Angiografia digital de subtracção

História

Angiografia é largamente possível graças à técnica Seldinger (descrita pela primeira vez em 1953) para acesso intravascular.

Angiografia de subtracção digital, em que uma imagem pré-contraste é adquirida, depois subtraída de imagens pós-contraste subsequentes, foi possível nos anos 70, graças à actualização em tempo real das imagens resultantes.

Indicações

Existem numerosas indicações para angiografia e o seu número tem vindo a aumentar desde que a radiologia intervencionista demonstrou suplantar com sucesso muitos procedimentos vasculares abertos. Exemplos salientes incluem:

• reparação endovascular de aneurisma
• angioplastia balão-arterial
• stenting arterial
• embolização endovascular
• trombectomia

Contra-indicações

Insuficiência renal e hipersensibilidade a meios de contraste iodados são contra-indicações relativas. Alguns centros utilizam dióxido de carbono como agente de contraste para estes casos.

Procedimento

Avaliação pré-procedimento

Avaliação do paciente deve incluir, mas não está limitada a:

• presença de doença aterosclerótica (por exemplo enfarte do miocárdio prévio)

diabetes

• estado da função renal
• medicamentos
• alergias e exposição prévia a meios de contraste iodados
• procedimentos cirúrgicos preliminares, especialmente vasculares
• relatórios de angiogramas previamente realizados, se existirem
• revisão de quaisquer estudos de imagem vascular relevantes, e.g. angiograma de TC pré-procedimento

ver também: lista de verificação da segurança do paciente.

Posicionamento/configuração do quarto

O conjunto de angiografia deve estar equipado com um carrinho de emergência e equipamento de monitorização. O ritmo cardíaco e a oxigenação do sangue do paciente são monitorizados continuamente, enquanto a pressão arterial é medida intermitentemente através de um cuff auto-insuflável.

Todos os procedimentos devem ser realizados sob condições assépticas rigorosas, incluindo vestuário, técnica e preparação.

Dependente do procedimento e do estado do paciente, pode ser necessário um anestesista para administrar sedação consciente ou mesmo anestesia geral.

O paciente pode ser posicionado com a cabeça em qualquer extremidade da cama para facilitar o acesso vascular e a manobra ao radiologista intervencionista.

Equipamento

A unidade de fluoroscopia consiste numa unidade de arco em C que pode ser rodada axialmente e sagitalmente em torno da mesa flutuante. A distância entre o tubo de raios X e o intensificador de imagem pode ser ajustada, tal como a colimação e vários outros parâmetros. Nas unidades angiográficas dedicadas, existe um segundo conjunto de controlos para o angiógrafo (radiologista).

Uma unidade de angiografia moderna tem todas as seguintes características 2:

• colimadores (incluindo oblíquos) e filtros para redução de dose
• fluoroscopia pulsátil com uma variedade de taxas de enquadramento para redução de dose
• capacidade de mudar e exibir a posição do colimador sem fluoroscopia
• cartografia de estradas e marcação de terreno
• lastos de fixação e enquadramento de imagem

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• masks
• image enhancement
• diferentes manipulações de imagem
• cine
• medidas e quantificação (e.g. do grau de estenose arterial)

A imagem é pelo menos uma matriz de 1024 x 1024 pixels. A maioria dos ecrãs médicos modernos são ecrãs planos; alguns dos detectores são de painel plano.

Técnica

Técnica DSA

Angiografia de subtracção digital é utilizada para produzir imagens dos vasos sanguíneos sem interferir com as sombras dos tecidos sobrepostos. Isto proporciona uma visão clara dos vasos e permite uma dose mais baixa de meio de contraste 4,

• a imagem sem contraste (imagem de máscara) da região é tirada antes de injectar material de contraste e, portanto, mostra apenas anatomia, bem como quaisquer corpos estranhos radiopacos (clips cirúrgicos, stents, etc.), como o faria uma imagem de raio-X normal.
• imagens de contraste são tiradas sucessivamente enquanto o material de contraste está a ser injectado. Estas imagens mostram os vasos opacificados sobrepostos na anatomia e são armazenadas no computador.
• a imagem da máscara é então subtraída das imagens de contraste pixel a pixel. As imagens de subtracção resultantes mostram apenas os vasos preenchidos.
• a gravação pode continuar a fornecer uma sequência de imagens subtraídas com base na máscara inicial.
• as imagens de subtracção podem ser visualizadas em tempo real. Mesmo que o paciente fique quieto, é provável que haja algum grau de erro de registo de imagens devido ao movimento entre a aquisição da imagem da máscara e as imagens de contraste subsequentes. O efeito é proeminente em interfaces de alto contraste, tais como tecido ósseo mole, grampos e bobinas metálicas, e ar intestinal. O deslocamento de pixels (manual ou automático), ou seja, o movimento retrospectivo da máscara, pode minimizar o erro de registo, mas o movimento focal, tal como o peristaltismo intestinal, não será corrigido.

Deve notar-se que, uma vez que a subtracção da imagem causa uma diminuição da relação sinal/ruído, as imagens de subtracção parecem mais ruidosas do que as imagens de origem. A solução inevitável para isto é aumentar o mA. Existem também algoritmos para reduzir a dispersão.

Técnica processual

Para cada finalidade, existe pelo menos uma técnica, mas comum a todas elas é a aplicação de DSA para visualização:

• o paciente encontra-se na tabela de angiografia
• anestesia local é administrada no local de punção pretendido (normalmente cloridrato de lidocaína 1% ou 2% p/v)
• em certos procedimentos (por exemplo uma criança submetida a angiografia cerebral), é realizada anestesia geral
• a técnica de Seldinger é utilizada para obter acesso a um vaso sanguíneo
  • o ultra-som é frequentemente utilizado para visualizar o vaso em tempo real para punção
  • um kit de acesso padrão inclui uma agulha rectangular de 18 gauge e .035″, em que os cateteres de diagnóstico e terapêuticos são enfiados
  • em muitos casos, um kit de acesso de micro-introdução (.018″ fio-guia enfiado através de uma agulha de acesso inicial de 21 calibres) é utilizado para o acesso, quer para todo o procedimento, quer para ser substituído pelo kit padrão. A utilização de um micro-introdutor facilita uma entrada menos traumática e pode ser recuperada sem hemorragia maciça, caso seja necessária uma nova punção
• na conclusão do procedimento, a hemostasia é aplicada no local da punção

Cuidados pós-procedimento

Depende da natureza do procedimento e se foi realizado em regime de internamento ou ambulatório.

P>Patiente deve ser imobilizado durante 4-6 horas e mantido em posição supina. Observações frequentes devem ser feitas para procurar hematomas no local da punção, que é a complicação mais comum.

Complicações

Complicações podem ser categorizadas em complicações locais e sistémicas:

Complicações locais (local da punção):

• do local da punção (complicação mais comum)
• formação de trombo
• dano do tecido local
• pseudoaneurisma
• fístula artério-venosa

Complicações sistémicas:

• tromboembolismo
• embolismo aéreo
• dissecção de vasos
• nefrotoxicidade mediada por contraste

Ver procedimentos específicos para complicações específicas.