As pessoas com insuficiência cardíaca devem evitar o álcool? Uma revisão de provas

Pensa-se amplamente que beber álcool é prejudicial para as pessoas que vivem com insuficiência cardíaca. Este artigo analisa as evidências sobre se estes pacientes devem ser aconselhados a abster-se de álcool

Introdução

Mais de 530.000 pessoas vivem com insuficiência cardíaca (HF) no Reino Unido (British Heart Foundation, 2017). A insuficiência cardíaca é mais provável de ocorrer em pessoas com 65 anos ou mais, e este grupo tem uma elevada incidência de internamentos hospitalares repetidos relacionados com a doença (Nicholson, 2014). O número de pessoas com mais de 65 anos está a aumentar e o número crescente de pessoas que sobrevivem a eventos cardíacos, significa que a prevalência de IC é susceptível de aumentar.

Enquanto a redução do consumo de álcool pode reduzir o risco de desenvolvimento de IC, não se sabe se a abstenção do consumo de álcool beneficia totalmente os pacientes que já têm a doença.

Insuficiência cardíaca e cardiomiopatia alcoólica

A acção de bombeamento de um coração a funcionar normalmente é suficientemente forte para perfurar todos os tecidos do corpo com a quantidade de oxigénio necessária para satisfazer as suas necessidades metabólicas. Em pacientes com IC, a eficiência e a força da acção de bombeamento do coração são reduzidas; esta redução do débito cardíaco afecta a capacidade do coração de satisfazer as necessidades do corpo em sangue oxigenado (National Institute for Health and Care Excellence , 2010). Como resultado, pode ocorrer uma série de sintomas clínicos que têm um grande impacto na saúde e qualidade de vida.

Dados governamentais mostram que 26% dos homens adultos e 17% das mulheres adultas em Inglaterra bebem mais do que a quantidade diária recomendada de álcool (Health and Social Care Information Centre, 2012); o consumo excessivo de álcool está associado a 21-36% dos diagnósticos de cardiomiopatia não isquémica – uma causa comum de insuficiência cardíaca em todo o mundo (Skotzko et al, 2009). A cardiomiopatia alcoólica (ACM) é uma forma de HF causada pelo mau uso do álcool a longo prazo, na qual a toxicidade do álcool enfraquece o músculo cardíaco (Maisch, 2016). Em 2014 houve 99 de 8680 mortes relacionadas com o álcool no Reino Unido devido ao ACM (Harker, 2017).

No ACM, o ventrículo esquerdo dilata-se e a sua massa aumenta juntamente com o desbaste da parede ventricular esquerda; isto ocorre normalmente em pessoas que tiveram uma elevada ingestão de álcool durante um período prolongado (Djoussé e Gaziano, 2008; Piano, 2002).

Urbano-Marquez e Fernández-Solà (2005) descobriram que indivíduos com elevado consumo diário de álcool durante 10 anos estavam em risco de desenvolver MCA sintomática. Os sintomas descritos foram dispneia por esforço (falta de ar no exercício), ortopneia (falta de ar quando deitado) e dispneia nocturna paroxística (falta de ar e tosse durante a noite). No entanto, é de notar que, embora os autores tenham encontrado níveis específicos de consumo de álcool, os dados foram limitados no que diz respeito a quantidades de álcool, período de tempo durante o qual o álcool tinha sido consumido e sintomas de ACM (Djoussé e Gaziano, 2008).

As diferenças de género também foram observadas, com vários estudos mostrando que as mulheres são afectadas pelo ACM após consumirem quantidades menores de álcool do que os homens e o fazerem durante um período de tempo mais curto (Urbano-Marquez e Fernández-Solà, 2005; Piano, 2002).

No entanto, nem todas as pessoas que bebem álcool em excesso desenvolverão ACM; em Inglaterra, a doença do fígado alcoólico é a maior causa de morte relacionada com o álcool (Harker, 2017). Isto pode ser devido à falha hepática antes do desenvolvimento de ACM sintomático, mas há evidências que sugerem que pode haver um elemento genético para ACM (Fernandez-Sola et al, 2002).

A forma como o álcool causa HF não é completamente compreendida. Sabe-se que o álcool – um depressor miocárdico – reduz a contratilidade do miocárdio (Skotzko et al, 2009), enquanto o excesso de álcool é conhecido por induzir hipertensão, e aumentar a frequência cardíaca e a contratilidade devido à libertação de catecolaminas (Skotzko et al, 2009). Durante um período prolongado, sabe-se que estes efeitos – especialmente a hipertensão – fazem com que o ventrículo esquerdo se torne hipertrófico e dilatado, exacerbando assim os efeitos negativos do álcool no coração.

Estudos demonstraram que a abstinência ou o consumo controlado de álcool em pessoas com ACM melhora a função cardíaca (Urbano-Marquez e Fernández-Solà, 2005). Se o consumo excessivo de álcool durante um período prolongado pode levar ao ACM, como é que a abstinência ou o consumo baixo a moderado de álcool afecta o coração e como é que afecta as pessoas com HF?

