Articulação tibiofibular proximal: um sítio pouco comum para dor lateral do joelho

Chris Mallac examina o papel da articulação tibiofibular proximal na etiologia da dor lateral do joelho.

p>2018 Britain’s Jazmin Sawyers in action during the women’s long jump REUTERS/Francois Lenoir

P>Pain about the lateral aspect of the knee is usually attributed to conditions such as iliotibial band compression/friction syndrome, lesões meniscais laterais e dor patelofemoral, e o retinaculum patelo lateral de suporte. Na ausência destas condições, outras apresentações menos comuns poderiam ser a plica lateral, síndrome de fabella, tendinose do bíceps, ou a tendinose de popliteus.

Uma das formas mais invulgares de dor lateral no joelho do atleta pode ser a articulação tibiofibular proximal (PTFJ) – seja como hipomobilidade ou instabilidade(1-4). Esta lesão ocorre em vários desportos que envolvem forças de torção em torno do joelho e tornozelo, tais como futebol, rugby, luta livre, ginástica, saltos longos, dança, judo, e esqui. A gama de sintomas que pode causar, inclui dor externa no joelho (especialmente no suporte de peso), bloqueio e “estalido” no joelho e sintomas nervosos transitórios. Isto faz com que esta lesão seja importante para reconhecer e tratar, especialmente em atletas de alta procura.

Anatomia da articulação tibiofibular proximal (PTFJ)

O PTFJ é uma articulação ‘plana como’ inerentemente estável na parte póstero-lateral do joelho, e é estabilizada por uma série de estabilizadores primários e secundários (ver figura 1)(5,6). Os estabilizadores primários incluem(7):

• Tendão do bíceps femoral
• Ligamento colateral
• A cápsula primária e o ligamento associado à articulação.

Os estabilizadores secundários incluem:

• Ligamento de pivô
• Ligamento de copliteofibular
• Músculo de coplite e tendão

Estes tecidos moles trabalham em conjunto para estabilizar o PTFJ. O bíceps femoral suporta a articulação anterior, o poplíteo posterior, o ligamento colateral lateral superior, e a membrana interóssea inferior. Estudos cinemáticos indicaram que o ligamento colateral lateral serve de estabilizador principal do PTFJ em extensão(1,2). Devido à resistência proporcionada pelo ligamento colateral lateral, pensa-se que a maioria das lesões articulares ocorrem enquanto o joelho está em flexão. Isto pode explicar a associação entre lesões multi-ligamentosas do joelho que ocorrem em flexão e perturbações PTFJ.

A articulação é rodeada por uma cápsula fibrosa, que é ainda reforçada por ligamentos acessórios proeminentes que se misturam na cápsula. Posteriormente, tem uma banda única espessa, que corre no sentido oblíquo desde a cabeça da fíbula até à parte de trás do planalto lateral da tíbia. Esta é coberta pelo tendão do poplíteo. Além disso, uma única banda fraca vai da cabeça fibular até ao aspecto posterior do tendão poplíteo. Anteriormente duas ou três bandas correm obliquamente da frente da cabeça fibular para o côndilo lateral da tíbia(7).

Figure 1: Anatomia do PTFJ

Uma membrana sinovial – semelhante à encontrada no interior da articulação do joelho – alinha a superfície interna da cápsula do PTFJ. Em 10% da população, este espaço sinovial é contínuo com o da articulação do joelho. A articulação está intimamente associada ao nervo peroneal comum, avançando a partir da fossa poplítea em torno da cabeça fibular, e aqui é vulnerável a lesões. Tal lesão deste nervo com uma lesão do PTFJ pode levar à queda do pé e à perda de sensibilidade em partes da perna e dos pés.

