Colocação de ponta de cateter de diálise: A Dica Funcional

O posicionamento “óptimo” de uma ponta de cateter de diálise crónica tem sido há muito debatido, com uma miríade de recomendações conflituosas de várias organizações tais como a USFood and Drug Administration e a NationalKidney Foundation Kidney Disease Outcomes QualityInitiative (KDOQI).1,2 Considerando que em 2009, estima-se que 571.000 doentes tinham uma doença renal em fase terminal, e que 57% dos doentes que necessitavam de diálise precisavam de pelo menos um cateter de diálise, não surpreende que um acordo de posição óptima da ponta do cateter seja da maior importância.3,4 Apesar da preponderância dos doentes afectados, a posição óptima da ponta do cateter prevalece como alvo em movimento. De facto, até 2006,as directrizes do KDOQI recomendavam a colocação da ponta do dialisiscatéter na veia cava superior (SVC) para “não causar perfurações cardíacas “5,6

As recomendações em mudança não são desprovidas de mérito.Como resultado de práticas actualizadas, tais como a utilização obrigatória da fluoroscopia e a sugestão de guia de ultra-sons para acesso venoso, bem como a evolução do desenho e materiais do cateter, o risco de perfurações cardíacas e venosas diminuiu significativamente.7-10 As revisões literárias inrecentes e a iteração mais actual das directrizes do KDOQI, a posição recomendada da ponta do cateter estava no “átrio médio com lúmen arterial virado para o mediastino “10,11

No entanto, mesmo estas recomendações são marcadas por imprecisões porque não fazem distinção entre os diferentes desenhos de ponta dos cateteres de diálise actualmente disponíveis e a interacção dinâmica entre a função do cateter, o desenho do orifício lateral e as complicações resultantes.12-14

Neste artigo, vamos introduzir um novo conceito:a dica funcional (Figura 1). Este conceito destina-se a permitir a colocação precisa de vários cateteres dialiscais, tendo em consideração os diferentes desenhos da ponta do cateter de diálisecrónica.

RECOMENDAÇÕES PARA A DICA DE DICA DE RECOMENDAÇÃO

Recomendação No. 1. Não colocar a ponta do cateter no fundo do átrio direito, de modo a evitar tocar no chão do átrio. Se a ponta do cateter tocar no chão do átrio, há um risco aumentado de trombo mural atrial, perfuração e arritmias (Figura 2).1,10

Recomendação No. 2. Não colocar o catetertoo alto. Furos laterais na SVC podem causar aspiração da parede venosa, oclusão posicional, e/ou mau funcionamento.10,15 O posicionamento da ponta do cateter de diálise dentro da SVC também pode levar a taxas de recirculação mais elevadas.16,17 Os danos na parede do vaso e a criação de trombos podem causar estenose vascular retardada e oclusão (Figura 3).18

Além disso, o movimento de chicoteamento do cateter de diálise de alto fluxo pode danificar ainda mais a parede do vaso se o cateter terminar dentro da SVC; assim, a colocação precisa dos cateteres de diálise de alto fluxo é de greatimportância.18

O cateter de diálise crónica deve ser colocado com os orifícios laterais fora da SVC. A localização anatómica da junção cavoatrial está bem estabelecida; contudo, a sua posição precisa na fluoroscopia e na chestradiografia convencional tem sido muito mais difícil.19 O coração complexo e tridimensional revela-se desfavorável à localização anatómica anatómica de referência numa modalidade bidimensional. Múltiplos investigadores tentaram estabelecer critérios, utilizando pontos de referência simples como a carina, para permitir aos radiologistas serem mais precisos quando tentam colocar dispositivos na venacava superior inferior.20,21 Estes critérios revelaram-se pesados e imprecisos, dada a complexa variação anatómica de um paciente para o seguinte.19 Na nossa experiência, os radiologistas de tórax evocados lutam para estabelecer a localização precisa das pontas dos cateteres nas radiografias de tórax. A colocação da ponta funcional do cateter dentro do átrio direito permite ao intervencionista uma maior certeza da posição da ponta do cateter final.

Vemos que a ponta do cateter determina o quão baixo ou profundo o cateter pode ser avançado. Em contradição, os orifícios laterais mais proximais determinam o quão alto o cateter pode ser colocado, o que nos leva ao conceito de “ponta funcional” ou “comprimento do cateter funcional”

A DICA FUNCIONAL

A ponta funcional é a parte do cateter do orifício lateral mais proximal à ponta do cateter (Figuras 1,2C, 3B, e 4). O comprimento funcional do cateter ou ponta funcional é a parte do cateter onde toda a acção tem lugar. Todos os cateteres proximais ao comprimento funcional são, na sua essência, idênticos e servem como um simples conduto de sangue. O seu comprimento varia de acordo com o comprimento total do cateter. Portanto, deve haver apenas uma ponta – a ponta funcional.

Recomendação No. 3. Coloque o cateter de modo a que todo o comprimento funcional fique dentro do átrio direito, mas não demasiado profundo para evitar tocar no chão do átrio direito.

Outra advertência importante a ter em consideração é a migração superior do cateter de diálise quando o paciente está erecto ou semi-erecto, uma vez que os cateteres são normalmente colocados na posição supina.17,22 Deve-se prever a posição do paciente durante a diálise, porque é neste cenário que a localização do comprimento funcional é clinicamente relevante. A migração superior da ponta do cateter é aumentada em doentes obesos e em mulheres com seios grandes e pendulares como resultado da postura erecta do movimento dos tecidos moles.1,22,23 Em doentes obesos, o cateter pode ser colocado mais profundamente dentro do átrio direito; no entanto, deve ter-se o cuidado de não tocar no chão do átrio direito. Uma forma de minimizar a migração é criar um túnel mais curto e mais lateral. Este túnel lateral reduz a migração para baixo da parte externa do cateter quando o paciente se senta para cima.

CONCLUSÃO

O debate deve provavelmente centrar-se em torno de onde colocar a ponta funcional em vez de onde colocar a ponta física do cateter. Acreditamos que o cateter deve ser colocado de modo a que o comprimento funcional seja o mais alto possível dentro do átrio direito durante a diálise. Isto permite que toda a actividade ocorra dentro do átrio direito, melhorando potencialmente a função do cateter, reduzindo a trombose e a oclusão posicional, e possivelmente reduzindo a formação da bainha de fibrina e os danos venosos retardados.

Michael Tal, MD, MBA, é Professor Clínico Associado.Yale Diagnostic Radiology,Yale University School ofMedicine in New Haven, Connecticut. Revelou que é consultor da Covidien. O Dr. Tal pode ter tido um luto em [email protected].

Tamir Friedman, MD, está na Yale Diagnostic Radiology,Escola de Medicina da Universidade de Yale em New Haven,Connecticut. Ele declarou que não tem interesses financeiros relacionados com este artigo.

Hamid Mojibian, MD, é Professor Associado de Radiologia, Escola de Medicina da Universidade de Yale em NewHaven, Connecticut. Afirmou não ter interesses financeiros relacionados com este artigo.

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