Cancro endometrial | Home Healthcare

I. O que todo o médico precisa de saber.

Câncer endometrial parece ter duas formas: a primeira, ou Tipo I, está ligada à estimulação do estrogénio e compreende 80% dos casos. A segunda, ou tipo 2 (compreendendo os restantes 20%), não parece ter qualquer ligação com a estimulação do estrogénio e, portanto, não tem as associações típicas como doentes de tipo I. O cancro endometrial é geralmente apanhado como doença em fase inicial devido à sua sintomatologia precoce. O cancro endometrial é uma doença cirúrgica, e ao contrário do cancro do colo do útero, mesmo aqueles com malignidades localmente avançadas confinadas à pélvis beneficiam frequentemente da ressecção cirúrgica.

II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu doente tem Cancro Endometrial?

O ultrassom transvaginal mostrando uma banda endometrial espessa é favorável ao diagnóstico, com espessura aproximada ou superior a 20mm sendo altamente sugestivo de malignidade, e menos de 4mm sendo favorável a causas benignas. Apenas a amostragem histológica directa, tal como com uma biopsia endometrial, estabelece o diagnóstico.

p>Biopsia endometrial é o melhor teste para excluir o cancro endometrial, e aqueles com hemorragia persistente apesar de uma banda endometrial normal ou fina devem ser submetidos a este procedimento de consultório. Os doentes com bandas endometriais finas e hemorragia persistente também devem ser considerados para biopsia.

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:

A mulher típica com cancro endometrial apresenta hemorragia vaginal pós-menopausa. A quantidade ou frequência de hemorragia não é importante, pois qualquer hemorragia numa mulher pós-menopausa deve ser objecto de uma avaliação minuciosa. Cinco a 20% das mulheres com hemorragia pós-menopausa serão encontradas com cancro endometrial, com a probabilidade de aumentar à medida que os anos após a menopausa aumentam. No entanto, todas as mulheres com hemorragia pós-menopausa devem ser consideradas como tendo cancro endometrial até prova em contrário.

B. História Parte 2: Prevalência:

Câncer endometrial é a malignidade ginecológica mais comum nos Estados Unidos, e afecta mais de 40.000 mulheres anualmente. Isto faz com que o risco de cancro endometrial para as mulheres seja de 3% ao longo da vida. No entanto, as mulheres com Síndrome de Lynch (não-polipose coli hereditária) têm riscos ao longo da vida estimados em 27-71%.

No tipo I (estrogénio estimulado) de cancro endometrial, as associações comuns são com estrogénio elevado: exógeno, ou endógeno. As fontes exógenas de estimulação estrogénica incluem a suplementação com hormonas, especialmente quando não são oponíveis por uma terapia com progestina, ou tamoxifeno. Estima-se que a reposição hormonal com estrogénio sem oposição eleva o risco relativo para algures entre 3-15%, dependendo da dose de estrogénio e da duração da terapia. É discutível que a fonte mais comum de aumento do estrogénio endógeno é a obesidade. As células adiposas convertem os pressurizadores adrenais em estradiol e estrona. As mulheres com elevação crónica do estrogénio devido à anovulação crónica (como a Síndrome do Ovário Policístico) estão também em risco de hiperplasia endometrial e subsequente malignidade.

Câncer endometrial deve ser suspeito em mulheres mais jovens com PCOS e hemorragia uterina anormal. O índice de massa corporal mais elevado está também associado ao desenvolvimento desta doença em idades inferiores a 45 anos, e está também associado a um maior risco de morte, talvez devido à estimulação do crescimento de focos metastáticos pelo estrogénio. Contudo, as mulheres com IMC muito elevado (>40) são mais susceptíveis de apresentar a doença de fase I do que aquelas com IMC de 30, e são mais susceptíveis de ter a histologia endometroide mais favorável.

C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar o cancro endometrial.

Câncer cervical também pode imitar o cancro endometrial uma vez que pode causar hemorragia pós-menopausa. As outras causas de hemorragia pós-menopausa são a atrofia uterina vaginal ou endometrial, que tipicamente mostraria uma faixa endometrial inferior a <4mm no ultra-som transvaginal. Efeito hormonal, coriocarcinoma, leiomiomata uteri (fibróides), divertículo sigmóide rompido com fistulização, pólipos, hiperplasia endometrial, anticoagulantes, endometrite, ou mesmo linfoma também foram implicados.

D. Os resultados dos exames físicos.

Edema bilateral das extremidades inferiores, frequentemente acompanhado de dores nas costas, é um achado sombrio que sugere linfadenopatia para-aórtica volumosa com compressão da veia cava inferior. O exame vaginal e o exame cervical são normais, excepto em doenças avançadas. A palpação bimanual pode revelar um útero aumentado com casos mais avançados, embora isto possa ser difícil de discernir dada a predilecção da doença por mulheres obesas. Ascite significa doença avançada.

E. Que testes de diagnóstico devem ser realizados?

Ultrasom para avaliar a espessura da banda endometrial é útil como passo inicial, e a biopsia endometrial produz o diagnóstico e é relativamente não invasiva (procedimento de escritório). A colpocitologia também deve ser realizada, como se o paciente tivesse um cancro cervical coexistente, o paciente necessitará de uma histerectomia radical em vez de uma histerectomia abdominal total. Dilatação e curretagem também podem ser usadas, contudo, é mais cara e mais invasiva do que a biópsia endometrial.

