Esta investigação é, tanto quanto sabemos, o primeiro estudo que avaliou os factores que contribuem para o QOL seis meses após a DVA, num desenho de estudo prospectivo e comparativo puro sobre uma população de estudo de DVA pura, incluindo um teste neuropsicológico padronizado na fase aguda. Encontrámos QOL reduzida no seguimento de 6 meses, como pontuado pela SS-QOL ≤ 3,9, apesar de um bom resultado funcional (mRS 0-2) numa percentagem prevalentemente elevada de cerca de 40% em pacientes com DVA. A variância da QOL total foi determinada por factores neurológicos, neurocognitivos e psicológicos preditivos. Como resultado chave, níveis mais elevados de sintomas de stress pós-traumático pareceram ser um factor que contribuiu de forma proeminente para um mau QOL em pacientes com DVA com resultado funcional de outra forma bom.
Análise transversal dos nossos dados de base não mostrou diferenças significativas no grupo relativamente a variáveis sociodemográficas. Da mesma forma, os valores médios do QOL total pré-base não foram significativamente diferentes. Embora houvesse uma preponderância de fibrilação atrial no grupo I, não foram encontradas diferenças significativas dos factores de risco neurovasculares no grupo, de acordo com o conhecimento actual sobre as características da DVA .
A prevalência de 73,6% de doentes com DVA com AVC isquémico e 14,7% com AIT no nosso estudo correspondeu bem a 67% (114 doentes) e 10% (17 doentes), respectivamente, num grande estudo prospectivo multicêntrico europeu sobre doentes com DVA espontânea pela primeira vez. De acordo com dados previamente publicados e revistos, a taxa de recorrência isquémica de 9% nos nossos pacientes com DVA (a literatura estima entre 0 e 13,3%) e a taxa de dissecção recorrente de 3% (a literatura estima entre 0 e 25,0%) foram baixas. Do mesmo modo, de acordo com a literatura , o resultado funcional foi bom (mRS0-2) na maioria dos pacientes (81,25%). Enquanto que a SS-QOL no seguimento foi normal e correspondeu à pré-base em mímicas de AVC, os resultados da SS-QOL pioraram significativamente nos pacientes dos grupos D e I, principalmente nos domínios psicossociais.
p>Dados publicados sobre o possível impacto da estenose ou oclusão da artéria vertebral dissecada no resultado têm sido até agora raros e inconsistentes. A análise multivariada de 126 pacientes com dissecções de carótidas e artérias vertebrais num desenho de estudo retrospectivo mostrou que as variáveis AVC e oclusão arterial eram factores independentes associados a um mau resultado . Traenka et al. (2018) relataram mais recentemente no seu estudo de coorte observacional em pacientes com dissecção cervical, principalmente de artérias carótidas, que numericamente, mas não estatisticamente significativos, mais pacientes com terapia endovascular combinada (EVT)/ trombólise intravenosa (IVT) tiveram um excelente resultado e recanalização arterial do que os pacientes tratados apenas com EVT. No nosso estudo, houve uma tendência em pacientes com bom resultado funcional (pontuação mRS 0-2) para uma associação mais elevada de oclusão/subtotal de oclusão com pior QOL, embora isto não tenha sido estatisticamente significativo (p < 0,05).
Consequentemente, uma avaliação válida e fiável desta variável como factor contribuinte putativo pareceu não ser adequadamente possível no nosso estudo: Além de o tamanho da amostra ser muito pequeno, continua a não ser claro como operar melhor as medidas vasculares, tais como (1) determinação do grau/severidade da estenose e por qual método (MRI ou ultra-som), (2) comprimento da estenose ou oclusão, ou (3) local da estenose (unilateral esquerda ou direita, bilateral, adicionalmente extra-vertebral). Além disso, alguns dados publicados recentemente sugeriram pela primeira vez um papel da aterosclerose acompanhada de DVA como factor contribuinte adicional putativo para o resultado funcional aos três meses em doentes com AVC de circulação posterior (PCS). Isto pode também referir-se a alguns dos pacientes mais velhos do nosso estudo, embora não os tenhamos examinado com tanto detalhe para a arteriosclerose. O método de avaliação, ou seja, classificação da aterosclerose e em que local, tem de ser mais esclarecido e abordado por estudos futuros de volumes de amostra maiores.
