Corpos soltos da articulação do cotovelo

Corpos soltos da articulação do cotovelo

Corpos soltos intra-articulares são uma das indicações mais comuns para a cirurgia do cotovelo. Em vez de artrotomia aberta da articulação, a remoção artroscópica dos corpos soltos ganhou uma popularidade significativa, uma vez que reduz significativamente a morbilidade cirúrgica e permite um regresso mais rápido à função. Embora a maioria dos procedimentos possa previsivelmente levar a uma melhoria dos sintomas, deve esperar-se uma resposta clínica variada, dependendo da origem do corpo solto e do processo da doença subjacente.

Apresentação clínica

A queixa mais comum para pacientes com corpos soltos intra-articulares do cotovelo é a dor. Dependendo do tamanho e localização do corpo solto, a condição pode causar sintomas mecânicos tais como bloqueio, apanhado, estalido, e crepitação. Além disso, se os corpos soltos estiverem localizados dentro do coronoide ou da fossa do olecrânio, o movimento será afectado.

Além destes sintomas, outras queixas que sugerem a possível origem do corpo solto devem ser suscitadas. O histórico anterior de traumas, tais como fracturas, quedas, ou luxações que possam ter levado a danos osteocondral devem ser identificados. Lesões do tipo “overuse-type” em atletas que se lançam repetidamente por cima estão associadas a osteocondrite dissecante do capitelum e formação de corpo solto. Possivelmente o processo de doença mais comum que produz corpos soltos intra-articulares do cotovelo, no entanto, é a osteoartrite. Embora gradual no início, fragmentos de cartilagem danificada dissociam e alargam dentro do fluido articular para se tornarem um corpo solto.

Trabalho de diagnóstico

Exame físico deve primeiro incluir a inspecção da extremidade superior. Na maioria dos casos, isto demonstrará um cotovelo com aspecto normal. No entanto, podem ser observadas provas de efusão ligeira sobre a articulação do cotovelo. A palpação revela tipicamente dor na área de interesse, e a palpação enquanto se leva o cotovelo através de um intervalo de movimento pode revelar crepitação. O intervalo de movimento deve ser avaliado e comparado com o cotovelo contralateral. O movimento do cotovelo também pode estar associado à dor. Se assim for, deve ser cuidadosamente determinado se a dor está associada a todo o movimento, ou apenas nos extremos do movimento do cotovelo.

Avaliação radiográfica inicial requer tanto radiografias anterioposteriores (AP) como radiografias laterais (Figura 1). Além disso, uma vista axial “Jones” poderia ser obtida para avaliar melhor a anatomia óssea. A sensibilidade na detecção de corpos soltos com radiografias padrão tem sido relatada como variando entre 38-75%. Os corpos soltos pequenos, especialmente se forem maioritariamente cartilagíneos, não serão evidentes nas radiografias simples. Contudo, as radiografias devem ser inspeccionadas para outras alterações patológicas associadas a corpos soltos, tais como alterações pós-traumáticas, osteófitos, e estreitamento do espaço articular.

Figure 1.

Se existir suspeita clínica de corpos soltos intra-articulares, a imagem avançada deve ser considerada para confirmar ou estabelecer o diagnóstico. No entanto, o seu valor acrescentado na detecção de corpos soltos no cotovelo tem sido questionado. Enquanto a tomografia computorizada e a ressonância magnética demonstraram alta sensibilidade, a especificidade na detecção de corpos soltos, especialmente no compartimento anterior, pode ser bastante baixa. Mais recentemente, o artrograma de RM e o ultra-som foram propostos para a detecção de corpos soltos, mas a sua eficácia ainda não foi validada.

Gestão Não-Operativa

Sem sintomas mecânicos, os pacientes podem beneficiar de possíveis modificações de actividade e de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINSIDA) para melhorar a sua dor. Além disso, os exercícios terapêuticos com ou sem supervisão, podem proporcionar mais movimento e força. Se, contudo, houver sintomas mecânicos de estalido, bloqueio, e apanhado, o tratamento cirúrgico imediato deve ser considerado como a presença prolongada de corpos soltos dentro da articulação pode levar a mais danos articulares.

