No ano passado, o CDC desencadeou uma forte onda de críticas ao afirmar que as mulheres deveriam “parar de beber álcool se estão a tentar engravidar ou podem engravidar”, e – porque se estima que 50% das gravidezes na U.S. são não planeadas – qualquer mulher que beba álcool deve usar contraceptivos.
“A sua mensagem subjacente era inconfundível: As mulheres deveriam considerar-se primeiro um recipiente para a vida humana e tomar decisões sobre a sua saúde e comportamento com base nessa possibilidade”, escreveu Rebecca Ruiz em Mashable, numa reacção típica.
O ultraje (completamente compreensível) à mensagem surda e condescendente do CDC tem, infelizmente, abafado a informação sobre a questão-chave para muitas mulheres grávidas: Há alguma quantidade de álcool durante a gravidez? E há momentos em que deve ser absolutamente evitada?
Todos sabemos que o consumo excessivo de álcool e o binge drinking são prejudiciais durante a gravidez. A síndrome do álcool fetal, causada pelo consumo excessivo de álcool durante a gravidez, afecta cerca de 2 a 7 crianças em cada 1000. Pensa-se que outras 2 a 7% das crianças americanas sofrem de formas mais suaves de comprometimento cognitivo devido à exposição ao álcool no útero.
Mas e o consumo ligeiro, uma tosta de champanhe ou um copo de vinho ocasional ao jantar? Mulheres grávidas, pré-grávidas, e outras – recebem conselhos contraditórios sobre a segurança do consumo ligeiro.
Economista Emily Oster, no seu livro de conselhos de gravidez mais vendido Esperar Melhor, diz que as mulheres grávidas podem sentir-se confortáveis com “1 a 2 bebidas por semana no primeiro trimestre” e uma bebida por dia depois, uma posição que ela continua a defender.
Muitos médicos também dão luz verde à bebida ocasional, como Ruth Graham of Slate observa: “Muitos médicos parecem perfeitamente confortáveis com o consumo moderado de álcool nas fases finais da gravidez. Quando disse ao meu médico que estava a beber um copo de vinho por semana no meu terceiro trimestre, ela não me olhou de frente”
O CDC, por outro lado, afirma que nenhuma quantidade de bebida é segura.
“Qualquer bebida vai pôr o seu filho em risco”, segundo Clark Denny, um epidemiologista do CDC. “Não deve beber se está grávida, se está a considerar engravidar ou mesmo se poderia engravidar”
Outros países, como o Reino Unido e a França, que uma vez deram conselhos menos rigorosos – as mulheres grávidas não devem exceder 1-2 bebidas por semana – agora declare que nenhuma quantidade de bebida é segura, e que as mulheres que estão grávidas ou a tentar conceber se devem abster totalmente.
No centro deste debate está a própria investigação. Assim, o que sabemos realmente sobre o consumo de bebidas leves durante a gravidez?
p> Comecemos pelo álcool e o risco de aborto.
- O consumo de bebidas leves, o equivalente a 1-2 bebidas por semana, durante o primeiro trimestre, aumenta as probabilidades de um aborto no primeiro trimestre em cerca de 30%, e as probabilidades de um aborto no início do segundo trimestre (entre 13-16 semanas) em cerca de 70%, de acordo com um grande estudo de mais de 90.000 gravidezes na Dinamarca. O risco aumentou com um maior número de abortos. Beber 4 ou mais bebidas por semana durante o primeiro trimestre mais do que duplicou as probabilidades de um aborto espontâneo. Um estudo realizado nos EUA descobriu que as mulheres que bebem 2 vezes por semana nos seus primeiros trimestres tinham uma probabilidade de 25% de abortar, em comparação com uma probabilidade de 14% para as que se abstiveram. Outros estudos também constatam um maior risco de aborto para os bebedores leves (ver aqui e aqui).
Isto significa que beber light no início da gravidez causa aborto espontâneo? Infelizmente, não podemos dizer com certeza. Estudos experimentais em humanos são impossíveis, por isso há muitas incógnitas.