Porque estudos anteriores não demonstraram qualquer papel crucial dos factores de risco neurovasculares ou dos factores sociodemográficos para a QOL de doentes com DVA, concentrámos a nossa análise dos potenciais factores que contribuem para a QOL em variáveis neurológicas, neurocognitivas e psicológicas anteriormente menos investigadas, com especial atenção ao modelo biopsicossocial . As variáveis psicológicas tais como sintomas pré-base de ansiedade e depressão não foram significativamente diferentes entre os nossos grupos. Além disso, através da análise de regressão múltipla, não foram preditores da variância QOL de pacientes com DVA no seguimento.
Havia mais deficiências neurológicas significativas na linha de base, que são pontuações mais elevadas de mRS para incapacidade funcional ou NIH-SS para défice neurológico, tanto no grupo D como em pacientes I com lesões isquémicas de AVC em comparação com mímicas de AVC. Além disso, como achado plausível, a pontuação de NIH-SS e mRS na linha de base mostrou uma correlação positiva significativa no nosso estudo. Da mesma forma, a incapacidade funcional medida pelo mRS no seguimento correlacionou-se significativamente com a redução do SS-QOL no seguimento em concordância com os resultados da série de dissecção mista de artérias cervicais de Fischer et al. (2009) . Correspondendo à sua análise multivariada, a pontuação NIH-SS na admissão também foi considerada como um preditor independente de QOL no seguimento na nossa análise de regressão univariada. Finalmente, a pontuação mRS na linha de base provou ser um preditor independente de SS-QOL no seguimento não só de acordo com o nosso modelo univariado mas também com o nosso modelo de análise de regressão multivariada, explicando 35,9% da variância QOL de acordo com o nosso modelo de regressão.
A avaliação baseada na RM de lesões de matéria branca (WML) foi relatada devido a dados previamente publicados sobre o seu papel potencial para o resultado funcional e desempenho neuropsicológico após o AVC . Kissela et al. (2009) relataram que a doença periventricular grave da matéria branca estava significativamente associada a um mau resultado funcional aos 3 meses após o AVC isquémico, independentemente de outros factores. Jokinen et al. (2005) , por exemplo, observaram uma correlação do grau de WML com o declínio cognitivo. Outros dados publicados continuaram a ser inconsistentes. Mesmo que a WML predominasse nos grupos D e I em comparação com as mímicas de acidente vascular cerebral, não mostraram diferença significativa entre grupos. Além disso, os nossos dados não demonstraram nenhum papel da WML como preditor independente de QOL.
Porque os dados sobre o impacto potencial do volume de enfarte no resultado e QOL em pacientes com DVA têm faltado até agora, utilizámos pelo menos um método muito arbitrário para a avaliação semi-quantitativa da extensão das lesões por enfarte e não fomos capazes de determinar qualquer associação estatística. Para além dos limites do nosso método de medição, assumimos que a função neuroanatómica da área afectada do AVC era muito mais importante do que a extensão.
A descoberta de mais deficiências neurocognitivas sob a forma de valores médios inferiores em medidas cognitivas em pacientes com lesões isquémicas tanto de pacientes do grupo D como do grupo I não alcançou significado. Estudos anteriores descreveram o declínio cognitivo pós-encerramento por rastreio cognitivo global, como o MMSE e, mais recentemente e de forma mais sensível, o MoCA . MoCA, segundo o nosso melhor conhecimento, foi utilizado no nosso estudo pela primeira vez em pacientes com DVA. Enquanto os valores médios do grupo de MMSE cerca de 28 dos 30 estavam dentro do intervalo normal, apenas o grupo de mímicas de AVC mostrou um valor médio normal de 26,96, se pontuado pelo MoCA. Os valores médios MoCA do grupo D (24,24) e I (24,86), contudo, exibiram pontuações ligeiramente patológicas. Muito provavelmente reflectiam as lesões cognitivas associadas a acidentes vasculares cerebrais, enquanto as mímicas de acidentes vasculares cerebrais sem quaisquer lesões apresentavam pontuações normais. Pontuações mais baixas de ambos os sistemas globais de rastreio, MMSE e MoCA, foram preditores negativos independentes para QOL no seguimento em análise de regressão univariada. Na análise de regressão multivariada apenas MMSE permaneceu um mau preditor para QOL, explicando 12,6% da sua variância.
