Doença Renal em Fase Final (DREE) é uma condição médica em que os rins de uma pessoa deixam de funcionar numa base permanente, levando à necessidade de um curso regular de diálise a longo prazo ou de um transplante renal para manter a vida. Os beneficiários podem tornar-se beneficiários do direito a Medicare com base em ESRD. Os benefícios com base em ESRD são para todos os serviços cobertos, não apenas os relacionados com a condição de insuficiência renal.
Medicare é o pagador secundário dos planos de saúde de grupo (GHPs) para indivíduos com direito a Medicare baseado em ESRD por um período de coordenação de 30 meses, independentemente do número de empregados e se a cobertura é baseada na situação laboral actual. O Medicare é secundário à cobertura de GHP fornecida através do Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), ou de um plano de reforma. Medicare é secundária durante o período de coordenação, mesmo que a apólice ou plano do empregador contenha uma disposição que declare que os seus benefícios são secundários ao Medicare.
O GHP não pode diferenciar nos benefícios que fornece aos indivíduos que têm ESRD. Especificamente, os GHP estão proibidos de terminar a cobertura, impor limitações de benefícios, ou cobrar prémios mais elevados com base na existência do ESRD do indivíduo.
Quando o beneficiário se inscreve pela primeira vez no Medicare com base no ESRD, a cobertura do Medicare começa normalmente:
1. No quarto mês de diálise, quando o beneficiário participa no tratamento de diálise numa instalação de diálise.
2. A cobertura Medicare pode começar já no primeiro mês de diálise se:
- O beneficiário participa num programa de formação em diálise domiciliária num centro de formação aprovado pelo Medicar para aprender a fazer tratamento de auto-diálise em casa;
- O beneficiário começa a formação em diálise domiciliária antes do terceiro mês de diálise; e
- O beneficiário espera terminar a formação em diálise domiciliária e dar tratamentos de auto-diálise.
Exemplo: Se o beneficiário iniciar a formação em diálise domiciliária numa instalação aprovada pelo Medicare, ou se um curso de formação em diálise domiciliária for iniciado antes do terceiro mês de diálise, ou se se esperar que o beneficiário termine a formação em diálise domiciliária e realize a auto-diálise no dia 17 de Julho, a data de concessão do direito ao Medicare seria 1 de Julho.
3. A cobertura do Medicare pode começar no mês em que o beneficiário é admitido num hospital aprovado pelo Medicar para transplante renal ou para serviços de saúde que são necessários antes do transplante, se o transplante tiver lugar no mesmo mês ou nos dois meses seguintes.
Exemplo: Se o beneficiário tiver um transplante renal no dia 17 de Julho, a data do direito a Medicare seria 1 de Julho.
4. A cobertura Medicare pode começar dois meses antes do mês do transplante se o transplante for atrasado mais de dois meses após o beneficiário ser admitido no hospital para esse transplante ou para os serviços de saúde que são necessários antes do transplante.
Exemplo: Se a 17 de Julho o beneficiário iniciar os serviços de cuidados de saúde pré-cirúrgicos que são necessários antes de um transplante renal e o transplante for realizado a 4 de Setembro, a data de elegibilidade do Medicare seria 1 de Julho, uma vez que o transplante foi realizado no prazo de dois meses após os serviços pré-cirúrgicos.
5. A cobertura de Medicare pode começar dois meses antes do mês do transplante se o transplante for atrasado mais de dois meses após o beneficiário ser internado no hospital para esse transplante ou para os serviços de saúde necessários antes do transplante.
Exemplo: O beneficiário foi internado no hospital no dia 25 de Maio para alguns testes que são necessários antes de um transplante renal. O transplante seria a 15 de Junho; contudo, o transplante foi adiado até 15 de Setembro. Portanto, a cobertura Medicare do beneficiário terá início a 1 de Julho, dois meses antes do mês do transplante.
Quando a cobertura Medicare terminar
1. Se o beneficiário tiver Medicare apenas por causa do ESRD, a cobertura do Medicare terminará quando uma das seguintes condições for satisfeita:
- 12 meses após o mês em que o beneficiário parar os tratamentos de diálise, ou
- 36 meses após o mês em que o beneficiário fez um transplante renal.
Existe um período de coordenação separado de 30 meses cada vez que o beneficiário se inscreve no Medicare com base em insuficiência renal. Por exemplo, se o beneficiário receber um transplante renal que continue a funcionar durante 36 meses, a cobertura do Medicare terminará. Se após 36 meses o beneficiário se inscrever novamente no Medicare porque começa a fazer diálise ou recebe outro transplante, a cobertura do Medicare começará de imediato. Não haverá um período de espera de 3 meses antes do Medicare começar a pagar.