Qual o Papel da Aspirina na Prevenção do Tromboembolismo Venoso Recorrente?
Durante várias décadas, a aspirina tem sido a base da terapia antitrombótica para prevenir eventos trombóticos arteriais recorrentes. A aspirina é também eficaz na prevenção primária do enfarte do miocárdio, particularmente nos homens. Para a prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, os anticoagulantes são os agentes antitrombóticos de eleição; a warfarina antagonista da vitamina K é altamente eficaz na prevenção do tromboembolismo venoso em doentes com elevado risco de recorrência. Contudo, a warfarina comporta um risco significativo de hemorragia grave e requer uma monitorização laboratorial regular da Relação Internacional Normalizada (INR) e ajustamentos de dosagem; está também sujeita a interacções alimentares e medicamentosas. Embora existam dados de que a aspirina pode ter uma eficácia modesta na prevenção primária do tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos ortopédicos, os agentes parenterais (particularmente as heparinas de baixo peso molecular) têm sido os agentes de escolha para pacientes cirúrgicos de alto risco.
No último ano, foram publicados dois ensaios clínicos com desenho semelhante no New England Journal of Medicine avaliando a eficácia da aspirina de baixa dose versus placebo na prevenção do tromboembolismo venoso. Estes estudos incluíram pacientes com um primeiro episódio de tromboembolismo venoso não provocado que foram tratados com anticoagulação durante 3-6 meses; esta população de pacientes é sentida por muitos como estando em “equipoise” relativamente aos benefícios de prolongar a terapia com warfarina para além deste intervalo de tempo dado o seu Centro hemorrágico em Boston, MA potencial. Dada a relativa segurança da aspirina em relação à hemorragia e a sua facilidade de utilização, foi levantada a hipótese de que poderia ser uma opção atractiva nesta população de doentes. Uma análise conjunta dos dados dos dois estudos mostrou que 100 mg de aspirina diariamente resultava numa redução do risco de tromboembolismo venoso recorrente de aproximadamente 30% sem aumento de hemorragia; isto deve ser contrastado com uma redução do risco superior a 90% com a warfarina a uma intensidade INR de 2-3. Embora estes estudos metodologicamente rigorosos forneçam dados de que a aspirina pode prevenir eventos trombóticos venosos, a sua eficácia é modesta em comparação com um anticoagulante.
Como deve esta informação ser utilizada na gestão de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado em risco de tromboembolismo venoso recorrente? Decidir se deve continuar a anticoagulação com warfarina após o tratamento inicial de TEV agudo requer uma avaliação individual dos riscos de recorrência e hemorragia, bem como a preferência do paciente. Aqueles que se acredita terem um risco mais elevado de recorrência ou consequências mais graves de recorrência são susceptíveis de obter maiores benefícios da anticoagulação. Os doentes com risco percepcionado baixo a moderado de recorrência que desejem alguma protecção podem beneficiar da modesta redução do risco de 30% conferida pela aspirina com pouco impacto no estilo de vida e custo mínimo de medicação.
Os novos anticoagulantes orais que visam a trombina ou factor Xa (etexilato de dabigatran, rivaroxaban e apixaban) foram avaliados para a prevenção do tromboembolismo venoso recorrente. O rivaroxaban tornou-se recentemente o primeiro anticoagulante inovador aprovado para esta indicação nos EUA e na Europa. O Rivaroxaban foi comparado com placebo e foi mais eficaz para o tratamento VTE prolongado, embora com mais hemorragia. Um ensaio de apixaban numa dose de 2,5 mg ou 5 mg duas vezes por dia versus placebo durante 12 meses mostrou taxas de recorrência muito baixas para ambas as doses do medicamento e baixas taxas de sangramento que não eram estatisticamente diferentes do placebo.
Dr. Ken Bauer MD Ken Bauer, MD, Chefe
Secção de Hematologia, VA Boston Healthcare System e Director, Thrombosis Clinical Research, Beth Israel Deaconess Medical
1. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirina para prevenir a recorrência do venoso
tromboembolismo. N Eng J Med 2012; 366:1959-1967.
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