Embora MMSE e MoCA se tenham correlacionado significativamente com a nossa pontuação composta cognitiva (CCS), uma análise mais aprofundada dos défices do domínio neurocognitivo por bateria de testes neuropsicológicos produziu apenas algumas tendências de valores médios do grupo, sem significância estatística. Os valores médios dos grupos de testes individuais, bem como de CCS, mostraram pelo menos tendências claras de deficiências cognitivas mais fortes em doentes do grupo D e do grupo I do que as mímicas de AVC relativamente aos seguintes domínios cognitivos: Atenção dividida e selectiva (TAP), atenção combinada e função executiva (TMT A e B), rotação mental (LPS-7), e função cognitiva espacial (FPT).
Estes resultados corresponderam amplamente aos resultados de Gottwald et al. que examinaram pré-operatoriamente pacientes com hematomas cerebelares ou tumores cerebelares através dos mesmos testes neuropsicológicos, para além de não utilizarem LPS como nós fizemos. Este perfil de disfunção cognitiva estava relacionado com a predominância de lesões do AVC cerebelar tanto no grupo D como no grupo I. Os resultados estavam de acordo com conceitos modernos da função cognitiva cerebelar e também de acordo com dados anteriores sobre deficiências cognitivas em doentes com lesões do AVC cerebelar, por exemplo de Exner et al. (2004) . Speck et al. (2014) foram os únicos outros até à data que publicaram recentemente dados sobre o estado cognitivo de pacientes após a dissecção da artéria cervical. As suas séries mistas incluíam cerca de dois terços dos pacientes com dissecção espontânea de carótida interna (ICAD) e um terço com DVA. O derrame isquémico foi encontrado em apenas 33,9%. Trinta e um dos 62 participantes no estudo completaram 18,9 ± 22,72 meses após a alta, quatro testes de atenção e função de memória. Uma vez que apenas três deles mostraram quaisquer sinais de défice cognitivo, os autores argumentaram que os défices eram provavelmente responsáveis pela redução do QOL.
Parte da gravidade dos distúrbios neurológicos, como pontuado pelo mRS, e desempenho neuropsicológico prejudicado na linha de base, como medido pelo rastreio cognitivo global sob a forma de MMSE, níveis elevados de sintomas de stress pós-traumático, como avaliado pelo Inventário de Síndrome de Stress Pós-Traumático 14-Questões (PTSS-14), provou ser um preditor independente para a redução da QOL no seguimento em doentes do grupo D após DVA, de acordo com a análise de regressão multivariada. O PTSS-14 foi desenvolvido por Twigg et al. (2008) no Reino Unido (UK) como uma nova ferramenta de rastreio, mais prática, para o transtorno de stress pós-traumático (TEPT). Mostrou uma elevada validade contra a Escala de Diagnóstico Pós-Traumático (PDS) como medida de auto-relato de 49 itens mais longa. Enquanto o UK-PTSS-14 foi inicialmente aplicado aos doentes após a alta da unidade de cuidados intensivos (UCI), Radtke et al. alargaram a sua aplicação ao avaliar a validade da versão alemã, mostrando uma sensibilidade de 82% e especificidade de 92%. A importância dos sintomas de stress pós-traumático (PTSS) para a QOL nos nossos pacientes com DVA foi um novo achado e ainda mais salientado pela nossa análise de subgrupo, como se segue.
