Doença de Pott

Definição/Descrição

Doença de Pott, também conhecida como tuberculose espondilite, é uma doença infecciosa rara da coluna vertebral que é tipicamente causada por uma infecção extrapinal. A Doença de Pott é uma combinação de osteomielite e artrite que envolve múltiplas vértebras. O local típico de envolvimento é o aspecto anterior do corpo vertebral adjacente à placa subcondral e ocorre mais frequentemente nas vértebras torácicas inferiores. Um possível efeito desta doença é o colapso vertebral e quando este ocorre anteriormente, resulta em cunhas anteriores, levando à deformidade cifótica da coluna vertebral. Outros efeitos possíveis podem incluir fracturas por compressão, deformidades da coluna vertebral e insultos neurológicos, incluindo paraplegia.

Prevalência

Incidência
Em 2005, havia 8,8 milhões de novos pacientes com tuberculose (TB) em todo o mundo, e destes, 7,4 milhões estavam na Ásia e na África subsaariana. O envolvimento da coluna vertebral ocorre alegadamente em menos de 1-2% dos pacientes que contraem tuberculose. Embora a incidência da tuberculose tenha aumentado no final da década de 1980 até ao início da década de 1990, o número total de casos diminuiu nos últimos anos. Nos Estados Unidos, a tuberculose óssea e de tecidos moles representa aproximadamente 10% dos casos de tuberculose extrapulmonar e entre 1% e 2% do total de casos. Destes casos, a doença de Pott é a manifestação mais comum da tuberculose músculo-esquelética, representando aproximadamente 40-50% dos casos. A nível internacional, aproximadamente 1-2% do total de casos de tuberculose são atribuíveis à doença de Pott.

Ethnicity
Dados dos Estados Unidos mostram que a tuberculose músculo-esquelética afecta principalmente afro-americanos, hispano-americanos, asiáticos-americanos, e indivíduos nascidos no estrangeiro. O número de pacientes com espondilite TB no Japão também diminuiu para 233 em 2005 de 734 em 1978 e 276 em 2001.

Género
Embora alguns estudos tenham descoberto que a doença de Pott não tem predilecção sexual, a doença é mais comum nos homens. A proporção entre homens e mulheres é alegadamente de 1,5-2:1.

Age
Nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos, a doença de Pott ocorre principalmente em adultos. Nos países subdesenvolvidos que têm taxas mais elevadas da doença de Pott, predomina o envolvimento em adultos jovens e crianças mais velhas.

Características/Apresentação clínica

Envolvimento espinal

• Vértebras torácicas baixas são a área de envolvimento mais comum (40-50%), seguida pela coluna lombar (35-45%)
• Aproximadamente 10% dos casos da doença de Pott envolvem a coluna cervical.
• A coluna vertebral torácica está envolvida em cerca de 65% dos casos, e a coluna lombar, cervical e toracolombar em cerca de 20%, 10% e 5%, respectivamente
• O atlanto-região axial também pode estar envolvida em menos de 1% dos casos

Resultados Físicos

• Tendência Localizada
• Espasmos de Músculos
• Moção espinal restrita
• Deformidade espinal
• Défices neurológicos

P>Dores de Costas

p>p>Dores de Costas é o sintoma mais antigo e mais comum. Os doentes com doença de Pott sentem geralmente dores nas costas durante semanas antes de procurarem tratamento e a dor causada pela tuberculose espinal pode apresentar-se como espinal ou radicular. Embora tanto o segmento torácico como o lombar sejam afectados de forma quase igual, a coluna vertebral torácica é frequentemente relatada como o local mais comum de envolvimento. Em conjunto, o envolvimento torácico e lombar compreende 80-90% dos locais de tuberculose espinal.

Sinais neurológicos

Anomalias neurológicas ocorrem em 50% dos casos e podem incluir compressão da medula espinal com o seguinte:

• Paraplegia
• Paresis
• Sentimento reparado
• Dores radiculares nervosas
• Síndrome de Cauda equina

Deformidades da coluna vertebral

A maioria dos pacientes com doença de Pott tem algum grau de deformidade da coluna vertebral, sendo a cifose torácica a mais comum.

