Hipotensão: raramente se observa hipotensão em pacientes hipertensos não complicados. A hipotensão sintomática é mais susceptível de ocorrer em doentes hipertensos que estão esgotados em volume e/ou sódio por uma terapia diurética vigorosa, restrição dietética de sal, diarreia, vómitos ou hemodiálise. O esgotamento do volume e/ou do sódio deve ser corrigido antes da administração de um inibidor da ECA e deve ser considerada uma dose inicial mais baixa.
Patientes com insuficiência cardíaca correm um risco mais elevado de hipotensão e recomenda-se uma dose inicial mais baixa ao iniciar a terapia com um inibidor da ECA. A magnitude da diminuição é maior no início do tratamento; este efeito estabiliza dentro de uma ou duas semanas, e geralmente volta aos níveis de pré-tratamento, sem diminuição da eficácia terapêutica, dentro de dois meses. Deve ter-se cuidado sempre que a dose de captopril ou diurético for aumentada em doentes com insuficiência cardíaca.
Como com qualquer agente anti-hipertensivo, a diminuição da pressão arterial excessiva em doentes com doença cardiovascular isquémica ou cerebrovascular pode aumentar o risco de enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Se se desenvolver hipotensão, o paciente deve ser colocado numa posição supina. Volume repleto de soro normal intravenoso pode ser necessário.
Infants, especialmente recém-nascidos, podem ser mais susceptíveis aos efeitos hemodinâmicos adversos do captopril. Foram relatadas diminuições excessivas, prolongadas e imprevisíveis da pressão arterial e complicações associadas, incluindo oligúria e convulsões.
Hipertensão vascular: há um risco acrescido de hipotensão e insuficiência renal quando pacientes com estenose renal bilateral ou estenose da artéria a um único rim funcional são tratados com inibidores da ECA. A perda da função renal pode ocorrer apenas com ligeiras alterações na creatinina sérica. Nestes doentes, a terapia deve ser iniciada sob estreita supervisão médica com doses baixas, titulação cuidadosa e monitorização da função renal.
P>Perturbação renal: A incidência de reacções adversas ao captopril está principalmente associada à função renal, uma vez que a droga é excretada principalmente pelo rim. Em casos de insuficiência renal (clearance de creatinina ≤40 ml/min), a dose inicial de captopril deve ser ajustada de acordo com o clearance de creatinina do paciente (ver secção 4.2), e depois em função da resposta do paciente ao tratamento. A dose não deve exceder a necessária para um controlo adequado e deve ser reduzida em doentes com função renal reduzida.
p>Avaliação do doente deve incluir a avaliação da função renal (monitorização do potássio e creatinina) antes do início da terapia e em intervalos apropriados a partir daí. Os doentes com insuficiência renal não devem normalmente ser tratados com captopril.
Estenose da válvula aórtica e mitral/ Cardiomiopatia hipertrópica obstrutiva: O captopril deve ser utilizado com precaução em doentes com obstrução da valva ventricular esquerda e da via de saída. Uma vez que se obteve experiência limitada no tratamento de crises hipertensivas agudas, a utilização do captopril deve ser evitada em casos de choque cardiogénico e obstrução hemodinâmica significativa.
Angioedema: angioedema das extremidades, face, lábios, mucosas, língua, glote ou laringe podem ocorrer em doentes tratados com inibidores da ECA, incluindo o captopril. Isto pode ocorrer em qualquer altura durante o tratamento. No entanto, em casos raros, o angioedema grave pode desenvolver-se após tratamento a longo prazo com um inibidor da ECA. Em tais casos, o Captopril deve ser descontinuado imediatamente e deve ser instituída uma monitorização apropriada para assegurar a resolução completa dos sintomas antes de despedir o doente. Nos casos em que o inchaço tenha sido confinado ao rosto e aos lábios, a condição geralmente resolvida sem tratamento, embora os anti-histamínicos tenham sido úteis no alívio dos sintomas. O angioedema envolvendo a língua, a glote ou a laringe pode ser fatal. Quando houver envolvimento da língua, glote ou laringe, susceptível de causar obstrução das vias aéreas, deve ser administrada prontamente terapia apropriada, que pode incluir solução subcutânea de epinefrina 1:1000 (0,3 ml a 0,5 ml) e/ou medidas para assegurar uma via aérea patente. O paciente deve ser hospitalizado e observado durante pelo menos 12 a 24 horas e não deve ter alta até que a resolução completa dos sintomas tenha ocorrido.