Um achado principal foi a elevada prevalência de QOL reduzida, apesar de uma boa ressonância magnética (0-2) em cerca de 40% (n = 13) dos nossos pacientes com DVA no seguimento, em linha com os achados da série observacional Czechowsky et al. (2002) e Fischer et al. (2009) . Czechowsky et al. (2002) obtiveram 0,3-3,8 anos após os dados de seguimento do DVA em 21 pacientes sobreviventes que foram contactados retrospectivamente. Encontraram 81% com bom resultado funcional (mRS0-2), mas apenas 66,6% com boa pontuação SS-QOL. Fischer et al. (2009) encontraram prospectivamente 379-3455 dias após o evento 30% de pacientes com pontuação SS-QOL deficiente entre 66% com resultado funcional favorável (mRS0-1) numa série mista incluindo pacientes com DVA e pacientes com ICAD.
Como principal achado, a nossa análise de subgrupo destes pacientes com DVA mostrou níveis significativamente mais elevados de sintomas de stress pós-traumático (p = 0,002) e de sintomas de ansiedade pré-base (p = 0,006) estando associados a pacientes com bom resultado funcional (mRS0-2) e mau QOL em comparação com aqueles com bom resultado funcional (mRS0-2) e bom QOL. Quase todos os outros factores potenciais contribuintes não foram significativamente diferentes. Os níveis elevados de sintomas de stress pós-traumático, avaliados pela pontuação PTSS-14 no nosso estudo, estão de acordo com relatórios recentes sobre a prevalência de transtorno de stress pós-traumático (TEPT) após um AVC, mesmo após um pequeno AVC ou ataque isquémico transitório . Embora a ansiedade e depressão pós-acidente vascular cerebral já tenham sido descritas anteriormente, mesmo a depressão em doentes com AVC tratados e não tratados com terapia trombolítica intravenosa, o transtorno de stress pós-traumático tem vindo a chegar à atenção mais recentemente.
Speck et al. (2014) muito recentemente relataram pela primeira vez uma prevalência elevada de 45,2% de doentes que cumprem os critérios diagnósticos de TEPT após dissecção da artéria cervical, em comparação com 2,9% na população geral alemã. Avaliaram, em parte retrospectivamente dois meses a cinco anos, em parte prospectivamente um mês após a dissecção, a presença de TEPT, utilizando a Escala de Diagnóstico Pós-Traumático (PDS) como questionário de auto-avaliação. A sua série incluiu pacientes fisicamente menos afectados, dois terços após a ICAD e um terço após a DVA, com derrame isquémico na forma de lesões principalmente pequenas em cerca de um terço dos casos apenas. A sua elevada prevalência de TEPT pode estar sobrestimada porque as pessoas fisicamente menos afectadas que participam voluntariamente no seu estudo podem ter tendência a mencionar mais problemas mentais quando inquiridas pelo PDS auto-classificador. No nosso estudo, cinco pacientes (15%) do grupo D apresentaram pontuação para sintomas de stress pós-traumático (PTSS-14) acima das pontuações de corte indicando TEPT em comparação com um paciente cada no grupo I, bem como no grupo M. Dados anteriores, contudo, já salientaram que mesmo as pontuações sub-sindromas podem ser relevantes, como pode ser assumido para os nossos treze pacientes do subgrupo D com níveis elevados de PTSS-14 e mau QOL, apesar do bom resultado funcional.
Os níveis elevados de sintomas de stress após DVA no nosso estudo podem ser interpretados como estado/condição psicológica maladaptativa. Neste contexto, os seguintes aspectos parecem ser dignos de nota: Em primeiro lugar, foram também encontrados elevados níveis de sintomas de stress em doentes sem qualquer lesão de AVC no nosso estudo, em linha com outros resultados de estudo . Em segundo lugar, para além de escores elevados de sintomas de stress, foram encontrados escores significativamente mais elevados de sintomas de ansiedade pré-base que podem ser indicativos de uma vulnerabilidade predisponente para distúrbios de ansiedade e subtipos como o (subthreshold) transtorno de stress pós-traumático. Em terceiro lugar, para além de pontuações elevadas de sintomas de stress, foram encontradas pontuações significativamente mais baixas do item SS-QOL “auto-confiança” dentro do domínio “humor” no seguimento. Em quarto lugar, as estratégias de resposta maladaptativas foram preditoras significativas para e associadas ao transtorno de stress pós-traumático em pacientes com dissecção da artéria cervical no estudo de Speck et al. (2014) . Pensamos que os níveis aumentados de PTSS não foram decisivamente relacionados com a unidade de AVC, uma vez que foram menos frequentes em comparação com pacientes dos grupos I e M que também foram tratados na unidade de AVC, nem específicos da doença, uma vez que também estiveram presentes no grupo I e M.
