ul>>li>Stress (activando um aumento do sistema nervoso simpático)

• Pressão aumentada no esfíncter esofágico inferior devido ao aumento da pressão intra-abdominal (gravidez, obesidade, problemas de digestão, deitar-se)

>hénias hialiatais

p>Terapia depende dos factores desencadeantes e consiste principalmente na remoção desses factores desencadeantes. O desconforto induzido pelo stress pode muitas vezes ser melhorado através da aprendizagem de procedimentos de relaxamento e evitando maus hábitos alimentares. A cirurgia pode ser necessária para uma progressão grave ou crónica.

Medicamentos altamente eficazes (antiácidos, bloqueadores de H2, e inibidores da bomba de protões) estão disponíveis.

Esofagite

Na esofagite, o esófago está inflamado devido a um estado crónico de irritação. A maioria das causas resulta dos efeitos a longo prazo da irritação da mucosa da seguinte forma:

• Ácido clorídrico – GERD, vómitos constantes de bulimia, etc.
li>Álcool – elevada percentagem devido ao abuso do álcool

>ul>>li>Medicação nociva mucosa/ul>>>ul>>li>Infecções tais como citomegalovírus, herpes, e candida/ul>

Esofago de Barrett

Doença de refluxo cronicamente não tratada pode resultar em metaplasia do epitélio esofágico onde o epitélio escamoso estratificado normal multicamadas e não queratinizado se transforma em epitélio colunar. Este epitélio é resistente aos estímulos, mas também é susceptível à displasia, que pode tornar-se uma fase inicial do cancro. Por esta razão, o esófago de Barrett é considerado pré-canceroso.

Câncer esofágico

Câncer esofágico é mais frequente em doentes que sofrem de abuso de nicotina, abuso de álcool, ou uma sobrecarga de nitrosaminas (substâncias presentes no molho de soja, carnes curadas, e cerveja). O carcinoma do epitélio escamoso é mais comum do que o adenocarcinoma e ocorre nos dois terços superiores do esófago, enquanto o tipo de cancro do epitélio colunar relacionado com o GERD ocorre no terço inferior do esófago.

Hérnia hial

Normalmente, o hiato esofágico é limitado pela contracção do diafragma durante a inalação. Isto assegura que nenhum conteúdo estomacal entre no esófago como resultado do aumento da pressão intra-abdominal durante a inalação.

No caso de uma hérnia hiatal, o hiato esofágico forma um tipo de orifício herniário através do qual partes do estômago ou todo o estômago são permanente ou temporariamente deslocados para a cavidade torácica. Uma causa de uma hérnia hiatal é a expansão adquirida do hiato esofágico.

Isto é facilitado pela perda da elasticidade do tecido conjuntivo relacionada com a idade ou o aumento da pressão intra-abdominal, como é o caso durante a gravidez, obesidade, ou tosse crónica.

Existem vários tipos de hérnias hiatais:

li>Hérnias deslizantes (hérnias axiais)
li> hérnias paroesofágicas
li>Híbridas
li>Upside-down stomach

Dependente do tipo de hérnia, a função do esfíncter esofágico inferior pode ser perturbada, o que pode resultar em azia. As hérnias esofágicas causam frequentemente uma sensação de pressão no peito, ou falta de ar, e têm uma alta taxa de complicações como o encarceramento esofágico/gástrico, estômago torcido, ou condições semelhantes. As hérnias paraesofágicas devem ser tratadas cirurgicamente devido à elevada taxa de complicações.

Varizes esofágicas

Com o congestionamento da veia porta (por exemplo, resultante de cirrose do fígado), o sangue deve ser reencaminhado (anastomoses portacavais). Uma destas anastomoses ocorre através das veias esofágicas:

• Veias gástricas
• Veias esofágicas
• Veias ázigos/hemiazigos
• Veias cava superior

Isto pode resultar na expansão das varizes esofágicas. A ruptura das varizes está associada à hematemese e representa uma emergência médica.

Diverticula

Diverticula

Diverticula de pulsação / pseudodiverticulum

Diverticula de pulsação ocorre como resultado do aumento da pressão intraluminal. Existem três tipos de divertículo de pulsação com base na localização ao longo do esófago:

• Diverticulum de zenker
• Diverticulum médio-esofágico
• Diverticulum epiférico

Diverticulum de pulsação é considerado um pseudodiverticulum, uma vez que não envolve todas as camadas da parede do esófago e não tem uma camada muscular. Este tipo de divertículo forma-se por dilatação na mucosa e submucosa no esófago, na área fraca do triângulo de Laimer.

Diverticulum de tracção / verdadeiro divertículo

O divertículo de tracção envolve todas as camadas da parede do esófago e é um verdadeiro divertículo. Este divertículo forma-se quando estruturas adjacentes formam tecido cicatricial, puxando toda a parede do esófago (por exemplo, divertículo parabrônquico e divertículo epifrénico).

Halitose e disfagia são comuns no divertículo de tracção. Podem resultar em regurgitação e aspiração durante a noite. A diverticula pode facilmente inflamar-se ou formar fístulas e pode acumular partículas alimentares.

Achalasia

Um plexo mioentérico danificado leva a uma perturbação do peristaltismo esofágico e a um afrouxamento insuficiente do esfíncter inferior, resultando na típica dilatação do esófago em “copo de champanhe”.

Os doentes podem apresentar queixas de dificuldade de deglutição, regurgitação, e uma sensação de pressão retroesternal.

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