Existem diferentes variantes anatómicas do PTFJ que podem ser classificadas em três tipos:

1. Tipo I inclui PTFJs com uma superfície articular quase horizontal (menos de 30° de inclinação) e uma área de superfície inferior a 20mm(1,2).
2. Tipo II inclui PTFJs com uma grande superfície elíptica, côncava na fíbula, e frequentemente com uma comunicação articular ao joelho.
3. Tipo III inclui PTFJs com uma pequena superfície articular (menos de 15 mm) e uma inclinação íngreme (mais de 30°)(8).

Estas variações anatómicas devem ser consideradas ao tratar pacientes com uma lesão nos PTFJ.

Biomecânica dos PTFJ

A anatomia dos PTFJ está directamente relacionada com a sua estabilidade funcional. Pode resistir a tensões aplicadas de forma longitudinal ou axial. Aproximadamente um sexto da carga estática aplicada no tornozelo é transmitida ao longo da fíbula ao PTFJ(9,10). Assim, as principais funções do PTFJ são as seguintes:

• Dissipação de tensões de torção aplicadas no tornozelo
• Dissipação de momentos de flexão lateral da tíbia
• Tensão, em vez de compressiva, suportando o peso(1,2).

Como os dorsiflexos do tornozelo, o PTFJ recebe uma tensão de torção através de rotação externa e deslize anterior da fíbula(4,8). Portanto, a diminuição da mobilidade do PTFJ pode subsequentemente limitar o intervalo de movimento da dorsiflexão do tornozelo.

Em 1974, Ogden avaliou o movimento anteroposterior da fíbula proximal com alterações posicionais do joelho(1,2). Quando o joelho flexiona, a fíbula move-se anteriormente, e com a extensão do joelho, a cabeça da fíbula move-se posteriormente. Verificou-se que com o joelho flexionado, a mobilidade da fíbula proximal aumentou e a cabeça da fíbula pôde ser movimentada aproximadamente 1 cm tanto na direcção anterior como posterior. Com o joelho estendido, a excursão da cabeça fibular foi mínima, devido à natureza estabilizadora dos tecidos moles de suporte(1,2). Há também um ligeiro movimento ascendente da fíbula devido à expansão forçada da morfologia maleolar durante a dorsiflexão máxima do tornozelo(11).

A forma e orientação do PTFJ pode também influenciar a forma como o PTFJ funciona. Num PTFJ horizontal, as duas superfícies articuladas são circulares e planas, e a sua localização proporciona alguma estabilidade contra o deslocamento. No tipo de junta oblíqua, as superfícies articuladas são muito mais variáveis na área, configuração e inclinação. As articulações mais oblíquas têm a menor área de contacto entre os ossos. Uma vez que este tipo de articulação é menos capaz de rodar e acomodar tensões de torção do que uma articulação horizontal, pensa-se que é mais provável que se desloque.

A incidência de lesões PTFJ

As lesões PTFJ são uma consequência pouco comum para o atleta. Relatadas pela primeira vez em 1874(12), estas lesões representam menos de 1% de todas as lesões do joelho e foram relatadas como ocorrendo isoladamente e em combinação com outras lesões ósseas e ligamentares, tais como fracturas do eixo tibial(9, 13, 14, 15). A gravidade das lesões pode variar entre dor, subluxação e luxação, tanto com apresentações agudas como crónicas(1,2). Além disso, é também possível que o PTFJ seja hipermóvel e crie problemas de movimento no joelho e na articulação distal do tornozelo, particularmente a articulação tibiofibular inferior.

Deslocação PTFJ

Deslocações PTFJ foram classificadas da seguinte forma(1,2):

• Type 1 (apenas subluxação)
• Type 2 (anterolateral).
• Type 3 (posterosuperior)
• Type 4 (superior)

Associated peroneal nerve injuries are more likely to be associated with types 2 and 3. O mecanismo da lesão tem sido descrito como uma súbita inversão e flexão plantar do pé e tornozelo, com uma flexão simultânea do joelho e rotação externa da perna. Por este motivo, está normalmente associado a lesões laterais do tornozelo, e por conseguinte, normalmente associado a um evento traumático no contexto desportivo. Os mecanismos típicos de lesão seriam lesões por torção, aterragens duras ou escorregamento com o joelho dobrado sob o corpo.