Níveis de PTSS ainda prevalecem no grupo D, o que pode ser explicado pelo modelo de vulnerabilidade ao stress . De acordo com conceitos modernos de stress, situações que incluem em particular a imprevisibilidade e a incontrolabilidade podem desencadear stress . Ambas as condições encaixam se alguém sofrer de uma dissecção espontânea da artéria, bem como de uma hemorragia subaracnoídea em contraste com um AVC isquémico causado por factores de risco vascular que podem ser tratados. Noble et al. (2008) , por exemplo, estudaram prospectivamente 105 doentes com hemorragia subaracnoídea aos 3 e 13 meses pós-ictus e descobriram que 37% preenchiam os critérios de diagnóstico de TEPT. Além disso, o TEPT foi o melhor preditor único de QOL mental dos pacientes no seu estudo.
Overall, os níveis de PTSS no nosso estudo previram independentemente, em combinação com a pontuação mRS e MMSE, 71% da variância de QOL em pacientes do grupo D após a DVA. Além disso, pode explicar suficientemente as deficiências predominantes dos domínios QOL psicossociais após a DVA. Já foi anteriormente demonstrado, tanto em pacientes com AVC como em pacientes com doença de Parkinson, que o tipo de alterações psicossociais, a adaptação psicossocial e as estratégias de lidar com a doença parecem ter um impacto muito maior do que o grau de incapacidade física .
Importante, a nossa coorte de estudo de pacientes com DVA pareceu não ser significativamente enviesada pela exclusão de oito pacientes, cujas características e idade média de 64,5 anos se assemelhavam largamente às do grupo de estudo. Mais importante ainda, porém, o nosso estudo mostrou também várias limitações. Em primeiro lugar, a coorte do estudo mostrou uma percentagem invulgarmente elevada de doentes idosos com DVA (idade média de 62,6 ± 11,9 anos). Eram quase 20 anos mais velhos do que noutras grandes amostras do estudo ( , idade média 43 ± 9 anos, idade média 41,1 ± 9,9 anos). A dissecção da artéria cervical é geralmente considerada como subdiagnosticada. Grond-Ginsbach et al. (2013) colocaram a hipótese de que a dissecção da artéria cervical não é frequentemente diagnosticada, particularmente em pacientes com sintomas subtis, o que é verdade para a DVA, e depende da consciência do médico responsável. Além disso, as dissecções das artérias cervicais em pacientes ≥60 anos são frequentemente indolores e faltam os estímulos mecânicos. Além disso, a diferenciação da dissecção da ruptura de ateroma no contexto da arteriosclerose pode ser difícil, pelo que Ahl et al. (2004) propuseram o termo “dissecção aterosclerótica” para certos casos.
Nos últimos anos, a dissecção da artéria cervical tem sido cada vez mais diagnosticada devido à melhoria dos métodos de neuroimagem . Isto é particularmente notório no que diz respeito à DVA. Ahl et al. (2004) demonstraram no seu estudo que um número significativo de dissecções de artérias cervicais pode ocorrer no grupo etário mais velho e pode ser diagnosticado se considerado. Por fim, colocaram a hipótese de que a taxa de incidência deve ser igual ao longo da vida. A sobre-representação de doentes idosos no nosso estudo pode muito provavelmente ser explicada, até certo ponto, por um viés de selecção com base hospitalar: (1) Os pacientes foram recrutados quando encaminhados para a unidade supraregional de AVC do nosso hospital-escola. (2) A neuroimagem ampla das artérias cervicais, incluindo a RM cervical, foi regularmente aplicada a pacientes de todos os grupos etários e perfis de risco sempre que o diagnóstico diferencial de DVA parecia ser possível. (3) O limite superior de inclusão da faixa etária para o nosso estudo foi bastante elevado com 85 anos.