Indicações para Cirurgia

Confirmação de corpos soltos intra-articulares, juntamente com sintomas mecânicos, é indicativo para a remoção cirúrgica dos corpos soltos. Além disso, mesmo sem sintomas mecânicos, se os pacientes não responderem aos tratamentos não cirúrgicos, a gestão cirúrgica deve ser considerada.

Artrotomia aberta, a remoção artroscópica dos corpos soltos ganhou uma popularidade significativa devido à baixa morbilidade. Os corpos soltos podem ser removidos através de portais estabelecidos inteiros ou em pedaços. Se necessário, portais acessórios podem ter de ser utilizados. Independentemente da técnica específica, é imperativo que todo o espaço possível dentro da articulação seja visualizado e que todos os corpos soltos sejam removidos.

Dependente das outras possíveis patologias associadas sobre o cotovelo, a remoção artroscópica dos corpos soltos pode ser realizada concomitantemente com outros procedimentos, tais como a libertação de contractura ou sinovectomia. Estas porções da cirurgia podem ser realizadas artroscopicamente ou abertas, aguardando preferência e especialização do cirurgião.

Técnica Cirúrgica

Para a maioria dos casos, um artroscópio padrão de 4,0 mm, com ângulo de visão de 30 graus, deve ser suficiente. Em alguns pacientes, especialmente para adolescentes, um artroscópio de 2,7 mm pode ser necessário. Mais uma vez, o equipamento padrão de artroscopia, incluindo uma máquina de barbear de 3,5 mm, deve ser suficiente para a remoção do corpo solto. Se, contudo, forem previstos outros procedimentos concomitantes, poderá ser necessário equipamento mais especializado, como rebarbas artroscópicas e dispositivos de ablação. A artroscopia de cotovelo utiliza tipicamente um baixo caudal de água sob baixa pressão. Isto pode ser conseguido pendurando sacos de soro fisiológico a aproximadamente 2 m ou colocando a bomba de artroscopia a 30 mmHg.

Após anestesia, os pacientes podem ser posicionados quer supino quer lateralmente. A posição supina é superior para a gestão das vias aéreas, orientação anatómica familiar para o cirurgião, e capacidade de conversão para procedimentos abertos sem re-posicionamento. A posição supina, contudo, é inferior no acesso ao compartimento posterior do cotovelo e requer a utilização de um dispositivo de tracção para suspender o braço. Na posição lateral, o braço é colocado sobre um simples poste, de modo a que o cotovelo seja flexionado a 70-80 graus e o antebraço esteja pendurado para baixo. Desta forma, a gravidade deve permitir que as estruturas neurovasculares se afastem da cápsula anterior e o peso do antebraço proporciona tracção com acesso mais fácil ao compartimento posterior. Deve-se notar que o braço superior deve ser colocado sobre o poste e que o poste não invade a fossa antecubital, uma vez que isto comprimirá os tecidos moles anteriores contra a articulação.

Após a preparação da pele e o drapejamento estéril, observam-se os pontos ósseos, incluindo os epicôndilos e a trajectória do nervo ulnar (Figura 2). A maioria dos cirurgiões prefere a utilização de um torniquete durante o procedimento. A fim de minimizar a interferência com o local cirúrgico, um torniquete estéril colocado na parte superior do braço pode ser preferível. Antes de estabelecer os portais de artroscopia, a cápsula é distendida injectando 30-40 cc de soro fisiológico normal na articulação. O compartimento anterior ou posterior do cotovelo pode ser primeiro abordado com base na preferência do cirurgião.

Figure 2.

Para o compartimento anterior, a maioria dos cirurgiões utiliza portais anteriores mediais e anteriores laterais. Deve ter-se o cuidado de identificar e evitar o nervo ulnar ao estabelecer o portal anterior medial. Se o nervo ulnar subluxar anteriormente com flexão do cotovelo, pode ainda ser possível estabelecer o portal anterior medial estabilizando manualmente o nervo ulnar posterior ao epicôndilo medial enquanto a cânula é inserida. Se o nervo ulnar não puder ser protegido, contudo, o portal anterior medial deve ser evitado, pois pode ocorrer lesão permanente do nervo.