Pacientes pretos que recebem inibidores da ECA foram relatados como tendo uma maior incidência de angioedema em comparação com os não pretos.
Patientes com antecedentes de angioedema não relacionados com a terapia com inibidores da ECA podem estar em maior risco de angioedema enquanto recebem um inibidor da ECA (ver secção 4.3).
A angioedema intestinal também tem sido relatado raramente em pacientes tratados com inibidores da ECA. Estes pacientes apresentavam dor abdominal (com ou sem náuseas ou vómitos); em alguns casos, não houve angioedema facial prévio e os níveis de C-1 esterase eram normais. O angioedema foi diagnosticado por procedimentos que incluíam TAC abdominal, ou ultra-som ou na cirurgia e sintomas resolvidos após a paragem do inibidor da ECA. O angioedema intestinal deve ser incluído no diagnóstico diferencial de pacientes com inibidores da ECA que apresentem dor abdominal (ver secção 4.8).
Tosse: a tosse foi relatada com a utilização de inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e resolve-se após a interrupção da terapia.
Bloqueio duplo do sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS)
Existem provas de que o uso concomitante de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou aliskiren aumenta o risco de hipotensão, hipercalemia e diminuição da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). O bloqueio duplo de RAAS através do uso combinado de inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina II ou aliskiren não é portanto recomendado (ver secções 4.5 e 5.1).
Se a terapia de bloqueio duplo for considerada absolutamente necessária, isto só deve ocorrer sob supervisão especializada e sujeita a uma monitorização estreita frequente da função renal, electrólitos e tensão arterial.
Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina II não devem ser utilizados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética”
Insuficiência hepática: raramente, os inibidores da ECA têm sido associados a uma síndrome que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte. O mecanismo desta síndrome não é compreendido. Os pacientes que recebem inibidores da ECA que desenvolvem icterícia ou elevações marcadas de enzimas hepáticas devem descontinuar o inibidor da ECA e receber acompanhamento médico apropriado.
Hiperkalaemia: Foram observadas elevações no potássio sérico em alguns pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo o captopril. Os doentes em risco de desenvolvimento de hipercalemia incluem aqueles com insuficiência renal, diabetes mellitus, ou aqueles que utilizam diuréticos concomitantes de potássio, suplementos de potássio ou substitutos de sal contendo potássio; ou aqueles doentes que tomam outros medicamentos associados a aumentos do soro de potássio (por exemplo, heparina). Se o uso concomitante dos agentes acima mencionados for considerado apropriado, recomenda-se a monitorização regular do soro de potássio.
Lithium: a combinação de lítio e captopril não é recomendada (ver secção 4.5)
Proteinúria: A proteinúria pode ocorrer particularmente em pacientes com deficiências da função renal ou em doses relativamente elevadas de inibidores da ECA.
Proteinúria: foram observadas proteínas urinárias totais superiores a 1 g por dia em cerca de 0,7% dos pacientes que receberam captopril. A maioria dos doentes tinha evidência de doença renal anterior ou tinha recebido doses relativamente elevadas de captopril (superior a 150 mg/dia), ou ambos. A síndrome nefrótica ocorreu em cerca de um quinto dos doentes proteinúricos. Na maioria dos casos, a proteinúria baixou ou desapareceu no prazo de seis meses, quer o captopril tenha ou não continuado. Os parâmetros de função renal, tais como BUN e creatinina, raramente foram alterados nos doentes com proteinúria.
Em doentes com evidência de doença renal anterior deveriam ter estimativas de proteínas urinárias (dip stick na primeira urina da manhã) antes do tratamento, e periodicamente depois.
Embora tenha sido encontrada glomerulopatia membranosa em biópsias retiradas de alguns doentes proteinúricos, não foi estabelecida uma relação causal com captopril.