Guia sobre o consumo de álcool

Nas actuais directrizes para o tratamento e gestão da HF, não há consenso relativamente ao consumo de álcool. No Reino Unido, a orientação da NICE aconselha que as pessoas com ACM devem abster-se de consumir álcool. A orientação, contudo, é vaga para aqueles com outros tipos de IC e não há nenhuma limitação sugerida sobre o consumo de álcool (NICE, 2010) na qual os profissionais de saúde que tratam e gerem pacientes com IC podem basear os seus conselhos.

A Sociedade Europeia de Cardiologia e a National Heart Foundation of Australia (NHFA) recomendam que o consumo de álcool na população geral não deve exceder duas unidades por dia para os homens e uma unidade por dia para as mulheres (McMurray et al, 2012; NHFA, 2011). As directrizes do Reino Unido sobre consumo “seguro” de álcool foram revistas há dois anos – o limite recomendado para homens e mulheres é agora de 14 unidades por semana e é aconselhável que as pessoas tenham vários dias sem álcool por semana (Department of Health, 2016).

Evidência ligando álcool e doenças cardíacas

p> até recentemente pensava-se que o consumo leve a moderado tinha benefícios cardioprotectores que reduzem a mortalidade por doenças coronárias. Contudo, o médico-chefe reconhece nas actuais orientações do Reino Unido que os benefícios cardio-protectores do álcool já não são considerados tão grandes como se pensava anteriormente e que se pensa que estes benefícios se aplicam apenas a mulheres com mais de 55 anos de idade e que são menos susceptíveis de se aplicarem aos homens (DH, 2016). Devemos, portanto, questionar se o álcool tem os mesmos efeitos cardio-protectores nas pessoas com HF. Isto pode ser importante, uma vez que as pessoas com um diagnóstico de IC são obrigadas a fazer mudanças significativas no estilo de vida para gerir os seus sintomas.

Requisitos como a restrição de líquidos podem encorajar as pessoas com IC a absterem-se completamente do álcool; podem pensar que esta é uma forma importante de melhorar a sua mortalidade. Contudo, o Estudo do Coração de Framingham descobriu que o risco de desenvolver IC era 59% menor nos homens que consumiam 8-14 bebidas alcoólicas por semana em comparação com aqueles que não bebiam álcool (Walsh et al, 2002); esta descoberta foi apoiada por Bryson et al (2006).

Djoussé e Gaziano (2007) também encontraram provas estatísticas semelhantes de que as pessoas que bebiam quantidades moderadas de álcool tinham um risco menor de desenvolver IC. O seu estudo também incluiu pessoas que tinham tido anteriormente um enfarte do miocárdio (IM); dado que a isquemia é uma das causas mais comuns de IC no Reino Unido, isto é de grande importância.

No seu ensaio de prevenção da disfunção ventricular esquerda, Cooper et al (2000) não encontraram uma diminuição significativa da mortalidade em pessoas com IC que consumiam 1-14 bebidas alcoólicas por semana. Contudo, encontraram que esta ingestão de álcool leve a moderada poderia reduzir o risco de IM em pessoas com formas isquémicas de IC. Mais uma vez, isto é importante, uma vez que as pessoas com IC estão em maior risco de problemas cardíacos do que a população em geral (Go et al, 2013).

Todos os estudos discutidos carecem de provas sobre os efeitos da ingestão elevada de álcool em pessoas com ou em risco de desenvolver IC. Além disso, todos os estudos foram realizados nos EUA, pelo que é pertinente questionar até que ponto os resultados se aplicam ao Reino Unido. As atitudes culturais relativamente ao álcool no Reino Unido e nos EUA diferem: existe uma maior cultura de consumo de álcool no Reino Unido e a idade em que é legal beber álcool é menor; estas diferenças podem ser significativas em relação aos padrões de consumo e risco de HF.

Uma revisão sistemática efectuada por Djoussé e Gaziano descobriu que a revisão sistemática descobriu que as evidências sobre os efeitos do consumo de álcool na mortalidade de pessoas com HF eram escassas (Djoussé e Gaziano, 2008). Um estudo de pessoas com disfunção sistólica isquémica do ventrículo esquerdo (DSVE) que consumiam 1-14 bebidas alcoólicas por semana descobriu que tinham um risco de mortalidade 23% mais baixo em comparação com as pessoas com DSVE que se abstiveram de beber (Cooper et al, 2000).

Djoussé e Gaziano (2008) sugeriram que, embora os dados sejam limitados, poder-se-ia argumentar que o consumo moderado de álcool pode ter algum benefício para as pessoas com IC. Contudo, concluíram que, até que um grande ensaio de controlo aleatório tenha sido conduzido sobre os efeitos do consumo moderado de álcool em pessoas com IC, os profissionais de saúde não devem aconselhar os pacientes com a doença que actualmente se abstêm de começar a beber álcool, nem o álcool deve ser recomendado como meio de reduzir o risco de desenvolver IC.