Para o portal anterior lateral, o ramo interósseo posterior do nervo radial pode ser lesado ao atravessar a articulação radiocapitellar anterior à cápsula. Deve ter-se o cuidado de assegurar que a cânula penetra através da cápsula articular lateral em vez de deslizar anteriormente ao longo da cápsula articular. Utilizando estes portais de forma intercambiável, todo o compartimento anterior pode ser visualizado para localizar, isolar, e remover o corpo solto (Figura 3). A cápsula deve ser preservada para manter a visualização e para proteger as estruturas neurovasculares próximas. Se a visualização for limitada, pode ser criado um portal acessório proximamente para inserir uma vareta de comutação que pode empurrar a cápsula anteriormente e actuar como retractor.

Figure 3.

Para o compartimento posterior, os portais central posterior e lateral posterior são geralmente utilizados. O portal lateral posterior deve ser inserido no espaço comum profundamente até à cápsula. Muitas vezes, a cânula pode deslizar para o intervalo entre o tríceps e a cápsula, e não para dentro da articulação. Utilizando estes portais intercambiavelmente, o compartimento posterior, incluindo o olecrânio, o olecrânio fossa, e a calha ulnar pode ser inspeccionado. O nervo ulnar é apenas superficial à cápsula sobre o aspecto medial da articulação. Por conseguinte, deve ser tomado um cuidado significativo para proteger a cápsula articular nesta área. Através do portal lateral posterior, o artroscópio pode ser colocado lateralmente ao olecrânio para inspeccionar também a caleira radial e o aspecto posterior da articulação radiocapitellar. Tipicamente, contudo, deve ser estabelecido um portal lateral recto acessório para os instrumentos.

Para ambos os compartimentos, a artroscopia diagnóstica deve ser concluída e toda a articulação deve ser inspeccionada. Muitas vezes o corpo solto é amarrado à articulação com tecido fibroso. Por conseguinte, estes tecidos devem ser primeiro ressecados para mobilizar o corpo solto. Em seguida, o corpo solto pode ser agarrado e removido da articulação. Antes de remover os instrumentos, a articulação deve ser reinspeccionada e mesmo movida sob visualização artroscópica para assegurar que nenhum outro corpo solto permanece.

Após a conclusão do procedimento, as feridas são fechadas e cobertas com um penso volumoso. O exame neurológico pós-operatório deve ser completado e documentado. O curativo volumoso pode ficar saturado durante a noite. Portanto, os pacientes devem ser aconselhados quanto a esta possibilidade e a mudar o penso conforme necessário

Pérolas e Fendas da Técnica

• p> O paciente deve ser posicionado de modo a permitir o pleno acesso à articulação. Isto inclui evitar colocar o posto sobre a fossa antecubital ou colocar o torniquete perto da articulação.

• Independentemente da imagem pré-operatória, todas as áreas do cotovelo devem ser inspeccionadas para identificar e remover os corpos soltos. Mesmo após a remoção dos corpos soltos, a articulação deve ser reinspeccionada para garantir que outros corpos soltos não permanecem.

• Se o corpo solto não for imediatamente visível, pode ser útil executar a máquina de barbear artroscópica no meio do compartimento com aspiração intermitente para criar turbulência no fluxo de água e permitir o movimento do corpo solto. O corpo solto pode também tornar-se visível movendo o cotovelo sob visualização artroscópica.

• p>Portais acessórios podem ser utilizados para colocar instrumentos rombos como retractores para melhorar a visualização.
• p>Os corpos soltos grandes devem ser seccionados e removidos de forma fragmentada.
• p>>p>Prender firmemente o corpo solto antes da extracção da articulação. Caso contrário, o corpo solto pode ser perdido fora da articulação dentro do tecido subcutâneo ou intramuscular.

