Sangria
Explosão gastrointestinal mais comum em crianças com um divertículo de Meckel sintomático, com taxas de incidência registadas até 50% . A idade média de apresentação é de 2 anos, mas pode ocorrer em crianças mais velhas e adultos. A presença de mucosa heterotópica gástrica e pancreática no divertículo de Meckel, que segrega ácido e secreção pancreática altamente alcalina, respectivamente, causando ulceração da mucosa ileal adjacente, é a principal patofisiologia por detrás disto. No entanto, em adultos, foram observadas outras causas raras de hemorragia do divertículo de Meckel que incluem os tumores do estroma do mesmo . As crianças apresentam frequentemente fezes vermelhas escuras ou castanhas ou fezes com sangue ou muco, enquanto que os adultos apresentam normalmente melena e dores abdominais agudas. Isto é talvez atribuível a um tempo de trânsito mais lento do cólon nos adultos . A hemorragia é tipicamente indolor e pode ser rápida ou massiva, dando a aparência de fezes vermelho vivo, vermelho tijolo ou preto. Outras causas de hemorragia gastrointestinal inferior em crianças que incluem pólipos, distúrbios de coagulação, malformações arteriovenosas, e doença de Crohn, precisam de ser excluídas através de investigações adequadas. A cintilografia com pertecetato de radioisótopo de Technetium -99m tem sido utilizada universalmente para o diagnóstico da hemorragia do divertículo de Meckel e é actualmente a investigação de escolha numa suspeita de hemorragia do divertículo de Meckel. Neste método, o radioisótopo injectado é prontamente absorvido pela mucosa gástrica ectópica dentro do divertículo de Meckel. A sensibilidade diagnóstica foi relatada até 85% com uma especificidade de 95% e uma precisão de 90% no grupo etário pediátrico. A precisão de tal exame pode ser aumentada com o uso de pentagastrina (para estimular a absorção do radioisótopo), bloqueadores de histamina (para inibir a secreção do pertecetato, uma vez absorvido), e glucagon (para inibir a peristalse e assim diminuir a “lavagem” do pertecetato). A endoscopia da cápsula provou ser de valor diagnóstico em alguns casos de diverticulum de Meckel que sangra, no entanto, os relatórios são muito poucos e uma declaração final sobre o seu valor diagnóstico não pode ser feita neste momento. A colonoscopia não pode diagnosticar a hemorragia de um divertículo de Meckel porque o colonoscópio geralmente não consegue alcançar a parte do intestino delgado em que se encontra o divertículo de Meckel. Mas podemos pensar nesta patologia quando obtemos cólon cheio de sangue sem outra fonte de hemorragia, particularmente se acompanhado por um radioisótopo anormal. A angiografia pode ser útil na avaliação de um paciente adulto com hemorragia gastrointestinal oculta ou intermitente para a localização do local de hemorragia, diagnóstico específico e embolização terapêutica pré-operatória. Um blush vascular pode também ser identificado no local do Diverticulum de Meckel. Quando a hemorragia activa ocorre no momento da angiografia, a extravasação luminal do material de contraste estará presente .
Quando a hemorragia é maciça e não pode ser controlada por métodos conservadores, então esta é uma situação de emergência que precisa de ser tratada prontamente com a ressecção cirúrgica do divertículo de Meckel após a ressuscitação inicial do paciente com transfusão de sangue. A abordagem pode ser através de laparotomia, laparoscopia ou laparoscopia assistida. O objectivo da cirurgia é a ressecção do divertículo de Meckel, de toda a mucosa gástrica ectópica, e de qualquer íleo adjacente ulcerado para prevenir hemorragias recorrentes. Durante a cirurgia, se encontrarmos uma base estreita sem qualquer massa no lúmen, então uma ressecção em cunha do divertículo com fecho transversal do íleo é o método ideal. Podemos utilizar agrafador linear nesta situação para fechar o íleo. Mas quando a base é larga ou a massa de tecido ectópico é palpável ou quando há inflamação, é preferível ressecar o intestino envolvido, seguido de uma ileoostomia de ponta a ponta. A lógica deste procedimento deriva da observação de que, em suma, o divertículo de Meckel, a mucosa ectópica pode ser vista mesmo na porção proximal, em comparação com o divertículo longo onde a mucosa foi encontrada principalmente na região apical .