Reacções anafilactoides durante a dessensibilização: Tem havido relatos raros de reacções anafilactóides com risco de vida prolongada em doentes submetidos a tratamento de dessensibilização com veneno de himenópteros enquanto recebem outro inibidor da ECA. Nos mesmos doentes, estas reacções foram evitadas quando o inibidor da ECA foi temporariamente retido, mas reapareceram em caso de contestação inadvertida. Portanto, deve-se ter cuidado nos pacientes tratados com inibidores da ECA submetidos a tais procedimentos de dessensibilização.
Reacções anafilactoides durante a diálise de alto fluxo / exposição à membrana de aférese das lipoproteínas: Observações clínicas recentes mostraram uma elevada incidência de reacções do tipo anafilactoide durante hemodiálise com membranas de diálise de alto fluxo (por exemplo AW 69) ou submetidos a uma aférese de lipoproteína de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrano em doentes que recebem inibidores da ECA. Por conseguinte, esta combinação deve ser evitada. Nestes pacientes, deve ser considerada a utilização de um tipo diferente de diálise, membrana ou uma classe diferente de medicamentos.
Pacientes diabéticos: os níveis de glicémia devem ser monitorizados de perto em pacientes diabéticos previamente tratados com medicamentos antidiabéticos orais ou insulina, nomeadamente durante o primeiro mês de tratamento com um inibidor da ECA.
Função renal em pacientes com insuficiência cardíaca: Alguns pacientes podem desenvolver elevações estáveis de BUN e creatinina sérica >20% acima do normal ou da linha de base no tratamento a longo prazo com captopril. Alguns doentes, geralmente aqueles com doenças renais graves pré-existentes, necessitaram de interrupção do tratamento devido ao aumento progressivo da creatinina.
Neutropenia/Agranulocitose: neutropenia/agranulocitose, trombocitopenia e anemia foram relatados em doentes que receberam inibidores da ECA, incluindo captopril. Em doentes com função renal normal e sem outros factores complicadores, a neutropenia ocorre raramente.
Captopril deve ser utilizado com extrema cautela em doentes com função renal pré-existente debilitada, doença vascular do colagénio, terapia imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes factores complicadores. Alguns destes pacientes desenvolveram infecções graves que em alguns casos não responderam à terapia antibiótica intensiva.
Se for utilizado captopril nestes pacientes, é aconselhável que a contagem de glóbulos brancos e a contagem diferencial sejam realizadas antes da terapia, de duas em duas semanas durante os primeiros três meses da terapia captopril, e periodicamente depois.
Durante o tratamento, todos os doentes devem ser instruídos a comunicar qualquer sinal de infecção (por exemplo, dor de garganta, febre), quando deve ser realizada uma contagem diferencial de glóbulos brancos. O captopril e outros medicamentos concomitantes (ver secção 4.5) devem ser retirados se for detectada ou suspeita de neutropenia (neutrófilos inferiores a 1000/mm3).
Na maioria dos pacientes a contagem de neutrófilos volta rapidamente ao normal após a descontinuação do captopril.
Cirurgia/Anestesia: Em pacientes submetidos a grandes cirurgias, ou durante a anestesia com agentes que produzem hipotensão, o captopril irá bloquear a formação de angiotensina II secundária à libertação compensatória de renina. Isto pode levar a hipotensão que pode ser corrigida por expansão de volume.
Lactose: O comprimido de captopril contém lactose, portanto os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de Lapp lactase ou má absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.
Diferenças étnicas: Tal como com outros inibidores da enzima de conversão da angiotensina, o captopril é aparentemente menos eficaz na redução da tensão arterial nos negros do que nos não negros, possivelmente devido a uma maior prevalência de estados de baixa renina na população negra hipertensa.
Principação: Os inibidores da ECA não devem ser iniciados durante a gravidez. A menos que a terapia continuada com inibidores da ECA seja considerada essencial, as pacientes que planeiam a gravidez devem ser alteradas para tratamentos anti-hipertensivos alternativos que tenham um perfil de segurança estabelecido para utilização durante a gravidez. Quando a gravidez for diagnosticada, o tratamento com inibidores da ECA deve ser imediatamente interrompido, e, se apropriado, deve ser iniciada uma terapia alternativa. (Ver secções 4.3 e 4.6).