Benign Early Repolarisation (BER) é um padrão geralmente benigno de ECG que produz uma elevação generalizada do segmento ST que é comumente observada em pacientes jovens e saudáveis < 50 anos de idade. Também conhecido como “descolagem elevada” ou “elevação do ponto J”, pode imitar pericardite ou IA aguda.
Características do ECG
>li>Sem depressão ST recíproca para sugerir Oclusão MI
1) Elevação ST côncava generalizada em pré-cordial (V2-6) e nas derivações dos membros (I, II, III, aVF)
2) Notching J-point é evidente nas derivações inferiores (II, III e aVF)
3) Elevação ST : Razão de onda T < 0.25 em V6
Pertinência clínica
>ul>
Diagnóstico ovóide de RIC em doentes com mais de 50 anos de idade, especialmente aqueles com factores de risco de doença cardíaca isquémica.
Segmento ST / Morfologia da onda T
O complexo de onda ST segment-T no BER tem uma aparência característica:
- Há elevação do ponto J
- A onda T tem um pico e é ligeiramente assimétrica
- O segmento ST e o membro ascendente da onda T formam uma concavidade ascendente
- O membro descendente da onda T é mais direito e ligeiramente mais inclinado que o membro ascendente
O conceito de elevação ST “em forma de sorriso”, popularizada por Ken Grauer em 1993, é digno de menção:
“…smiley-shaped” A elevação ST é um GRANDE auxílio visual – mas pode querer descrever a concavidade ascendente ou ST coving (convexidade descendente) ao seu cardiologista consultor (em vez de “smiley” ou “frowny”) de modo a aumentar a sua credibilidade. Mas os segmentos “smiley” vs “frowny” ST funcionam como um grande descritor entre colegas…
Morfologia típica de BER
morfologia do ponto J
Uma característica dos RIC é a presença de um ponto J dentado ou irregular: o chamado padrão “anzol de peixe”. Isto é frequentemente melhor visto no chumbo V4.
Exemplos de entalhes de ponto J:
Estabilidade Temporal de BER
P>Embora a elevação ST de BER não mostre progressão rápida como STEMI, nem evolução ao longo de várias semanas como a pericardite, o padrão ECG não é totalmente estático ao longo do tempo:
- O grau de elevação do ST pode flutuar em resposta a mudanças no tom autonómico, diminuindo com o aumento do tom simpático / exercício / taquicardia ou aumentando quando o ritmo cardíaco abranda
- A elevação do ST pode desaparecer gradualmente ao longo do tempo à medida que o paciente envelhece: até 30% dos pacientes com BER terão a resolução da elevação de ST nos ECGs tomada muitos anos mais tarde
Variação com frequência cardíaca
Os dois ECGs seguintes foram tomados 24 horas, com excepção de uma mulher saudável de 17 anos que foi internada no hospital após uma overdose de benzodiazepina. Ela não tinha dores no peito, e os biomarcadores cardíacos eram normais. Pode-se ver como as características do ECG do RIC variam com o ritmo cardíaco:
Exemplo 1 (frequência cardíaca = 54 bpm)
- >li>levação ST e entalhes J-point são mais proeminentes a um ritmo cardíaco mais lento.
- ST / rácio de onda T de > 0.25 sugere pericardite
- ST / rácio de onda T de < 0.25 sugere BER
- altura do segmentoST = 1 mm
- altura da onda T = 6 mm
- relação ondaST / T = 0.16
- A razão onda ST / T < 0.25 é consistente com BER
- altura do segmentoST = 2 mm
- altura da onda T = 4 mm
- razão onda T = 0.5
- O rácio onda ST / T > 0,25 é consistente com pericardite
- Elevação transversal côncava do ST
- Depressão de PR subtil em declive de membro (I, aVL) e precordial (V3-6) leva
- Elevação de PR subtil em aVR
- a elevação de PR é marcadamente mais proeminente nas ligações precordial (especialmente V2-5)
- a ondulação J com padrão de gancho de peixe em V3-4
- Ondas T precordial proeminentes
- Razão de ondaST / T de 0.16
- Um estudo de 2008 encontrou uma maior incidência de padrões de RIC entre pacientes reanimados após uma paragem VF idiopática (OR 10,9). Estes padrões estavam presentes em ECGs pré-mórbidos.
- Um grande estudo de coorte finlandês publicado no NEJM Dez 2009 descobriu que um padrão de repolarização precoce nos eletrodos inferiores estava associado a um risco aumentado de morte por causas cardíacas em indivíduos de meia-idade durante um período de seguimento de 30 anos.