Obstrução intestinal
Obstrução intestinal devido ao divertículo de Meckel é a apresentação mais comum no adulto e é a segunda mais comum nas crianças. Existem vários mecanismos pelos quais pode causar obstrução intestinal como (a) Volvulus do intestino delgado em torno de uma banda fibrosa que se estende do divertículo de Meckel ao umbigo. (b) Intussuscepção – na qual o divertículo de Meckel se afunda no lúmen intestinal e depois serve como ponto de chumbo para permitir a telescopagem do intestino delgado primeiro para o íleo distal e depois para o intestino grosso causando a intussuscepção do tipo ileo-ileal e ileocólico. (c) Hérnia literária – Encarceramento do diverticulum na hérnia, (inguinal e femoral) causando obstrução intestinal. (d) Entalamento do intestino delgado sob o fornecimento de sangue do divertículo, também conhecido como banda mesodiverticular (e) Estreitamento secundário à diverticulite crónica (f) Litíase do divertículo de Meckel – A formação de pedra no divertículo de Meckel pode causar obstrução do intestino delgado por dois mecanismos; Em primeiro lugar, pode causar impacção no íleo terminal após a sua extrusão do divertículo e, em segundo lugar, promovendo a inflamação local do divertículo e intussuscepção (g) Faixa que se estende entre o divertículo e a base do mesentério, formando um laço no qual uma parte do íleo pode ficar presa causando obstrução. Nas nossas experiências encontrámos um caso em que este mecanismo de formação da banda foi associado a outra rara complicação de mudança gangrenosa. (h) Outros mecanismos envolvem causas raras de obstrução como tumores (lipomas, tumores carcinoides e outros), mecónio impactado em neonatos causando aderências inflamatórias do divertículo de Meckel a estruturas circundantes que levam ao vólvulo , vólvulo cecal em torno da banda que se estende do divertículo de Meckel ao umbigo , íleo de pedra galvânica , obstrução secundária à formação de phytobezoar no divertículo de Meckel .
O que quer que seja a causa da obstrução, a apresentação é surpreendentemente semelhante. O paciente apresenta tipicamente as características de obstrução do intestino delgado como obstipação absoluta, dor abdominal espasmódica, vómitos que podem ser biliosos e distensão abdominal. Em caso de intussuscepção, podemos ter as características de obstrução aguda associadas a uma vontade de defecar, vómitos precoces e, ocasionalmente, a passagem das fezes clássicas de groselha gelatinosa. O abdómen simples de raio-x pode revelar loops intestinais dilatados e múltiplos níveis de fluidos aéreos. Se esta condição não for tratada, leva a estrangulamento e necrose isquémica da parede do laço intestinal. Nessa situação, pode encontrar-se gás sob membrana em radiografia erecta simples. Assim, a obstrução intestinal deve ser tratada como uma situação de emergência que justifique uma laparotomia exploratória imediata após a ressuscitação inicial. Durante a exploração, se obtivermos volvulus em torno de uma banda fibrosa, deve ser feita a destorcedura do intestino juntamente com a divisão da banda. Em caso de intussuscepção, as tentativas de reduzir essa massa podem ser difíceis, justificando a ressecção da massa intussusceptada seguida de anastomose primária. No entanto, na hérnia da Liteira, o diverticulum de Meckel deve ser ressecado após a sua redução, seguida de reparação herniária. Para uma banda mesodiverticular, o intestino delgado é reduzido, e o diverticulum juntamente com o seu fornecimento de sangue deve ser ressecado. O enterólito em divertículo de Meckel deve ser ressecado em bloco com anastomose primária. Assim, em casos de obstrução intestinal, o principal objectivo da cirurgia continua a ser a remoção do culpado, ou seja, o divertículo de Meckel juntamente com a correcção da patologia associada, independentemente da abordagem cirúrgica escolhida ser aberta ou laparoscópica.