Por um lado, algumas mulheres podem subestimar o quanto realmente beberam durante a gravidez, pelo que o aparente aumento do aborto pode na realidade resultar de um aborto moderado para um aborto pesado, em vez de um aborto leve.
As mulheres que bebem muito durante a gravidez muitas vezes também fumam ou têm parceiros que fumam, e são mais propensas a usar drogas, recebem piores cuidados pré-natais, vivem na pobreza e sofrem de stress crónico extremo – todos estes factores podem aumentar o risco de aborto espontâneo e problemas cognitivos nos seus filhos, e todos e quaisquer destes factores podem exacerbar os efeitos tóxicos do álcool no feto.
A nutrição pobre e o tabagismo parecem agravar os efeitos do álcool. Isto faz sentido, uma vez que o álcool diminui a quantidade de nutrição que atinge o feto.
As mulheres que bebem álcool durante o seu primeiro trimestre podem ter menos náuseas (eu, por exemplo, não consegui chegar perto do álcool no meu primeiro trimestre, por mais que, após um longo dia de náuseas e perseguir uma criança, deseje uma bebida). Embora cerca de 25% das mulheres não tenham náuseas durante a gravidez, uma ausência de náuseas está ligada a um risco acrescido de aborto espontâneo, provavelmente porque uma gravidez mal desenvolvida produz menos sintomas.
E, finalmente, o problema pode não resultar de beber durante o início da gravidez, mas de beber antes da gravidez.
2. Beber álcool pode diminuir as hipóteses de gravidez, e aumentar as hipóteses de aborto espontâneo, ao causar anomalias cromossómicas no óvulo antes da ovulação. Foi demonstrado que o álcool prejudica a meiose, a divisão celular crítica em duas etapas na maturação dos folículos do óvulo, levando a óvulos cromossómicos anormais. As anomalias cromossómicas são responsáveis por mais de metade dos abortos do primeiro trimestre. Pior, porque os ovos demoram vários meses a amadurecer completamente, mesmo beber nos meses antes da concepção pode ser prejudicial.
Quanto álcool tem de beber para prejudicar os seus ovos? Mais uma vez, não temos uma boa resposta. O grau de dano provável depende de muitas outras coisas, como a sua idade, a sua fecundidade geral, a sua tolerância ao álcool, quanto álcool bebe, e quando bebe relativamente a fases críticas no desenvolvimento do ovo.
Claramente, mesmo os antigos bebedores pesados passam a ter uma gravidez cromossomicamente normal e perfeitamente saudável, pelo que o efeito não é absoluto. O aumento das anomalias cromossómicas é provavelmente mais problemático para casais que já sofrem de problemas de fertilidade. Entre os casais submetidos a FIV, por exemplo, o consumo de álcool parece diminuir as suas hipóteses de gravidez.
Porque os dados humanos são limitados, temos de recorrer a modelos animais. Num estudo com macacos, o equivalente a beber em excesso (4-5 bebidas numa sessão) duas vezes por semana diminuiu o número de óvulos cromossomicamente normais e aumentou as hipóteses de aborto.
3. O álcool não atinge o embrião em desenvolvimento até à 3ª semana após a fertilização, ou a 4ª semana de gravidez, logo após a maioria dos testes de gravidez se tornarem positivos. Por outras palavras, mesmo que tenha engravidado na sua lua-de-mel enquanto estava mais do que um pouco bêbado e bebia cocktails na praia durante o resto da semana, não tem nada com que se preocupar. O álcool não atingiu o seu embrião.
E quanto aos danos no cérebro em desenvolvimento do feto? Eis o problema: Ninguém sabe em que limiar o consumo de álcool se torna prejudicial, e esse limiar pode variar de pessoa para pessoa, tal como a tolerância ao álcool e o metabolismo varia de pessoa para pessoa.
Beber pesado e beber com frequência é claramente mau, mas e aquele copo de vinho ou cocktail ocasional?
