Axillary Artery Occlusion and Aneurysm
A axillary artery is the main artery of the upper extreity and originates as a continuation of the subclavian artery at the lateral margin of the first rib. A artéria tem seis ramos primários e está dividida em três partes com base na sua relação com o músculo peitoral menor (Fig. 27-7). A primeira parte é proximal ao músculo; isto inclui a artéria torácica superior. A segunda parte é posterior ao músculo e tem os ramos toracoacromial e lateral da artéria torácica. A terceira parte está localizada distalmente ao peitoral menor; isto inclui a circunflexa humeral anterior e posterior e artérias subescapulares.
Em 1945, Wright descreveu uma “síndrome de hiperabdução”, na qual a segunda parte da artéria axilar foi ocluída pelo músculo peitoral menor suprajacente quando o braço foi trazido por cima.14 Tullos e associados,49 em 1972, foram os primeiros a relatar um jarro da liga principal com oclusão da artéria axilar. Eles postularam que, na fase de coice, o braço é levado para abdução, extensão e rotação externa extrema, com a resultante oclusão transitória da artéria axilar por um músculo peitoral menor esticado. Com o tempo, com o trauma repetitivo do pitching, foram infligidas lesões suficientes para produzir danos intimais e subsequente trombose. Foi demonstrado que a cabeça peitoral menor e a cabeça umeral estão hipertrofiadas em jarros.50,51 Tais estruturas podem ser mais propensas a comprimir estruturas neurovasculares adjacentes. McCarthy e colegas de trabalho,52 no seu relatório sobre 11 atletas com compressão da saída torácica, notaram compressão das artérias subclávia e axilar e dos seus ramos por escaleno anterior hipertrofiado e músculos peitorais menores; os 6 lançadores de basebol tratados com escaleno anterior ou ressecção peitoral menor, todos voltaram à competição.
Outros clínicos documentaram a compressão da terceira parte da artéria axilar pela cabeça umeral. Utilizando o scan Doppler duplex, Rohrer e colegas53 demonstraram que com o braço na posição de lançamento, a artéria axilar é comprimida pela cabeça umeral em 83% dos 92 braços examinados; contudo, existe mais de 50% de estenose em apenas 7,6% dos braços. Concluiu-se que esta compressão intermitente da artéria axilar pela cabeça umeral predispõe o atirador à trombose da artéria axilar.
Em conjunto com a trombose da artéria axilar, houve muitos relatórios descrevendo aneurismas da artéria axilar e os seus ramos em atletas de cabeça superior.49,52-59 As artérias circunflexas umerais circundam o colo cirúrgico do úmero e amarram a artéria axilar numa posição fixa em relação ao úmero. No movimento de lançamento, com deslocamento para baixo da cabeça do úmero durante a abdução e rotação externa, a artéria axilar pode ser comprimida proximalmente ou esticada na sua junção com as artérias circunflexas umerais. A compressão repetida pode levar a danos intimais e trombose, e esse alongamento repetitivo pode levar à formação de aneurismas.54,60,61 Os doentes afectados podem queixar-se de sintomas não específicos de dor, parestesia intermitente, dor digital, peso do braço, e intolerância ao frio. O atleta bem acondicionado pode apresentar inicialmente fatigabilidade fácil, perda de velocidade de inclinação, perda de controlo do braço, e a síndrome do braço morto. Ao exame físico, o médico pode notar sinais de isquemia digital, tais como úlceras, enchimento capilar lento dos dígitos, frieza na extremidade afectada, e ternura sobre o peitoral menor. O médico deve tentar palpar os pulsos e auscultar os hematomas no braço do paciente nas posições neutras e funcionais. A colocação do braço em abdução e rotação externa pode, por vezes, reproduzir sintomas. Para além de uma história detalhada e de um exame físico, o diagnóstico requer um elevado índice de suspeitas e outros estudos auxiliares. Os testes não invasivos para patologia vascular incluem o scan Doppler duplex, registo de volume de pulso e fotopletismografia digital.61 O teste definitivo é a angiografia posicional para definir claramente a anatomia arterial, identificar áreas de compressão, oclusão e formação de aneurisma, e avaliar a arquitectura arterial distal para sítios de embolização.
