Colectomia laparoscópica direita (Hemicolectomia direita) Técnica

A pele é preparada com clorhexidina anti-séptica desde logo abaixo da linha do mamilo até aos ligamentos inguinais e lateralmente até à espinha ilíaca superior anterior. O campo operatório é então drapeado com cortinas estéreis.

Uma incisão longitudinal de 1,5 cm é feita no aspecto inferior do umbigo e aprofundada através da gordura subcutânea até à bainha anterior do recto. O reflexo da linea alba sobre o umbigo é agarrado com uma pinça Kocher e uma cefaléia elevada. Com uma lâmina nº 15, é feita uma incisão longitudinal de 1,2 cm na linea alba. Um ponto 0 de poliglactina numa agulha UR é utilizado para colocar pontos U em cada lado da incisão fascial.

O peritoneu é então elevado entre duas pinças rectas e incisado com uma tesoura Metzenbaum, permitindo a entrada na cavidade abdominal. Um trocarte de Hasson rombo de 12 mm é então colocado na cavidade abdominal, e a insuflação de gás é iniciada a uma pressão máxima de 15 mm Hg.

Um laparoscópio de 30° é indispensável para toda a cirurgia laparoscópica avançada porque oferece visualização das estruturas a partir de múltiplos pontos de vista. É de notar que um laparoscópio de 30° requer um operador de câmara mais qualificado.

O laparoscópio é então equilibrado em branco e avança lentamente para a cavidade abdominal. A peritoneoscopia completa é então realizada, com especial cuidado na avaliação do fígado, superfície peritoneal, e omento para sinais de doença metastática.

Até à visão directa, são colocados mais três trocartes (ver a imagem abaixo).

Colocação do site de Trocarte.

Uma abordagem transumbilical de incisão única também foi descrita; a experiência inicial sugere que esta abordagem pode ser viável e segura. A hemicolectomia laparoscópica direita de incisão única pode ter uma curva de aprendizagem mais longa do que a hemicolectomia laparoscópica direita convencional.

Os autores descobriram que as duas regras seguintes são úteis para este procedimento:

• Dissecção e mobilização é melhor realizada utilizando tesouras ultra-sónicas para dividir os anexos finos; uma manobra de empurrar brusca/genorosa é então utilizada para tirar partido e desenvolver os planos de fusão avascular entre o intestino e o retroperitoneu; estes acessórios são melhores comparados com uma camada posterior descascada de cebola por camada
• Após cada passo de mobilização, o intestino deve ser devolvido à sua posição anatómica antes de o cirurgião passar ao passo seguinte; isto é crucial porque, em muitos casos, o cólon direito/verso é distendido, pode ser muito frouxo, ou está envolto em gordura, tornando fácil desorientar o cirurgião; devolver tudo à sua posição anatómica ao longo do procedimento demora apenas alguns segundos e pode salvar a dor de coração na linha

Técnicas diferentes têm sido descritas para a mobilização do cólon. Os autores preferem a técnica lateral-medial, que é descrita em detalhe a seguir. No entanto, em última análise, a escolha da técnica depende da preferência individual do cirurgião

O procedimento pode ser resumido em cinco passos, como se segue:

• Mobilização do cólon direito
• Mobilização do cólon transversal
• Controlo do mesentério e margem proximal
• Criação de anastomose ileocólica
• Inspecção final e fecho

Mobilização de colonização direita

O paciente é colocado na posição de Trendelenburg com o lado direito para cima.

As ligações congénitas do íleo terminal ao retroperitoneu são retiradas com a tesoura ultra-sónica. Esta linha é então seguida na linha branca de Toldt (ver o vídeo abaixo).

A técnica dos autores envolve a incisão na fina camada peritoneal com a tesoura de ultra-sons, seguida de uma suave acção de empurrão para desviar medialmente o cólon/ceco direito. Com este método, o plano entre o cólon e a fáscia de Gerota é cuidadosamente delineado. A combinação da divisão das camadas finas e da distração medial suave define os planos avasculares e permite a mobilização medial do intestino até se atingir um ponto acima da segunda e terceira porções do duodeno.

Durante esta mobilização, o cirurgião notará que o cólon está amarrado às fixações de flexão hepática. É preciso resistir ao impulso de virar esta esquina; a melhor forma de o alcançar é por cima. Deve-se ter muito cuidado para evitar mergulhar no retroperitoneu; isto causará lesões nos rins, ureteres, e/ou duodeno. Além disso, os grandes vasos jazem nestes planos profundos.

É vital devolver o cólon à sua posição anatómica.

Mobilização transversal do cólon

O paciente é agora colocado na posição inversa de Trendelenburg. O assistente é instruído a colocar tracção no omento gastrocológico apenas à direita da falciforme, enquanto o cirurgião eleva o estômago através do porto de 5 mm de lado esquerdo por quadrante (LUQ). A tesoura ultra-sónica é introduzida através da porta esquerda-baixo-quadrante (LLQ) de 12 mm, e o saco inferior é introduzido. (Ver o vídeo abaixo.)