Sintomas constitucionais

• Febre
• Suor nocturno
• Perda de peso
• Malaise

TBC espinal cervical

TBC espinal cervical é uma apresentação menos comum que ocorre em aproximadamente 10% dos casos, mas é potencialmente mais grave porque as complicações neurológicas graves são mais prováveis. Esta condição é caracterizada por dor cervical e rigidez e sintomas podem também incluir torcicolos, rouquidão, e défices neurológicos. O envolvimento da coluna cervical superior pode causar sintomas rapidamente progressivos e as manifestações neurológicas ocorrem precocemente, variando de uma paralisia de um único nervo a hemiparesia ou quadriplegia. Os abcessos retrofaríngeos ocorrem em quase todos os casos. Nos insultos da coluna cervical inferior, o paciente pode apresentar disfagia ou estridor.

Apresentação em pessoas infectadas com VIH

A apresentação clínica da tuberculose espinal em pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) é semelhante à dos pacientes que são HIV negativos; contudo, a tuberculose espinal parece ser mais comum em pessoas infectadas com VIH.

Apresentação assintomática

62-90% dos doentes com a doença de Pott não têm qualquer evidência de tuberculose extraespinhal, complicando ainda mais um diagnóstico atempado.

Cossociadosmorbidades

• Perturbações imunossupressoras
• HIV/AIDS
• TB
• Gastrectomia
• Úlcera péptica
• Adição de drogas
• Alcoolismo
• Malnutrição
• Baixo estado socioeconómico

Medicamentos

A duração do tratamento é algo controversa. Embora alguns estudos favoreçam cursos de 6 a 9 meses, os cursos tradicionais variam de 9 meses a mais de 1 ano. A duração da terapia deve ser individualizada e baseada na resolução dos sintomas activos e na estabilidade clínica do paciente.

br> A principal classe de medicamentos consiste em agentes que inibem o crescimento e a proliferação das bactérias causadoras. A isoniazida e a rifampicina devem ser administradas durante todo o curso da terapia. São administrados medicamentos adicionais durante os dois primeiros meses de terapia e estes são geralmente escolhidos entre os medicamentos de primeira linha que incluem a pirazinamida, o etambutol e a estreptomicina. A utilização de medicamentos de segunda linha é indicada em casos de resistência aos medicamentos.

p>>br>Isoniazida (Laniazid, Nydrazid)
Ver informação completa sobre os medicamentos: http://reference.medscape.com/drug/isoniazid-342564br> Altamente activo contra a Mycobacterium tuberculosis. Tem boa absorção de GI e penetra bem em todos os fluidos e cavidades do corpo.

br>Rifampina (Rifadin, Rimactane)
Ver informação completa sobre medicamentos: http://reference.medscape.com/drug/rifadin-rimactane-rifampin-342570br> Para uso em combinação com pelo menos um outro fármaco antituberculante; inibe a polimerase do ARN de bactérias dependentes de ADN mas não de mamíferos. Podem ocorrer resistências cruzadas.

br>Pirazinamida
Ver informação completa sobre o fármaco: http://reference.medscape.com/drug/pyrazinamide-342678br>Bactericida contra M tuberculosis num ambiente ácido (macrófagos). Tem boa absorção do tracto gastrointestinal e penetra bem na maioria dos tecidos, incluindo o LCR.

br>Ethambutol (Myambutol)
Ver informação completa sobre medicamentos: http://reference.medscape.com/drug/myambutol-ethambutol-342677br>Tem actividade bacteriostática contra a M tuberculose. Tem boa absorção gastrointestinal. As concentrações de LCR permanecem baixas, mesmo na presença de inflamação meníngea.

br>Streptomicina
Ver informação completa sobre medicamentos: http://reference.medscape.com/drug/streptomycin-342682br>Bactericida em ambiente alcalino. Como não é absorvido do tracto gastrointestinal, deve ser administrado por via parenteral. Exerce acção principalmente sobre bacilos de tuberculosos extracelulares. Apenas cerca de 10% da droga penetra nas células que abrigam organismos. Entra no LCR apenas na presença de inflamação meníngea. A excreção é quase inteiramente renal. (3)
>h2>Testes de diagnóstico/ Testes de laboratório/ Valores de laboratório

Teste Mantoux (Teste de Tuberculina-Pele)
Injecção de um derivado proteico purificado (PPD). Os resultados são positivos em 84-95% dos doentes com doença de Pott que não estão infectados com HIV.

p>Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR)
ESR pode ser acentuadamente elevada (100 mm/h) p>Estudos de Microbiologia
Estudos de Microbiologia são utilizados para confirmar o diagnóstico. Amostras de tecido ósseo ou abcesso são obtidas para coloração para bacilos acido-rápidos (AFB), e os organismos são isolados para cultura e susceptibilidade. Os procedimentos guiados por TC podem ser utilizados para orientar a amostragem percutânea das estruturas ósseas ou de tecido mole afectadas; no entanto, estes resultados do estudo são positivos em apenas cerca de 50% dos casos.