Diverticulite
Diverticulite representa 20% do divertículo de Meckel sintomático e é comum em pacientes adultos . A manifestação clínica imita a apendicite aguda e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de um paciente com dor no quadrante inferior direito. Esta característica requer a exploração do íleo distal quando é encontrado um apêndice de aspecto normal durante a operação de suspeita de apendicite aguda. A fisiopatologia é análoga à da apendicite aguda, sendo a inflamação secundária à estase e à infecção bacteriana, que ocorre devido à obstrução da luz por Enterolith ou corpo estranho ou por parasitas (Ascaris lumbricoides ou Taenia saginata) . Em alternativa, a ulceração péptica da mucosa ileal devido à mucosa gástrica ectópica pode causar diverticulite. Pode também resultar de torção diverticular que provoca isquemia secundária e alterações inflamatórias . Se esta condição não for tratada, geralmente leva à perfuração e peritonite.
Esta condição deve ser tratada com uma abordagem cirúrgica que pode ser aberta ou laparoscópica, com ressecção do divertículo na sua base e fechamento perpendicular ao eixo do intestino para minimizar o risco de estenose subsequente. E se a perfuração tiver ocorrido, é feita uma minuciosa perfuração peritoneal após a ressecção.
Perfuração
É difícil diagnosticar o local da perfuração antes da exploração, embora a perfuração duodenal e ileal possa ser distinguida em menor grau pela observação da natureza dos aspirados do abdómen, ou seja, se é bilioso ou feculento. Várias etiologias que podem levar à perfuração do diverticulum de Meckel são (a) Progressão da diverticulite, (b) Ulceração da mucosa ileal adjacente secundária ao ácido produzido pela mucosa gástrica ectópica, (c) Secundária à ingestão de corpo estranho como espinha de peixe, espinha de galinha e folha de louro, (d) Traumática . (e) Perfuração associada a tumores como o Leiomioma no divertículo de Meckel também foi relatada . Apresenta tipicamente as características semelhantes às da perfuração de outras vísceras ocas, com características de peritonite localizada ou generalizada. A perfuração do divertículo de Meckel é geralmente gerida por ressuscitação inicial e antibióticos, seguida de diverticulectomia ou ressecção segmentar juntamente com irrigação peritoneal.
Tumor
Tumores no divertículo de Meckel são ocorrências muito raras, com incidência de apenas 0,5% a 1,9% . Estes tumores podem ser benignos ou malignos. Lipoma, hamartoma neuromuscular e vascular estão entre o grupo benigno . No grupo maligno, os carcinoides são o tumor mais comum ocorrendo com 44% de incidência . Outros são tumores mesenquimais (incluindo tumores do estroma gastro intestinal, leiomiossarcomas e tumores da bainha do nervo periférico 35%), adenocarcinomas (16%) e tumores desmoplásicos de pequenas células redondas .
Estes tumores podem ter várias manifestações como dor abdominal aguda, perfuração, hemorragia, intussuscepção e obstrução intestinal, tornando-a uma situação de emergência . O lipoma pode ser tratado com uma simples diverticulectomia. Uma vez que o carcinoide está associado à metástase no início do curso (em 25% dos casos), nódulos solitários, localizados e assintomáticos com menos de 1 cm são geralmente geridos com diverticulectomia ou ressecção segmentar. Lesões maiores ou múltiplas requerem uma excisão ampla do intestino e mesentério, e a ressecção hepática pode ser necessária para a doença metastática .
Método de realização de diverticulectomia aberta ou ressecção segmentar.
Como indicado acima, o tratamento do divertículo sintomático de Meckel deve ser a ressecção cirúrgica imediata do divertículo ou ressecção de segmento de íleo adjacente portador do divertículo. A ressecção do íleo segmentar é necessária para o tratamento de pacientes com hemorragia porque o local de hemorragia está normalmente no íleo adjacente.
Após a abertura do abdómen através da linha média ou da incisão inferior direita, identifica-se o ceco e o íleo terminal. O Ileum é seguido proximalmente onde encontramos o diverticulum de Meckel a cerca de 2 pés da válvula ileocecal. Após a entrega do diverticulum com íleo na ferida, se o mesodiverticulum for encontrado, este deve ser dividido e ligado entre as pinças. O lúmen do divertículo é esvaziado do seu conteúdo e a base é pinçada com duas pinças não esmagadoras e depois excisada entre as pinças. Depois a camada interior é cosida em toda a espessura com 000 vicryl de forma contínua. Quando esta camada estiver completa, a pinça é removida e a segunda camada seromuscular é costurada com suturas de Lembert interrompidas invertidas de 000 mersilk. No entanto, este é um procedimento antigo e a tendência mudou para um único fecho seromuscular extra de mucosa. Isto pode ser ainda mais simplificado se estiver disponível um agrafador. Com o advento da endostapling, estes procedimentos são agora prontamente feitos utilizando o laparoscópio.