O tratamento não cirúrgico não é geralmente eficaz para a compressão da artéria axilar e o aneurisma. A anticoagulação tem sido usada principalmente como coadjuvante da intervenção cirúrgica, mas por vezes tem sido usada como única terapia. Rohrer e associados53 trataram um jarro da liga principal com trombose da artéria axilar com uma infusão intra-arterial de uroquinase, seguida de aspirina e dipiridamole. A oclusão recorrente foi tratada com um curso semelhante de uroquinase seguido de warfarina (Coumadin). A terapia de manutenção com injecções subcutâneas de heparina após as saídas de pitching permitiu o reinício da sua carreira, sem mais episódios.
As opções cirúrgicas comuns incluem simpatectomia, descompressão com ressecção muscular, e vários procedimentos reconstrutivos vasculares.49,52,57,61,62 Tullos e colegas de trabalho49 realizaram inicialmente uma simpatectomia cervical transtorácica num jarro da liga principal com oclusão completa da artéria axilar. Foi capaz de lançar eficazmente durante quase 2 anos, até que a recorrência dos sintomas exigiu uma ponte subclávia para a artéria braquial. Na literatura vascular e ortopédica, McCarthy52 e Nuber57 e colegas relataram um grupo de atletas com compressão ou oclusão sintomática da artéria subclávia ou axilar e respectivos ramos. Os doentes com aneurismas subclávios foram tratados com um enxerto de safena e ressecção das costelas cervicais. Os atletas com compressão muscular foram tratados com a ressecção do escaleno anterior, músculos peitorais menores, ou ambos. As compressões de ramos arteriais específicos foram libertadas com dissecção. Todos os jarros, excepto um, foram capazes de regressar aos seus níveis anteriores de competição.
Na presença de um aneurisma, as opções cirúrgicas incluem a enxertia de bypass e ressecção segmentar com remendo ou anastomose primária. Todd e associados60 relataram dois jarros da liga principal com aneurismas sintomáticos da artéria axilar na origem das artérias umerais circunflexa que foram tratados com sucesso com ressecção e enxerto de interposição invertida da veia safena. Arko e colegas de trabalho63 publicaram os seus resultados de tratamento de complicações vasculares em atletas de alto rendimento. Sete pacientes, incluindo cinco lançadores, um jogador de voleibol, e um ciclista tinham aneurismas das artérias proximais das extremidades superiores. Os cinco atletas com evidência arteriográfica de embolização distal significativa foram submetidos a terapia lítica pré-operatória. Seis pacientes foram submetidos a intervenção cirúrgica com reparação arteriovenosa de ressecção-lateral com angioplastia de retalho venoso em quatro pacientes, e ressecção e enxerto de interposição de safena invertida nos dois pacientes restantes. Todas as seis reconstruções arteriais permaneceram patente com um seguimento médio de 42,2 meses, com cada paciente a regressar à competição sem sintomas recorrentes. Os relatos de casos de jarros da liga principal com aneurismas de ramos da artéria axilar, que apresentaram isquemia digital das suas mãos em resultado do fenómeno embólico, documentaram o regresso bem sucedido à competição após a ressecção e reparação arterial.55,61 Ishitobi e colegas62 realizaram um bypass extra-anatómico com um enxerto de veia safena invertido anterior ao músculo peitoral menor e posterior ao músculo peitoral maior em quatro lançadores de basebol japoneses com oclusão da artéria axilar. Todos os lançadores foram capazes de continuar a lançar durante mais 3 a 9 anos de competição. A avaliação a longo prazo demonstrou o funcionamento normal dos enxertos de bypass.
Atletas e outros atletas com queixas de fadiga precoce, sintomas do tipo claudicação, ou evidência de êmbolos, requerem um exame completo precoce para lesão da artéria axilar e rápida instituição de terapia apropriada. O não reconhecimento desta doença pode levar a consequências desastrosas e catastróficas. Os campos e associados64 relataram um grande lançador da liga que sofreu um AVC, provavelmente devido à propagação retrógrada de um trombo, com a consequente oclusão completa da artéria inominada.