Radiografia
As alterações radiográficas associadas à doença de Pott apresentam-se relativamente tardiamente. Seguem-se as características das alterações radiográficas da tuberculose espinal na radiografia simples:

• Destruição lítica da porção anterior do corpo vertebral
• Cunhagem anterior sem cunhas
• Colapso do corpo vertebral
• Reactivo esclerose num processo lítico progressivo
• Sombra alargada do psoas com ou sem calcificação
• As placas terminais vertebrais podem ser osteoporóticas
• Os discos intervertebrais podem ser encolhidos ou destruídos
• Os corpos vertebrais mostram graus variáveis de destruição
• As sombras paravertebrais fusiformes sugerem formação de abscesso
• As lesões ósseas podem ocorrer a mais de um nível

VarreduraCT
VarreduraCT fornece muito melhor detalhe ósseo das lesões líticas irregulares, esclerose, colapso do disco, e perturbação da circunferência óssea. A baixa resolução de contraste proporciona uma melhor avaliação dos tecidos moles, particularmente em áreas epidurais e paraspinais. A tomografia computorizada revela lesões precoces e é mais eficaz para definir a forma e calcificação dos abcessos dos tecidos moles, o que é comum em lesões de tuberculose.

p>RMRI
RMRI é o critério padrão-ouro para avaliar a infecção do espaço em disco e osteomielite da coluna vertebral e é mais eficaz para demonstrar a extensão da doença em tecidos moles e a propagação de detritos tuberculosos sob os ligamentos longitudinais anterior e posterior. A ressonância magnética é também chamada o estudo de imagem mais eficaz para demonstrar a compressão neural. Os resultados da RM úteis para diferenciar a espondilite tuberculosa da espondilite piogénica incluem o realce fino e suave da parede do abscesso e sinal anormal paraspinal bem definido, enquanto que o realce espesso e irregular da parede do abscesso e sinal anormal paraspinal mal definido sugerem espondilite piogénica. Assim, a RM com contraste parece ser importante na diferenciação destes dois tipos de espondilite.

RM da coluna torácica (reconstrução sagital, ponderada em T2). A recolha do fluido dorsal sugere um

abscesso paravertebral (seta grande) imediatamente acima da terceira vértebra torácica fracturada e operada (seta pequena)

br>Biópsia
Usa de uma biópsia percutânea guiada por TAC de lesões ósseas pode ser utilizada para obter amostras de tecido. Este é um procedimento seguro que também permite a drenagem terapêutica de grandes abcessos paraspinais.

Reacção em cadeia da polimerase (PCR)
TécnicasPCR amplificam sequências de ADN específicas da espécie, capazes de detectar e diagnosticar rapidamente várias estirpes de micobactérias sem a necessidade de cultura prolongada. Também têm sido utilizadas para identificar mutações genéticas discretas em sequências de ADN associadas à resistência aos medicamentos.

Etiologia/Causas

Os quatro padrões primários de envolvimento em adultos são os seguintes:

1. Paradiscal

• Muito comum, compreendendo 50% de todos os casos
• Foco primário de infecção na metáfise vertebral
• O granuloma corrói a placa terminal cartilaginosa e reduz o espaço do disco

2. Granuloma anterior

• Granulomas desenvolvem-se por baixo do ligamento longitudinal anterior
• Menos destruição óssea mas maior desvascularização óssea
• Outro desenvolvimento de abcesso, necrose e deformidade

3. Lesões Centrais

• Involve todo o corpo vertebral
• 2-3 vértebras são frequentemente afectadas
• Resultados em deformidades significativas e fracturas patológicas

4. Lesões do tipo apendiceal

• Lamina, pedículos, facetas articulares e processos espinhosos
• Expansão inicial seguida de ruptura e falha

