Desnutrição proteica
Caracterizada por hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia, e alopecia, desnutrição proteica (PM) representa a complicação específica mais grave da DPB, e a sua correcção requer geralmente 2 a 3 semanas de alimentação parenteral.
A nossa compreensão da patogénese da PM após a DPB melhorou consideravelmente durante os últimos anos. A absorção intestinal de proteínas (medida através da albumina I-125) tinha sido investigada no início da experiência clínica,12 e o estudo tinha sido repetido após a conclusão da fase de desenvolvimento17 e novamente mais tarde,18 com resultados semelhantes. Ainda assim, a má absorção de proteínas de cerca de 30% que foi observada não parecia explicar a ocorrência de PM. Uma contribuição determinante veio do estudo mais recente e completo da absorção intestinal mencionado anteriormente.20 De facto, a comparação entre a absorção intestinal da proteína alimentar (73%) e a absorção aparente de azoto (ver Quadro 29-1) revelou uma perda média de azoto endógeno de cerca de 5 g por dia, correspondente a uma perda de proteína de cerca de 30 g por dia (ou seja, aproximadamente cinco vezes o valor normal). A perda extra de azoto, que, devido ao comprimento do BPL, não deveria conter enzimas pancreáticas não absorvidas, poderia ser representada pelo aumento da descamação celular e, hipoteticamente, pela secreção activa de albumina, ambas causadas pela irritação crónica causada pela má absorção. Assumindo que uma necessidade de 40 g por dia de proteína e uma perda de cerca de 6 g por dia são normais, a necessidade média de proteína pós-BPD deveria ser de cerca de 90 g por dia, o que é bastante razoável, considerando que os 15 sujeitos a longo prazo do nosso estudo tiveram uma ingestão média de cerca de 170 g por dia.
A perda aumentada de azoto endógeno, se confirmada a curto prazo, resultaria num impacto muito maior nos primeiros meses após a DBP, quando a limitação alimentar forçada causa um balanço negativo tanto para a energia como para o azoto, criando assim uma condição de desnutrição protéico-energética (PEM). Para esta última, como é conhecida, podem ser identificados dois subtipos: a forma marasmica (MF) e a forma hipoalbuminémica (HAF). Em MF PEM, que representa uma adaptação metabólica eficaz à fome, estão presentes défices tanto de energia como de azoto. A hipoinsulinemia resultante permite a lipólise e proteólise dos músculos esqueléticos que fornecem aminoácidos para a preservação da piscina visceral e a síntese hepática da glicose necessária para o metabolismo cerebral, cardíaco e renal e para a oxidação dos ácidos gordos. Isto, em associação com a poupação de proteínas devido ao balanço energético negativo, assegura tanto a homeostase de energia como de proteínas. O resultado é uma perda de peso devido à redução do tecido adiposo e da massa muscular num estado de completo bem-estar. Em contraste, no HAF PEM, o défice de azoto está associado a um fornecimento de energia normal ou quase normal (hidratos de carbono). Isto causa hiperinsulinemia, que inibe tanto a lipólise como a proteólise do músculo esquelético. Não sendo capaz de se alimentar das suas reservas de proteínas, e na ausência de poupa de proteínas, o organismo reduz a síntese de proteínas viscerais, com consequente hipoalbuminemia, anemia, e imunodepressão. O resultado é uma pessoa gravemente doente com peso corporal inalterado ou aumentado, mantendo o tamanho do tecido adiposo, e composição corporal magra patologicamente alterada, com diminuição da massa celular visceral e aumento da água extracelular.
Durante o período inicial pós-BPD, a preservação da homeostase proteica, já ameaçada pelo equilíbrio energético-proteico negativo devido à limitação alimentar, seria dificultada pela presença de um aumento da perda endógena de azoto. Se os pacientes operados dedicassem a reduzida capacidade alimentar principalmente a alimentos ricos em proteínas, compensariam a perda e, tal como os indivíduos famintos, desenvolveriam MF PEM, que é o objectivo do procedimento. Se, pelo contrário, consumirem principalmente hidratos de carbono, a perda de azoto tornaria o HAF PEM ainda mais grave do que o encontrado nos casos de kwashiorkor. Paradoxalmente, os doentes famintos encontram-se numa situação metabólica melhor, porque podem recorrer às suas reservas de proteínas para tentar satisfazer a exigência e compensar a perda. Portanto, o HAF PEM é mais suave do que o dos comedores de carboidratos. Entre os dois extremos, o HAF PEM de gravidade variável pode ter lugar em doentes com ingestão mista, dependendo (1) de quanto menor é a ingestão de proteína do que a perda de proteína, e (2) de quanto a ingestão relativamente excessiva de energia impede a proteólise do músculo esquelético e a poupagem de proteína.