Teste de imagem pré-cirúrgico para além de uma radiografia de tórax não são necessários para efeitos de estadiamento, uma vez que os doentes com cancro endometrial serão estadiados cirurgicamente. No entanto, em pacientes com doença clinicamente avançada por exame físico, a tomografia computorizada (TAC) do abdómen da pélvis pode ser útil no planeamento da cirurgia ou no julgamento da ressecabilidade. Aqueles que são clinicamente inoperáveis devem submeter-se à ressonância magnética (RM) de contraste melhorado para julgar a presença de envolvimento cervical, bem como a metástase linfonodal, uma vez que isto ajudará o planeamento e a entrega da radioterapia.

Embora a citologia peritoneal fosse amplamente utilizada historicamente nesta doença, foi removida do estadiamento na edição mais recente, uma vez que os pacientes com lavagens peritoneal positivas não pareciam ter um prognóstico adverso.

Que estudos laboratoriais devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Testes de soro não são diagnósticos, e a biopsia é o padrão-ouro.

Que estudos de imagem devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

O ultra-som transvaginal que mostra uma banda endometrial espessa é favorável ao diagnóstico, sendo a espessura aproximada ou superior a 20mm altamente sugestiva de malignidade. A TC não é sensível a esta doença, e o exame PET não é usado rotineiramente.

F. Os testes de diagnóstico sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

CA 125 níveis de >40 têm uma especificidade de 80% para metástases linfonodais, mas este teste não estabelece o diagnóstico.

III. A gestão por defeito.

Sangria aguda, hemodinamicamente significativa deve ser gerida com ressuscitação e transfusão de fluidos. A embalagem vaginal pode ser útil para diminuir a hemorragia, particularmente se houver extensão cervical e a hemorragia parecer vir de uma fonte cervical (uma vez que a embalagem é capaz de comprimir directamente a fonte da hemorragia). A embolização da artéria uterina pode ser necessária a fim de parar a hemorragia significativa.

A. A gestão imediata.

Reanimação fluída deve ser realizada naqueles com sinais de instabilidade hemodinâmica.

B. Dicas de Exame Físico para Guiar a Gestão.

Exame pélvico e rectal é útil para excluir fonte vaginal, rectal, ou cervical para a hemorragia.

C. Testes laboratoriais para monitorizar a resposta a, e ajustes na, Gestão.

Um hemograma completo para avaliar a resposta da hemoglobina a transfusões, se necessário.

CA-125, se inicialmente elevado, pode ser útil no seguimento de pacientes para recorrência.

D. A gestão a longo prazo.

A gestão ideal do cancro endometrial em fase inicial é a histerectomia abdominal total e a salpingo-oophorectomia bilateral. A histerectomia radical, que envolve a ressecção da vagina com o útero em bloco, raramente é necessária.

Em mulheres com cancro endometrial de baixo risco (grau 1 ou 2, confinado ao útero, invasão miométrica mínima < 50%), as taxas de recorrência são inferiores a 5%.

Em mulheres com doença de risco intermédio, há uma subpopulação de doentes de alto risco intermédio que inclui mulheres com os três seguintes: invasão linfovascular, invasão miométrica externa de um terço, diferenciação de grau 2 ou 3; doentes com 50-69 anos de idade com 2 dos factores de risco acima mencionados, ou doentes com 70 ou mais anos e com um ou mais dos factores de risco acima mencionados.

Patientes considerados de alto risco têm um envolvimento bruto do colo do útero, histologia serosa papilar ou de células claras, ou doença do estádio III ou IV (ou seja, envolvimento de serosa uterina ou adnexa, presença de metástase). Os doentes em fase III ou IV podem beneficiar de quimioterapia.

E. As armadilhas comuns e os efeitos secundários da gestão.

Oncologistas ginecológicos, quando disponíveis, são preferidos para a gestão definitiva devido à sua maior capacidade como grupo para fornecer estadiamento cirúrgico detalhado. A biopsia endometrial deve preceder a histerectomia abdominal total no cenário de hemorragia pós-menopausa, para que um segundo procedimento não precise de ocorrer para estadiamento cirúrgico.

IV. O tratamento com Co-Morbidades.

Mulheres com cancro endometrial de fase clínica I inoperável podem ser tratadas para cura com radioterapia. Na realidade, durante muitos anos o cancro endometrial foi uma doença radioterapêutica, não cirúrgica. No entanto, o procedimento definitivo envolve um implante intra-operatório, que exigirá anestesia espinal para uma colocação adequada em quase todos os casos. Os dados publicados sugerem que os resultados são equivalentes naqueles com fraca candidatura cirúrgica, e cerca de um terço das mortes nestes pacientes foram devidas a doença intercorrente.

Pacientes medicamente inoperantes com esperança de vida limitada (ou pacientes jovens com doença precoce desejosos de fertilidade) também podem ser geridos com acetato de megestrol (megace) – uma taxa de resposta de 76%, e um tempo médio de progressão de 19 meses.