O organismo que foi identificado como causador da doença de Pott é micobactéria tuberculose. O modo primário de transmissão da bactéria viaja para a coluna vertebral é hematogenicamente a partir de um local de infecção extrapinal. É comum viajar dos pulmões em adultos, mas o local primário de infecção é muitas vezes desconhecido nas crianças. Também se verificou que a infecção se espalha através do sistema linfático. Uma vez espalhada, a infecção pode atingir vértebras, discos intervertebrais, o espaço epidural ou intradural dentro do canal espinhal e tecido mole adjacente. Quando a infecção se desenvolve, pode alastrar para cima e para baixo da coluna vertebral, retirando os ligamentos longitudinais anterior e posterior e o periósteo da parte frontal e lateral dos corpos vertebrais. Isto resulta na perda do fornecimento de sangue periosteal e distracção da superfície ântero-lateral das vértebras.

Se uma única vértebra for afectada, os discos intervertebrais circundantes permanecerão normais. No entanto, se duas vértebras adjacentes forem afectadas, o disco intervertebral entre elas também irá colapsar e tornar-se-á avascular. Devido à vascularização dos discos intervertebrais em crianças, os discos podem tornar-se um local primário de infecção em vez de se propagarem a partir das vértebras.

Compressão da medula espinal na doença de Pott é normalmente causada por abcessos paravertebrais que também podem desenvolver calcificações ou sequestros dentro deles. Se a infecção atingir os ligamentos adjacentes e tecidos moles, também se pode formar um abcesso frio. Os abcessos na região lombar podem descer pela bainha do psoas até à região do trígono femoral e, eventualmente, sofrer erosão na pele. Outras causas de envolvimento neurológico incluem a invasão dural do tecido de granulação, osso sequestrado, colapso do disco intervertebral ou uma vértebra deslocada. Os sintomas neurológicos podem ocorrer em qualquer ponto, incluindo anos mais tarde como resultado de estiramento da medula espinal dentro do forame vertebral da coluna deformada.

Envolvimento sistémico

A gravidade da doença de Pott varia de uma pessoa para outra, resultando em diferentes apresentações clínicas. Os possíveis sinais e sintomas que se podem apresentar são descritos na Tabela 1 por sistema.

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> Osteopenia/Osteoporosis

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Atrofia Muscular>>>/td>>>>/td>>>>/td>>>>/td>>>/td>>>/td>>/td>>/td>

> Torcicolo>/td>>>>/td>>>/td>>>/td>

Tabela 1. Sinais Sistémicos e Sintomas da Doença de Pott ção>

Musculosquelético	Neurológico	Cardiovascular	Integumentário	Urogenital	Sintomas Constitucionais
Fracturas Vertebrais	Parestesia	Infarto da Artéria Espinal	Úlceras de Pressão (Secundária)	Disfunção Intestinal	Febre
Colapso Vertebral	Paralisia	Avascularidade dos Discos Intervertebrais	Seios (Secundária para Ruptura de Abscesso)	Disfunção da Bexiga	Suores Nocturnos
Destruição do Ligamento Espinhal	Paresis	Trombose	Infecções Fúngicas Cutâneas	>> Mal-estar
Infecções Intervertebrais Destruição do disco	Tonalidade anormal do músculo	/td>		> Perda de peso
Paravertebral Abscesso	Reflexos Anormais	/td>>>>/td>>>>/td>>>/td>>/td>>/td>
Síndrome de Cauda Equina
Sequestração Óssea	Myelomalacia				/td>
Vértebra Deslocada	Gliosis		/td>	/td>
Deformidade Cifótica	Syringomyelia	>/td>>	/td>	/td>>>/td>	/td>

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Gestão Médica (melhor evidência actual)

Bjectivos de tratamento

• Confirmar Diagnóstico
• Eradicar Infecção
• Identificar e Remover Patógeno Causal
• Recobrir/Manter Função Neurológica
• Recobrir/Manter Estabilidade Mecânica da Coluna
• Corrigir ou Prevenir Deformidade Espinhal e Eventuais Sequelas
• Revolução Funcional às Actividades da Vida Diária

Técnicas de Tratamento

• Anti-Quimioterapia da Tuberculose
• Drenagem Cirúrgica do Abscesso
• Descompressão Cirúrgica da Medula Espinhal
• Fusão Espinhal Cirúrgica
• Imobilização Espinhal

Preditores de Bom Prognóstico

• Compressão Parcial da Medula Espinhal
• Curta Duração de Complicações Neurais

li>Early Onset Cord Involvement with Delayed Neural Complications li>Young Age li>Good General Condition

Quimioterapia eficaz para a doença de Pott é o padrão ouro e deve ser iniciada nas fases iniciais da doença. O desbridamento ventral radical, fusão e reconstrução da coluna vertebral continua a ser o padrão de ouro do tratamento cirúrgico da espondilite da tuberculose.