Um estudo observacional multicêntrico com a duração de um ano realizado por Salisbury et al (2005) analisou 420 pessoas com IC para explorar os efeitos do consumo baixo a moderado de álcool na mortalidade, taxas de hospitalização e estado de saúde. Dos 420 participantes, 245 classificaram-se como abstémios e os restantes 175 como consumidores moderados de álcool. O estudo concluiu que, globalmente, as taxas de hospitalização e as taxas de mortalidade entre os grupos eram semelhantes, sem diferença estatística significativa; também não houve diferença entre os dois grupos em termos de estado de saúde. Os resultados do estudo permitiram concluir que o consumo baixo a moderado de álcool não aumenta a mortalidade nem reduz as taxas de hospitalização de pessoas com IC. Com base nos seus resultados, Salisbury et al (2005) concluíram que as pessoas com IC não devem ser aconselhadas a abster-se de álcool.

De notar que o estudo de Salisbury et al (2005) analisou o consumo mensal, em vez de semanal, de álcool, que variou de uma a 60 bebidas durante um mês. Isto poderia ser considerado uma limitação do estudo, uma vez que as quantidades de álcool consumidas poderiam variar muito de mês para mês e os dados não incluem informação sobre sessões de “binge-drinking” que possam ter ocorrido durante o mês (Djoussé e Gaziano, 2008). O estudo não indicou se os bebedores de baixo a moderado consumo bebiam todos os meses a mesma quantidade de álcool no seguimento de um ano do que bebiam na avaliação. Também se poderia argumentar que um período de seguimento de um ano é demasiado curto para um estudo que procure mudanças no estado de saúde, incluindo LVSD (Djoussé e Gaziano, 2008).

Gargiulo et al (2013) conduziram um estudo transversal sobre os efeitos do consumo baixo a moderado de álcool na mortalidade de pessoas com mais de 65 anos com e sem HF durante um período de 12 anos. A população do estudo compreendia 1.187 pessoas com mais de 65 anos, das quais mais de metade tinham um diagnóstico de IC e mais de metade eram mulheres. Os participantes deram detalhes das quantidades específicas de álcool consumidas diariamente e os investigadores tinham um valor de base para o que consideravam ser consumo moderado (<25ml de vinho por dia). Verificaram que o consumo moderado de álcool teve um efeito positivo nas taxas de mortalidade dos participantes sem IC; contudo, nos participantes com IC, o consumo moderado de álcool aumentou o risco de mortalidade.

O estudo demonstrou que, a um ano, as taxas de sobrevivência eram as mesmas em ambos os grupos, mas que a partir do sexto ano as taxas de sobrevivência dos participantes com IC pioraram em comparação com aqueles sem a condição. Os autores não explicaram porque pensavam que este poderia ser o caso. Uma explicação possível é que o grupo de participantes com IC pode ter tido uma elevada ingestão de álcool no passado e, devido à sua idade, estava de qualquer forma com um risco de mortalidade mais elevado. Os participantes com IC neste estudo também tiveram mais comorbilidades do que aqueles sem a condição. Outra explicação pode ser que, como discutido anteriormente, a taxa de sobrevivência das pessoas com diagnóstico de IC é de 50% aos cinco anos após o diagnóstico (Gargiulo et al 2013; Go et al, 2013), e este estudo pode ter reflectido simplesmente essa estatística.

Outra limitação do estudo de Gargiulo et al é que apenas incluiu pessoas que beberam vinho, excluindo as que beberam bebidas espirituosas ou cerveja. Além disso, o estudo foi realizado em Itália; tal como os estudos dos EUA, a sua transferibilidade para o Reino Unido é, portanto, discutível; poderia argumentar-se que os italianos são mais propensos a seguir uma dieta mediterrânica do que as pessoas no Reino Unido.

Uma outra limitação do estudo de Gargiulo et al (2013) é que não explorou as diferenças entre homens e mulheres. Poderia, portanto, argumentar-se que o nível de consumo moderado de álcool que foi estabelecido neste estudo pode não ser considerado moderado para as mulheres. Uma vez que as mulheres constituíram uma proporção maior da amostra neste estudo, isto pode ter afectado as taxas de mortalidade.

Conclusão

A incidência de IC no Reino Unido está a aumentar e o número de pessoas que vivem com a doença está a aumentar. Com os números do governo britânico a partir de 2012 mostrando que um terço dos homens adultos e um quinto das mulheres adultas bebem mais do que a quantidade diária recomendada de álcool (Health and Social Care Information Centre, 2012), o número de pessoas em risco de desenvolver IC pode aumentar ainda mais.

Embora haja uma abundância de investigação sobre os efeitos do álcool na CHD e a redução do risco de desenvolver IC, há muito pouca investigação sobre os seus efeitos em pessoas que já têm IC, e o que está disponível é contraditório. Contudo, embora as provas possam não ser suficientemente conclusivas para tirar conclusões firmes sobre o consumo de álcool por pessoas com IC em geral, aqueles que têm um diagnóstico de ACM devem ser aconselhados a abster-se completamente de álcool. Os profissionais de saúde podem também precisar de educar os pacientes sobre as recentes alterações às directrizes sobre o consumo de álcool.

p>Saber o que os conselhos a dar sobre o consumo de álcool e de IC são confusos – é necessária mais investigação para que seja dada uma resposta definitiva.