Complicações Potenciais

Palas nervosas (radial superficial, ulnar, interósseo posterior, cutâneo antebraquial medial, e nervos interósseos anteriores) são a complicação imediata mais comum da remoção artroscópica do cotovelo dos corpos soltos. No entanto, a maioria resolve-se no prazo de 6 semanas. A complicação retardada mais frequente é a drenagem prolongada (superior a 5 dias) dos sítios do portal, que pode ser associada a uma infecção superficial. A infecção profunda das articulações também pode ocorrer, mas é muito menos comum.

Reabilitação pós-operatória

Sem a realização de outros procedimentos reconstrutivos concomitantes, os pacientes são instruídos a realizar exercícios de movimento o mais rapidamente possível. Portanto, se a dor o permitir, a maioria dos pacientes podem começar os exercícios de movimento imediatamente após a cirurgia. Embora estes exercícios possam ser realizados como um regime domiciliário, a terapia supervisionada imediata também deve ser considerada para pacientes com elevado risco de desenvolver contractura articular. Embora se possa permitir o peso imediato, a maioria dos pacientes é instruída a modificar as suas actividades para permitir a cicatrização adequada dos tecidos moles. Tipicamente, os exercícios de fortalecimento podem ser instituídos dentro de 4-6 semanas e a retomada de actividades completas deve ser possível em cerca de 8-12 semanas.

Resultados/Eventos na Literatura

A maioria dos pacientes tratados com remoção artroscópica de corpos soltos do cotovelo relatam resultados bons a excelentes. De facto, Andrews e Carson relataram que, entre todas as condições tratadas com artroscopia de cotovelo, os pacientes com remoção isolada de corpos soltos demonstraram melhores pontuações objectivas e subjectivas. Da mesma forma, O’Driscoll e Morrey relataram 24 procedimentos artroscópicos de cotovelo em 23 pacientes, 18 dos quais com remoção de corpos soltos. Reportaram uma melhoria acentuada nos resultados em pacientes com corpos soltos isolados na articulação sem outra patologia significativa do cotovelo. Também advertiram, contudo, que em pacientes com artrite subjacente, a remoção isolada de corpos soltos não proporcionou benefícios significativos.

p>Outros, contudo, relataram que a remoção artroscópica de corpos soltos do cotovelo pode produzir bons resultados mesmo na presença de artrite articular subjacente. Claspers e Carr, por exemplo, relataram que 81% dos seus pacientes tiveram alguma melhoria nos sintomas (dor, bloqueio mecânico, etc.) na sequência do procedimento. Observaram também que a maioria dos pacientes notou melhorias após a artroscopia do cotovelo, mesmo que não fosse possível localizar os corpos soltos diagnosticados antes da operação. Contudo, a taxa de recorrência dos seus sintomas foi muito mais elevada neste subgrupo.

Como foi dito anteriormente, com artroscopia de cotovelo, complicações graves são raras mas complicações menores não são infrequentes. Kelly et al. realizaram uma revisão retrospectiva das suas anteriores 473 artroscopias de cotovelo, examinando especificamente as taxas de complicações. Verificaram que complicações graves, tais como infecções articulares profundas, ocorreram 0,8% do tempo e complicações menores 11%. As complicações menores incluíram drenagem portal prolongada, contractura menor persistente inferior a 20 graus, e paralisia nervosa transitória. Os factores de risco para o desenvolvimento de paralisia nervosa foram subjacentes ao diagnóstico de artrite reumatóide e contratura.

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Sumário

Corpos soltos intra-articulares da articulação do cotovelo podem muitas vezes ser difíceis de identificar. Uma vez estabelecido o diagnóstico e confirmados os sintomas mecânicos, a remoção artroscópica proporciona uma opção de tratamento fiável. Esta abordagem oferece várias vantagens em relação a um procedimento aberto, incluindo a oportunidade de uma avaliação completa da articulação, morbilidade reduzida, e reabilitação mais precoce. Embora a artroscopia de cotovelo possa ser tecnicamente exigente, foi demonstrado que é um procedimento seguro e eficaz.