Têm sido realizadas abordagens cirúrgicas múltiplas para corrigir a deformidade espinal observada na doença de Pott com resultados variáveis. A laminectomia não abordou a componente anterior do processo da doença e a instabilidade da coluna vertebral. A fusão posterior foi bem sucedida na redução da cifose, mas a infecção pré-operatória e os elevados níveis de cifose resultaram em muitas falhas de fusão. Uma abordagem anterior, utilizada por Hodgson e Stock, também tem sido utilizada com grande sucesso.

Várias técnicas cirúrgicas são utilizadas com base em que área da coluna vertebral é afectada. Na coluna cervical superior, é feita uma abordagem transoral ou lateral extrema que normalmente requer uma fusão occipito-cervical simultânea para evitar colapso, instabilidade e deformidade retardada. As lesões do meio cervical são frequentemente tratadas com abordagens cervicais anteriores padrão e obtêm excelentes resultados. As abordagens transsternais, transmanubriais, ou laterais extracavitárias são conduzidas em doentes com envolvimento da coluna cervical inferior/terior da coluna torácica. Nos cirurgiões da coluna torácica, os cirurgiões fazem uso de abordagens transtorácicas, extra-plurais anterolaterais ou postero-laterais alargadas. O método póstero-lateral é mais frequentemente utilizado em casos graves de cifose devido à natureza da deformidade da coluna vertebral e à facilidade de acesso à coluna vertebral. No entanto, a correcção cirúrgica de uma deformidade cifótica grave (>30 graus) requer frequentemente uma técnica posterior que é complexa e tecnicamente exigente. A morbilidade e mortalidade cirúrgica pode ser significativa para estes procedimentos tecnicamente exigentes com ;uma incidência de 8-10% de complicações neurológicas pós-correcção. Os procedimentos cirúrgicos na coluna lombar são tipicamente realizados através de uma abordagem retroperitoneal lateral que é o método preferido em comparação com um procedimento anterior ou retroperitoneal.

A cirurgia realizada durante o curso activo da doença é muito mais segura com uma resposta mais rápida e melhor. Além disso, a importância do diagnóstico precoce, do início do tratamento adequado e da sua continuação por uma duração adequada, juntamente com o aconselhamento adequado do paciente e dos familiares com a intervenção cirúrgica atempada, é a chave para o sucesso na obtenção de um bom resultado.

Gestão da Terapia Física (melhor evidência actual)

Pacientes com doença de Pott são frequentemente submetidos a cirurgias de fusão ou descompressão da coluna vertebral para corrigir a sua deformidade estrutural e evitar mais complicações neurológicas. Não existem directrizes estabelecidas que ditam tratamentos que irão produzir resultados positivos em tais pacientes. Contudo, os regimes de tratamento devem abordar cada paciente individualmente, concentrando-se em quaisquer deficiências, limitações funcionais e/ou incapacidades com as quais se deparem.

P>Cirurgia de Descompressão Pós-espinhal de Gestão do TP

• Exercícios de Estabilização Espinhal
• Maitland
• Back School
• Exercício e Reforço

Quando comparados com outros tratamentos de fisioterapia e auto-gestão, verificou-se que os exercícios de estabilização espinhal produziram classificações significativamente mais positivas nos resultados globais. A dor e a incapacidade, contudo, não mostraram melhorias significativas quando comparadas com as outras duas opções de tratamento.

PT Managment Post-Spinal Fusion Surgery

• TENS (Transcutaneous Electrical Neuromuscular Stimulation)
• Aquatic Therapy
• Overground Training (Walking Program)
• Exercício aeróbico
• Forçamento do tronco

Estudos examinando a utilização de TENS mostraram que frequências mais elevadas são mais eficazes na diminuição da dor neuropática. O exercício aeróbico, PT, e as intervenções de fortalecimento do tronco têm todos alcançado diminuições significativas na dor, angústia psicológica e incapacidade.