Emily Oster acha absurda a regra de não beber uma gota proposta pelo CDC e outros, e é fácil ver de onde ela vem. Muitos produtos químicos conhecidos por serem nocivos em grandes quantidades são completamente seguros em pequenas quantidades. Como ela coloca,
“Se se tiver demasiadas bananas (e quero dizer uma MUITA quantidade de bananas), o excesso de potássio pode ser um problema real, mas nenhum médico anda por aí a dizer “Nenhuma quantidade de bananas foi comprovadamente segura”! Ele seria ridicularizado por uma conferência médica”
Mas este argumento, uma versão do princípio Paracelsus – a dose faz com que o veneno – dependa do veneno em questão. Algumas toxinas, como o chumbo, são inseguras em qualquer quantidade.
Não temos grandes informações sobre o limiar real em que o álcool causa danos, ou quando os danos são mais prováveis de ocorrer. Mas vejamos o que sabemos.
4. Na terceira semana após a concepção (a 5ª semana de gravidez), o álcool e os seus subprodutos atravessam a placenta. Com base na investigação animal, acredita-se que o feto experimenta o mesmo nível de álcool no sangue que a sua mãe.
5. O álcool é uma neurotoxina conhecida. Embora a forma como o álcool causa danos não seja totalmente clara, a perda neuronal com o consumo excessivo ou binge é evidente em animais e em humanos. Os efeitos nocivos podem ser especialmente pronunciados no cérebro em desenvolvimento, particularmente durante o primeiro trimestre, quando muitas das alterações na morfologia facial da SAF parecem ter origem. Os danos nas estruturas cerebrais de crescimento lento, como o cerebelo, ocorrem provavelmente durante a gravidez.
6. Grandes estudos epidemiológicos não encontram evidência de danos cognitivos com o consumo ligeiro (1-2 bebidas por semana) no segundo e terceiro trimestres e menos de uma bebida por semana, em média, no primeiro trimestre. Esta investigação é a base da alegação de Emily Oster de que uma bebida por dia no segundo e terceiro trimestres está bem.
Um dos maiores destes estudos é a coorte do Reino Unido do Millennium, que seguiu uma amostra nacionalmente representativa de 11.000 crianças nascidas entre 2000-2002. Aos 3, 5 e 7 anos de idade, tanto os rapazes como as raparigas cujas mães bebiam cerca de 1-2 bebidas por semana tinham de facto melhor desempenho cognitivo global e menos problemas comportamentais e de atenção do que as crianças cujas mães se abstiveram de beber durante a gravidez. Por outro lado, o beber mais pesado estava associado a pior desempenho cognitivo e a mais problemas comportamentais.
(Os resultados mais elevados entre as crianças de bebedores leves NÃO foi quase de certeza porque o álcool beneficiou o seu desenvolvimento, mas sim porque as mulheres que bebiam pouco eram, em média, mais instruídas e com um estatuto socioeconómico mais elevado do que as mulheres que se abstiveram. Esta confusão de beber light com educação e estatuto socioeconómico é na realidade um enorme problema para a interpretação dos resultados deste estudo. A educação dos pais, o rendimento e a classe social prevêem todos um melhor desempenho cognitivo e menos problemas de comportamento. Então, quem pode dizer que estas crianças não teriam sido mais favorecidas se as suas mães se tivessem abstido durante a gravidez?)
Outros estudos não encontraram qualquer efeito nos resultados dos testes ou na saúde mental aos 11 anos de idade entre filhos de mães que bebiam menos de 1 copo por semana durante o primeiro trimestre; nenhum aumento na saúde mental ou problemas de comportamento entre crianças de bebedores leves aos 2, 5, e 8 anos de idade (mas pior saúde mental observada entre os bebedores moderados, binge, e pesados); e nenhuma deficiência na cognição, aprendizagem, ou atenção entre as crianças de 14 anos cujas mães bebiam uma média de menos de um copo por dia no início ou no fim da gravidez; e nenhuma redução no QI, atenção, ou função executiva aos 5 anos de idade em mulheres que bebiam até uma média de 5 bebidas por semana.