- A dificuldade reside em discernir quais os pacientes em risco destes eventos, uma vez que a RIC é predominante em indivíduos jovens saudáveis (3-5%) que não sofrem eventos adversos
- Síndrome de Repolarização Precoce (SRE) refere-se à presença de um padrão de ECG de RIC em indivíduos reanimados após uma paragem devido a FV idiopática. Existe alguma literatura que sugere uma repolarização global precoce (em comparação com os condutores laterais isolados) dá uma maior predisposição para o aparecimento ou recorrência de VF idiopática
- Pericardite
- Intervalo: J-point
- Le Syndrome de Haïssaguerre (idiopático VF)
- Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC de electrocardiografia clínica: Infarto agudo do miocárdio – Parte II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
- Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Paragem cardíaca súbita associada à repolarização precoce. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23
- O Dr. Stephen Smith discute algumas formas inteligentes de distinguir entre RIC e isquemia aguda.
Exemplo 2 (frequência cardíaca = 76 bpm)
- >li> elevação do J-point e entalhes do J-point tornam-se menos proeminentes à medida que o ritmo cardíaco aumenta.
Cheque este post sobre a elevação ST da despolarização precoce no blogue do Dr. Smith do ECG para outro exemplo deste interessante fenómeno.
Benign Early Repolarisation vs Pericarditis
P>Pericarditis pode ser difícil de diferenciar de Benign Early Repolarisation (BER), uma vez que ambas as condições estão associadas à elevação de ST côncava. Um truque útil para distinguir entre estas duas entidades é olhar para o segmento ST/taxa de onda T e para o Padrão do Anzol de Peixe.
segmento ST / rácio de onda T:
A altura vertical da elevação do segmento ST (desde o fim do segmento PR até ao ponto J) é medida e comparada com a amplitude da onda T em V6:
Exemplo 1: Repolarização Precoce Benigna
Exemplo 2: Pericardite
Padrão anzol de peixe
Outra pista que sugere que o RIC é a presença de um ponto J dentado ou irregular: o chamado padrão “anzol de peixe”. Isto é frequentemente melhor visto no chumbo V4.
Diferenciando entre BER e pericardite
| Característica do ECG | Pericardite | |
| elevação do P.S.T. | Limitado a cabos precordial | Generalizado |
| Depressão PR | Não | Sim |
| Prominent | Normal | |
| ST segment / T wave ratio | < 0.25 | > 0.25 |
| “Fish-hook” aspecto em V4 | Yes | No |
NB. Estas características têm uma especificidade limitada, pelo que pode nem sempre ser possível distinguir entre estas duas condições.
Contemplar este exemplo de ECG:
Trata-se de BER ou de pericardite?
Existem características sugestivas de pericardite:
Mas também características sugestivas de RIC:
Estas aparências de ECG podem ser causadas apenas por RIC, embora seja possível que este ECG represente RIC com sobreposição de pericardite. Este ECG demonstra a dificuldade em diferenciar entre estas duas condições muito semelhantes.
Lembrar que é possível para um paciente com RIC obter pericardite!
Exemplos de RIC
Este exemplo de ECG foi originalmente apresentado no EMS-1.com website.
Este ECG foi originalmente apresentado no Blog do ECG do Dr. Smith. e foi discutido no vídeo abaixo: “Inferior Elevação ST: o que é o Diagnóstico?’
Não tão “Benigno”?
Introduzido a título de padrão benigno de ECG, a literatura subsequente tem levantado ligações entre padrões de repolarização precoce e morte cardíaca súbita:
>ul>
li>Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Resultado a longo prazo associado à repolarização precoce em electrocardiografia. N Engl J Med. 2009 Dez 24;361(26):2529-37li>Grauer K. ECG Interpretation Review – #2 li> EMS 12-Lead’s Tom Bouthillet explica o RIC com alguns grandes exemplos de ECG.
Leitura Avançada
Online
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Yellow Belt online curso: Torne-se um perito em ECG. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. Curso online de Cinto Azul de ECG: Aprenda a diagnosticar qualquer problema de ritmo. Medmastery
- Rawshani A. Interpretação clínica de ECG Ondas de ECG
li>Smith SW. Blog de ECG do Dr. Smith.
Livros de texto
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiografia em Urgência, Aguda, e Cuidados Críticos. 2e, 2019
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiograma em Medicina Clínica. 1e, 2020
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
li>Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019li>Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014li>Brady WJ, Truwit JD. Decisões Críticas em Electrocardiografia de Emergência e Cuidados Agudos 1e, 2009li>Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adultos e Pediatria 6e, 2008li>Mattu A, Brady W. ECG’s para o Médico de Emergência Parte I 1e, 2003 e Parte II li>Chan TC. ECG em Medicina de Emergência e Cuidados Agudos 1e, 2004
LITFL Leitura Posterior
- ECG Library Basics – Waves, Intervals, Segmentos e Interpretação clínica
- ECG A a Z por diagnóstico – Interpretação de ECG em contexto clínico
- ECG Exigência e Cardiovascular Curveball – ECG Casos clínicos
- 100 ECG Quiz – Auto-ferramenta de avaliação para a prática de exames
- ECG Reference SITES and BOOKS – the best of the rest
ECG BIBLIOTECA
Electrocardiograma
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