Embora seja evidente a sobre-representação de doentes idosos com DVA e a necessidade de confirmação dos nossos resultados por estudos maiores, os principais resultados estão em conformidade com os três coortes de estudo mais jovens que foram previamente examinados para QOL relacionada com a saúde após dissecção da artéria cervical, tal como discutido acima: (1) Percentagem significativa de pacientes com má QOL (pontuação SS-QOL) apesar do bom resultado funcional (mRS sccoring) – Fischer et al. (2009) , idade média de 46 anos, Czechowsky et al. (2002) , idade média de 50 anos, (2) sintomas de stress pós-traumático como preditor significativo de redução da SS-QOL – Speck et al. (2014) , idade média de 44,8 anos. Além disso, os resultados da autópsia do paciente de 66 anos com enfarte de medula oblongata por DVA que faleceu devido a insuficiência cardíaca inesperada após a linha de base confirmaram o diagnóstico de DVA e apoiam a validade dos nossos dados.
A idade avançada dos pacientes com DVA pode ter várias implicações importantes para a vida social. Em contraste com as pessoas mais jovens que são apoiadas pela sua família também jovem, bem como pelo sistema de saúde para alcançar a reintegração profissional o mais rapidamente possível, os idosos podem ser limitados por um acesso menos fácil a instalações de reabilitação, menos apoio por parte de prestadores de cuidados potencialmente também deficientes e, provavelmente o mais importante, por potenciais comorbidades e/ou factores de risco neurovasculares. Knecht et al. (2015) relataram que os doentes mais velhos com AVC em geral têm pior estado pré-parto, maior deficiência na admissão hospitalar, mais comorbilidades e um estado funcional pós-parto mais fraco do que os doentes mais jovens, mas podem beneficiar tanto quanto os jovens da reabilitação neurorrespiratória de alta intensidade. A principal consequência desafiante do nosso estudo relativamente a este grupo etário mais velho de pacientes com DVA pode ser, portanto, que o médico responsável pelo tratamento tome a decisão correcta: Quando considerar a (re)dissecção ± AVC e quando considerar as sequelas neuropsiquiátricas, por exemplo. Assim, sintomas algo inespecíficos neste grupo etário e contexto de história de DVA, se não forem reflectidos criticamente, podem normalmente suscitar diagnósticos de acidente vascular cerebral e/ou recorrência de dissecção evitáveis.
Como segunda limitação mais importante, a evidência estatística é limitada devido ao carácter exploratório deste desenho de estudo de campo central único e ao seu pequeno tamanho de amostra, que é explicado pela raridade da doença examinada. Assim, a presente investigação tem de ser caracterizada como um estudo exploratório. Em terceiro lugar, a condição psicológica não foi examinada na linha de base. Foi apenas solicitado sintomas afectivos de ansiedade e depressão antes da linha de base e, no seguimento, houve apenas exploração para sintomas de stress, mas não para sintomas de ansiedade e depressão. Além disso, não foi realizado qualquer exame de seguimento físico, apenas uma avaliação de seguimento por questionário. A avaliação do domínio neurocognitivo na linha de base foi dicotomizada em valores normais versus patológicos, com base numa diferença de mais do que um desvio padrão. Por conseguinte, as alterações patológicas podem ter sido demasiado subtis para detecção, os testes neuropsicológicos aplicados não foram suficientemente sensíveis, ou as coortes de estudo demasiado heterogéneas. Finalmente, não foram tidos em conta neste estudo factores adicionais potencialmente relevantes para os resultados, tais como nutrição e actividade desportiva, bem como factores sociais, tais como redes sociais e apoio social.