Em suma, a bebida leve durante a gravidez, menos de uma bebida por dia em média, e não mais de 1 bebida numa sessão, não se demonstrou causar danos detectáveis.
Porque o consumo ligeiro é mais comum entre as mulheres altamente instruídas e de elevado rendimento, cujas vantagens poderiam mascarar quaisquer deficiências subtis causadas por pequenas doses de álcool, precisamos de tomar estas descobertas com um grão de sal.
7. Indivíduos em quão rapidamente metabolizam o álcool e os seus subprodutos. Estas diferenças provavelmente influenciam o limiar a partir do qual o álcool causa danos a um feto. Mesmo entre aqueles que bebem muito durante a gravidez, apenas cerca de 5% darão à luz um bebé com Síndrome do Álcool Fetal.
Um estudo recente que analisou o QI aos 8 anos de idade encontrou resultados semelhantes para os bebedores moderados. Entre os metabolizadores de álcool lentos, o consumo moderado (1-6 bebidas/semana) foi associado a um QI mais baixo. Não foi encontrada qualquer ligação para metabolizadores rápidos, ou entre metabolizadores pobres que se abstiveram do álcool.
O resultado final
Drinking mais de 2 bebidas por semana no primeiro trimestre parece aumentar substancialmente o risco de aborto espontâneo. Dito isto, não sabemos se o álcool causa aborto espontâneo. A falta de náuseas, ou outros problemas que muitas vezes andam de mãos dadas com a bebida, como fumar, podem contribuir para este efeito.
O álcool causador de aborto, no entanto, é biologicamente plausível. O álcool pode causar anomalias cromossómicas no ovo antes da sua concepção. Isto não está sempre a acontecer. Todos sabemos que o uso de álcool antes da concepção pode levar a gravidezes perfeitamente saudáveis. Ainda assim, os casais que lutam para conceber podem aumentar as suas hipóteses abstendo-se de álcool.
E as capacidades cognitivas e a saúde emocional e mental das crianças? Aqui, o consumo muito leve de álcool, menos do que uma bebida por semana em média, não foi demonstrado como sendo prejudicial. E muitos estudos não encontram efeitos nocivos de 1-2 bebidas por semana.
No entanto, as mulheres variam consideravelmente na sua capacidade de metabolizar o álcool, com base no seu tamanho corporal, tamanho do fígado e genética. Outros factores, como se bebe com comida e a rapidez com que se bebe (sem shots de tequila, por favor!), também afectam a quantidade de álcool que chega ao feto. Estes factos tornam impossível estabelecer um limiar “seguro”.
Dada esta variabilidade, eis a minha opinião pessoal: parece sensato evitar em grande parte o álcool durante a gravidez, especialmente durante o primeiro trimestre. Um copo ocasional de vinho bebido lentamente com o jantar é provavelmente bom, mas pessoalmente não vejo o lado positivo em aumentar os limites.
Ao mesmo tempo, as mulheres que bebem um copo de vinho aqui e ali não têm motivo para alarme. A posição draconiana do CDC, e não de uma só gota, é provavelmente baseada num argumento de declive escorregadio. Elas preocupam-se que se disserem que um copo ocasional de vinho ou cerveja está bem, as mulheres irão ler a sua recomendação como licença para exagerar.
Por outro lado, o conselho de Emily Oster para beber “até 1 bebida por dia no segundo e terceiro trimestres, e 1 a 2 bebidas por semana no primeiro trimestre” parece demasiado arriscado para o meu sangue. A maioria dos estudos define beber light como 1-2 bebidas por semana, muito abaixo do máximo recomendado por Oster para o segundo e terceiro trimestres.
No final do dia, cada mulher vai pesar os riscos e benefícios de beber light de forma um pouco diferente. Uma mulher razoável poderia ver as provas disponíveis e sentir-se confortável com 1 a 2 bebidas por semana; outra mulher razoável poderia ver as provas disponíveis e decidir abster-se por completo.
Curious about drinking after pregnancy? Verifique o meu posto sobre beber durante a amamentação.