Localização pode ocorrer isoladamente ou pode ser vista ao lado de uma fractura de fíbula ou do tornozelo, ou com luxação da anca(1,2). Os médicos desportivos devem também estar atentos à subluxação da articulação (movimento excessivo da cabeça tibial para a frente para trás, causando sintomas), que está frequentemente associada à frouxidão ligamentar.

A natureza do evento traumático dita a forma como o PTFJ se deslocará. Embora existam quatro tipos de luxação, o habitual em contextos desportivos é anterolateral (tipo 2). Num joelho flexionado, o tendão do fémur bicípite e os ligamentos colaterais laterais são relaxados(1,2). Isto, juntamente com o torque rotacional externo da tíbia sobre o pé durante a torção do corpo, faz sair lateralmente a cabeça da fíbula. Neste ponto, uma contracção violenta dos músculos peroneais, do extensor digitorum longus e do extensor alucis longus (causada pela inversão súbita e flexão plantar do pé), puxa o perónio para a frente.

Sinais e sintomas

Diagnóstico desta lesão é geralmente baseado na história clínica e suspeita clínica. Devido à natureza da apresentação, é normalmente confundida com uma lesão meniscal. Os sinais e sintomas comuns que podem alertar um praticante de medicina desportiva para uma lesão PTFJ são os seguintes:

1. Dores no joelho exterior, que são agravados pela pressão sobre a cabeça fibular.
2. Proeminência interolateral da cabeça da fíbula nas lesões de tipo 2.
3. Usualmente mínima efusão.
4. Extensão limitada do joelho.
5. Crépito (moagem) no movimento do joelho
6. Painha no suporte de peso.
7. Deformidade visível.
8. Travamento ou estalido.
9. Movimentos do tornozelo provocando dores laterais no joelho.
10. Paralisia do nervo peroneal (pinos e agulhas no exterior da perna). No entanto, isto é menos provável no atleta que sofre um deslocamento anterolateral tipo 2 à medida que o nervo se desloca próximo da parte frontal da cabeça do fíbula.

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As imagens de raio-X do fíbulo não são geralmente úteis mas podem mostrar os sinais subtis de aumento do espaço interósseo e deslocamento do fíbula da sua posição normal. No entanto, pode ser necessário um TAC para confirmar o diagnóstico(16, 17). A principal anomalia é o deslocamento lateral na visão anteroposterior, e um ligeiro deslocamento anterior ou posterior na visão lateral(18). Tem sido sugerido que a tomografia computorizada do joelho pode ser apropriada em pacientes em que este diagnóstico é suspeito, devido ao fraco valor diagnóstico da radiologia simples(16). A RM tem a vantagem de revelar lesões ligamentares, bem como a luxação.

Ajuda à lesão

Correntemente, não há opção definitiva para o tratamento cirúrgico das luxações agudas da PTFJ. As opções são:

1. Redução fechada e imobilização num molde de gesso.
2. Redução fechada sem imobilização.
3. Estabilização operatória temporária da articulação e reparação da cápsula articular.
4. Fusão imediata da articulação (artrodese).
5. Resecção da cabeça fibular.

As opções de tratamento também variam com o padrão de luxação. O tratamento das lesões dos tipos 1 e 2 é a redução por pressão anteroposterior sobre a cabeça da fíbula, com o joelho ligeiramente flexionado e o tornozelo sempre flexionado. Há frequentemente uma deslocação audível e/ou palpável com rápida melhoria dos sintomas.