À medida que o progresso continua para a direita do paciente, uma fina camada de peritoneu é dividida entre o cólon e o estômago distal. Deve ter-se o maior cuidado em tomar apenas esta camada fina; o varrimento duodenal encontra-se por baixo dela. Um marco importante para o duodeno é a vesícula biliar (a porção descendente encontra-se aproximadamente debaixo da vesícula biliar). Este é também um excelente momento para obter uma boa visualização do duodeno, para que possa ser evitado durante a divisão mesentérica.

Se o progresso continuar mais à direita em direcção às ligações de flexão hepática, o plano anterior de dissecação será encontrado. Esta dissecção, como na técnica utilizada para a linha branca de Toldt, é melhor realizada através da divisão de camadas finas com a tesoura ultra-sónica, seguida de um suave movimento de empurrão brusco. Neste ponto, a primeira e segunda porções do duodeno e o início da terceira porção devem ser claramente visíveis.

Outra dissecação dos anexos do mesentério do cólon direito ao duodeno no ângulo entre a segunda e terceira porções completa a mobilização. Em muitos casos, esta região contém pelo menos uma grande veia e, por vezes, múltiplas variantes vasculares, e deve ter-se o cuidado de controlar estes vasos com endoclips antes da divisão.

Again, é vital devolver o cólon à sua posição anatómica.

Controlo do mesentério e da margem proximal

O assistente retrai agora o cólon direito em direcção à parede abdominal lateral direita enquanto o cirurgião eleva o cólon transversal proximal para expor a raiz do mesentério. Uma fina camada de peritoneu com uma tonalidade azulada oposta à flexão hepática tornar-se-á perceptível. Esta é uma área nua de mesocolon que foi mobilizada fora do laço duodenal C durante uma etapa anterior. Este fino peritoneu avascular é então aberto de forma brusca, expondo um feixe mesentérico à sua esquerda (pedículo de cólicas direito) e um segundo feixe à sua direita (pedículo de cólicas médias). (Ver o vídeo abaixo.)

O peritoneu mesentérico que se encontra sobre a direita e os vasos ileocólicos é então pontuado, e os vasos são controlados e divididos. Os autores preferem cortar e dividir estes vasos individualmente, mas é mais fácil usar um agrafador laparoscópico de carga vascular e dispará-lo da base do mesentério, direccionando-o para a margem de ressecção proximal no íleo terminal.

Os vasos das cólicas médias podem ser abordados da mesma forma, seja com endoclips individuais ou com um agrafador. Para lesões no cólon direito, apenas o ramo direito dos vasos das cólicas médias precisa de ser dividido. Deve-se evitar a divisão demasiado agressiva e desnecessária do tronco das cólicas médias, de modo a maximizar o fornecimento de sangue anastomótico.

Deve-se ter muito cuidado se for escolhido um agrafador para a divisão mesentérica. Antes do agrafador ser disparado, deve ser assegurada a visualização completa de ambos os lados do mesmo para evitar lesões inadvertidas no intestino delgado ou estruturas retroperitoneais (por exemplo, duodeno). Além disso, o disparo de um agrafador não garante hemostasia; frequentemente, manobras adicionais como endoclips ou suturas devem ser adicionadas à linha de agrafagem para reforço.

Dispositivos de vedação electrocirúrgicos (por exemplo, Ligasure) foram descritos para a divisão do mesentério, mas os autores constataram a sua falta, especialmente para vasos calcificados (pacientes mais velhos) ou mesentério espessado (doença inflamatória intestinal). Ambas estas questões são especialmente comuns nas populações submetidas a ressecção intestinal.

Após uma vez mais, o cólon deve ser devolvido à sua posição anatómica.

Anastomoseleocócica

Embora uma anastomose intracorporal possa ser considerada neste contexto, o papel desta abordagem na hemicolectomia laparoscópica direita continua por determinar.

Os autores preferem uma anastomose extracorpórea, pelas seguintes razões:

• Primeiro, permite a palpação do cólon e a confirmação das margens, que podem ser distorcidas com a visão laparoscópica; cirurgiões menos experientes ressecaram enormes extensões de cólon devido ao julgamento impreciso das margens na visão laparoscópica
• Segundo, a anastomose extracorporal é rápida e fácil de realizar mesmo com assistentes que não têm experiência em laparoscopia (por exemplo residentes)
• Terceiro, a anastomose extracorpórea não aumenta o tamanho da incisão, que deve ser adequada para a extracção de espécimes independentemente

Os autores preferem dividir o íleo terminal apenas proximal ao ligamento de Treves, mas deixando o cólon preso distalmente. O espécime é então retirado através de um protector de feridas. Deve ter-se muito cuidado para evitar torcer o íleo distal e o cólon transversal. Este ponto não pode ser sobrestimado. Os autores evitam este erro potencialmente catastrófico, colocando uma pinça laparoscópica através do trocarte suprapúbico de 5 mm e mantendo o íleo distal na orientação adequada antes da desuflação. Esta pinça é então adicionalmente cortada às cortinas com uma pinça penetrante. (Ver a imagem abaixo.)

Colocação da pinça.

A técnica para anastomose extracorpórea é descrita no vídeo abaixo.