A presença de aumento da perda endógena de azoto também explica o PM tardio esporádico que, mesmo que raramente, pode ocorrer em qualquer período de tempo após a DPB e é causado pela redução da ingestão alimentar por qualquer razão ou por diarreia prolongada devido a enterocolite não específica. A PM é normalmente mais grave nesta última situação porque, sendo o cólon um local importante de digestão e absorção de proteínas após a DPB,17 a absorção de proteínas pode ser mais afectada do que a absorção de hidratos de carbono.
O objectivo do tratamento da PM precoce, quando o excesso de peso significativo ainda está presente, é transformar a PMF de HAF em MF, proporcionando aos doentes a possibilidade de explorar as suas reservas de energia e proteínas. Este estado é obtido através da anulação da ingestão de carboidratos alimentares e, tendo em conta a ingestão de proteínas, administrando por via intravenosa apenas aminoácidos em quantidades suficientes para compensar a perda de proteínas endógenas. Em contraste, a terapia para o PM tardio, quando o peso corporal é normal ou quase normal, deve ter como objectivo eliminar o PEM e restaurar o estado nutricional normal através da alimentação parenteral que inclui tanto o nitrogénio como a energia necessária para restaurar o pool de aminoácidos, restabelecendo o estado anabólico e ressintetizando a proteína visceral deficiente.
A patogénese da PM após a DPB é, então, multifactorial, dependendo de algumas variáveis (biológicas) relacionadas com a operação (volume gástrico, comprimento dos membros intestinais, capacidade individual de absorção e adaptação intestinal, quantidade de azoto endógeno perdido) e de algumas variáveis (psicológicas e ambientais) relacionadas com o doente (hábitos alimentares habituais, capacidade de os adaptar aos requisitos, estatuto socioeconómico). Na maioria dos casos, a PM está limitada a um único episódio que ocorre durante o primeiro ou segundo ano, porque os factores relacionados com o doente são preponderantes. O aparecimento tardio de PM esporádica é cada vez menos comum à medida que o tempo passa.66 Os factores relacionados com a operação são de maior importância na forma recorrente de PM, que é normalmente causada por má absorção excessiva e requer o alongamento do membro comum. Raramente, deve-se à duração excessiva do mecanismo de limitação alimentar (diminuição permanente do apetite e ocorrência da síndrome póscibal), geralmente em conjunto com uma ingestão pobre de proteínas, que pode exigir a restauração da continuidade intestinal.6,67
Além do aumento da perda endógena de azoto, com o seu impacto nas necessidades diárias de proteínas, outro fenómeno importante que actua na mesma direcção é o crescimento excessivo da flora bacteriana cólica. Este último não afectaria as necessidades proteicas se as proteínas não fossem absorvidas pela mucosa do cólon. Demonstrámos que tanto na BPD como em indivíduos intactos, o cólon tem a capacidade de absorver cerca de 50% de uma carga de 10 g de albumina directamente instilada no ceco.17 Esta capacidade de absorção é considerável, e é totalmente explorada na BPD. Se considerarmos que na experiência acima referida a albumina foi dada como um bolus, enquanto que no nosso estudo de absorção a fracção da refeição proteica de 60 g não absorvida no intestino delgado chegou ao ceco diluído pelo trânsito intestinal, devemos concluir que o cólon é um local muito importante para a absorção de proteínas na BPD. Por conseguinte, a flora bacteriana sobrecrescida, cuja síntese ocorre parcial ou totalmente à custa da proteína alimentar que escapou à absorção no intestino delgado, reduz a absorção de proteína pela mucosa do cólon, aumentando assim a má absorção de proteína e as necessidades proteicas.
É interessante notar que existe na BPD uma espécie de mecanismo de contrapeso entre o aumento da perda endógena de azoto e o crescimento bacteriano excessivo de um lado, ambos causados pela má absorção e pelo aumento das necessidades proteicas, e a ingestão alimentar do outro lado, que exerce uma acção protectora contra a desnutrição proteica. Na verdade, os indivíduos que comem mais, tendo uma maior má absorção, são susceptíveis de ter uma maior perda endógena de azoto e um maior crescimento bacteriano do cólon, mas isto é compensado por uma maior ingestão de proteínas. Pelo contrário, os sujeitos de BPD que comem menos são também susceptíveis de ter menos ocorrência comum destes dois factores de aumento das necessidades proteicas. Obviamente, este fenómeno não favorece os indivíduos com maior ingestão de alimentos pobres em proteínas.