Não há provas suficientes para apoiar ou refutar o uso da imobilização após uma redução das lesões de tipo 1 ou 2, embora vários relatos de casos anteriores tenham recomendado a imobilização por períodos variáveis com o joelho em extensão ou ligeira flexão durante 2-3 semanas(1,2,19,20). É controverso se o levantamento de peso deve ser efectuado após o procedimento(21). É mais difícil reduzir as lesões dos tipos 3 e 4, e estas podem requerer redução aberta e fixação. No entanto, tentar uma redução fechada inicialmente é uma opção. Várias técnicas têm sido descritas envolvendo fixação e estabilização com uma porção do tendão do bíceps femoral(22, 23).

uma lesão PTFJ é comummente falhada, e vários pacientes apresentam dor lateral crónica no joelho ou instabilidade articular. As luxações não reconhecidas apresentam-se frequentemente com sintomas nervosos peroneais, tais como pinos e agulhas na perna ou pés, ou fraqueza dos movimentos dos pés. Não há qualquer papel para uma tentativa de redução fechada nesta situação.

A estabilização cirúrgica é necessária em até 57% dos casos tardios ou recorrentes devido a dor persistente e instabilidade crónica(1,2,24). Os doentes com dor crónica secundária a esta condição têm sido tratados com sucesso com excisão da cabeça do perónio, redução e fixação interna temporária, artrodese e reconstrução do tendão(25,26). As reconstruções ligamentares típicas incluem a banda iliotibial ou o tendão do fémur bicípite(25, 27-29). Acredita-se que a ressecção da cabeça fibular afecta a estabilidade do joelho e a marcha. A decisão de remover o material após a artrodese continua a ser controversa. Verificou-se que a artrodese PTFJ com remoção precoce do parafuso aos três a seis meses obteve bons resultados em atletas(30).

PTFJ Hipomobilidade

É também possível que a PTFJ desenvolva hipomobilidade e falhas posicionais. Uma explicação possível é que a disfunção PTFJ pode estar indirectamente relacionada com um historial de uma entorse de tornozelo anterior(3). Em particular, foi documentado que, após uma entorse de tornozelo, podem resultar alterações posicionais no talo, tíbia, e fíbula (31-33).

Duas falhas posicionais foram descritas para ocorrer quer na articulação talocrural quer na articulação tibiofibular distal(34):

1. Na articulação talocrural, pensa-se que o tálus migra anteriormente após entorses laterais do tornozelo devido à ruptura dos ligamentos que restringem a tradução anterior do tálus(34).
2. Na articulação tibiofibular distal, pensa-se que ocorre um ligeiro deslocamento anterior da fíbula em relação à tíbia(31-33). A tradução anterior da fíbula distal está associada a uma tradução posterior concomitante (rotação externa) da fíbula proximal(1,2).

Clinicamente, as falhas posicionais são reconhecidas como diminuição do deslizamento posterior do tálus ou da fíbula distal, ou diminuição do deslizamento anterior da fíbula proximal, todas as quais se manifestam como diminuição da ROM do tornozelo dorsiflexão(31-33). Ao abordar a hipomobilidade do PTFJ, a mobilidade das extremidades inferiores pode ser restaurada, alterando em última análise as tensões colocadas na articulação local.

Uma técnica de mobilização simples e eficaz é ter o cliente deitado supino e agarrar a fíbula proximal usando o calcanhar da mão na face anterior da fíbula, com os dedos enrolados à volta da face posterior da fíbula. Como a cabeça da fíbula tem mais mobilidade inerente a 90 graus de flexão do joelho, uma mobilização da articulação nesta posição melhorará a mobilidade do PTFJ (ver figura 2).

Figure 2: Mobilizações PTFJ

Conclusão

Lesões no PTFJ são incomuns no joelho desportivo. Este tipo de lesão pode manifestar-se como instabilidade e luxação franca, ou como uma articulação hipomóvel após entorses no tornozelo. O diagnóstico e tratamento precoces são essenciais para permitir uma reabilitação imediata. As opções de tratamento variam de acordo com o tempo de apresentação, a natureza da lesão e a morbilidade associada. Um regresso ao desporto é possível após um tratamento bem sucedido.

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