Diagnóstico diferencial

• Actinomicose
• Blastomicose
• Brucelose
• Candidíase
• Cryptococcosis
• Histoplasmose
• Cânceretastático, Site Primário Desconhecido

Tuberculose Miliar Mieloma múltiplo Mycobacterium Avium->Intracelulare

• Mycobacterium Kansasii
• Nocardiose
• Paracoccidioidomicose
• Sarcoidose
• Artrose séptica
• Corda espinal Abscesso
• Estenose espinal
• Spondilolistese
• Tuberculose
• Osteomielite vertebral

Relatos de casos

Sarangapani A, Fallah A, Provias J, Jha NK. Apresentação atípica da tuberculose espinhal. Revista Canadiana de Cirurgia. Dezembro de 2008; 51(6): E121.

A 26 y/o masculino apresentado com um historial de 4 meses de dores no ombro e costelas direitas, dormência e fraqueza nas extremidades torácicas e inferiores. Todas as características eram consistentes com uma neoplasia, mas acabou por ser identificada como tuberculose espinal.

Ringshausen FC, Tannapfel A, Nicolas V, Weber A, Duchna H, Schultze-Werninghaus G, et al. Um caso fatal de tuberculose espinal confundido com cancro do pulmão metastásico: recordando a antiga doença de Pott. Anais de Microbiologia Clínica e Antimicrobianos. 2009; 8: 32.

A 67 y/o masculino de ascendência germânica apresentado às urgências com queixas de dores lombares médias graves e sem história prévia de tuberculose. Foi originalmente tratado para cancro do pulmão metastásico com base num único nódulo pulmonar, mas o diagnóstico foi incorrecto. Pouco depois de o diagnóstico ter sido correctamente identificado, o doente faleceu.

Um homem de 44 anos de idade, que tinha uma história de completa recuperação da tuberculose pulmonar 20 anos antes, foi submetido a uma fusão posterior de anticorpos com instrumentação para uma hérnia de disco intervertebral ao nível L4-L5. Desenvolveu uma febre e dores lombares baixas às três semanas de pós-operatório. Não foram tomadas análises e após 3 meses de antibióticos, foi-lhe diagnosticada tuberculose espinal.

Adegboye OA.Non-Hodgkin’s linfoma “mascarado” como doença de Pott num rapaz de 13 anos de idade. Jornal Indiano de Oncologia Médica e Pediátrica. 2011 Abr-Jun; 32(2): 101-104.

Um rapaz de 13 anos de idade com inflamação das costas, paralisia das extremidades inferiores, incontinência intestinal e vesical, perda progressiva de peso, dormência abaixo de T10 e febre de baixo grau. Radiografias tomadas indicativas da doença de Pott.

Wong NM, Sun LK, Lau P.Spinal infection caused by Mycobacterium avium complex in a patient with no acquired immune deficiency syndrome: um relato de caso. Journal of Orthopaedic Surgery. 2008; 16(3): 359-63.

60 y/o homem apresenta com 6 meses de dores nas costas sem traumatismos relatados. Tem hipertensão e gota, mas não é diabético, imunocomprometido ou usa esteróides. Tendência difusa na região lombar média e sem sinais de envolvimento neurológico e é afebril. Valores laboratoriais comuns e diagnóstico confirmado por imagem da tuberculose espinal.

Lotfinia I, Vahedi P.Late-onset post-diskectomy tuberculosis ao mesmo nível lombar operado: relato de caso e revisão de literatura. Revista Europeia da Coluna Vertebral. 2010 Julho; 19(Suppl 2): 226-232.

A 43 y/o masculino apresenta com dores lombares crónicas durante 4 meses com drenagem intermitente do pus do seu estado cicatricial pós-discectomia lombar 8 anos antes. O paciente não relatou qualquer historial de tuberculose, mas trabalhou como secretário num hospital durante anos.

Recursos

Informação Geral sobre Tuberculose

• Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview#a0104

Informação sobre medicamentos para a tuberculose
/p>>ul>>li> Drugs.com:<span /http://www.drugs.com/search.php?searchterm=tuberculosis+drugs