Se a indicação de diverticulectomia for hemorragia, então a ressecção ileal segmentar deve ser feita. Também é indicado se for detectado tumor ou se a base estiver inflamada ou perfurada. O diverticulum é excisado juntamente com 2 a 3 cm de íleo adjacente. Em seguida, realiza-se uma anastomose de uma camada, de ponta a ponta, utilizando 000 mersilk, e o lúmen é testado quanto à sua patência entre o polegar e o dedo indicador.
P>Rode de cirurgia laparoscópica na gestão do diverticulum de Meckel complicado.
Laparoscopia como uma abordagem minimamente invasiva surgiu tanto como meio diagnóstico como terapêutico para lidar com várias condições cirúrgicas, incluindo o diverticulum de Meckel. A sua capacidade de visualizar todo o abdómen torna-o uma escolha de diagnóstico para várias patologias intra-abdominais não diagnosticadas. Há vários estudos que indicam a utilização segura e eficaz da laparoscopia no caso do divertículo complicado de Meckel. Pode ser utilizada em dores abdominais agudas não diagnosticadas, em obstruções e perfurações. Mas o seu papel na remoção do divertículo de Meckel que sangra tem sido argumentado por alguns devido ao facto de, a base do divertículo e do íleo não poder ser palpada, daí a mucosa ectópica poder ser deixada para trás, deixando assim o risco de recidiva, mas outros têm lidado com sucesso com esta situação . Os critérios de aparência externa para lidar com tal condição foram estudados, concluindo-se que a diverticula longa pode ser removida por ressecção transversal simples com um agrafador, porque a diverticula longa tem geralmente tecido ectópico na sua extremidade distal, mas em diverticula curta pode ocorrer em quase qualquer área, pelo que se recomenda a ressecção ileal com anastomose término-terminal ou ressecção em cunha após a exteriorização em diverticula curta. Outro estudo apresentou as aparências externas em termos de relação altura/diâmetro (HDR) de 2 como um valor de corte para decidir se se deve fazer uma ressecção transversal simples ou uma ressecção ileal com anastomose término-terminal. O desenvolvimento de dispositivos de endostapling tornou a ressecção mais segura, mais rápida e mais eficiente. A vantagem mais importante é as suas propriedades de corte e fecho simultâneos, tornando a hipótese de contaminação muito menor .
geralmente a abordagem laparoscópica é a mesma que para a apendicectomia. Envolve a criação de pneumoperitoneu sob visão directa seguida da colocação do trocarte umbilical de 10 mm, trocarte suprapúbico de 5 mm e trocarte de 5 mm no quadrante inferior direito do abdómen, com base no princípio da “triangulação”. A porta suprapúbica é utilizada para o laparoscópio de 5 mm (30°), a porta umbilical para o instrumento da mão direita e a porta do quadrante inferior direito para o instrumento da mão esquerda. Se a decisão de ressecção for tomada então, a porta umbilical de 10 mm pode ser aumentada para 12 mm para a utilização do endostapler, que é disparado na base do diverticulum perpendicular ao longo eixo do íleo. Alternativamente, também pode ser feito trazendo o intestino delgado para fora através do local da porta umbilical alargada para a palpação e ressecção.
Algumas complicações do divertículo de Meckel necessitam frequentemente de intervenções laparoscópicas adicionais. Por exemplo, a gestão de volvulus e intussuscepção envolve técnicas como a desvolução laparoscópica e a desusscepção, respectivamente. . Do mesmo modo, as abordagens laparoscópicas simplificaram muito a gestão da hérnia de Littre. Tanto a excisão do divertículo de Meckel utilizando um dispositivo de agrafagem endoscópico como a reparação desta hérnia com Permacol, ou outras malhas, foram feitas, o que foi registado como relatórios de caso.
Assim, no presente cenário, em comparação com a laparotomia convencional, a gestão laparoscópica do divertículo de Meckel complicado foi reivindicada como segura, rentável e eficiente, com vantagens adicionais de diagnóstico operatório preciso, menos complicações e período de recuperação mais curto .