Frostbite é uma lesão de congelação dos tecidos periféricos. É caracterizada pela formação de cristais extracelulares e trombos microvasculares que levam à morte e inflamação celular localizada, colocando os dígitos ou membros envolvidos em risco de amputação.
Quando os tecidos periféricos são expostos a temperaturas inferiores a 10°C, a vasoconstrição microvascular promove uma fuga intersticial de plasma. À medida que as temperaturas descem abaixo de 0°C, começam a formar-se cristais de gelo extracelulares, resultando em morte celular localizada relacionada tanto com danos estruturais dos cristais de gelo como com efluxo de água livre de espaços intracelulares.
Lesão adicional ocorre com descongelamento do tecido e caracteriza-se por trombos micro-vasculares localizados e inflamação. Os trombos microvasculares estão relacionados com lodo de sangue altamente viscoso, vasoespasmo microvascular persistente e dano endotelial localizado. Estes trombos microvasculares conduzem a isquemia distal e necrose. A combinação da necrose tecidual do colapso celular e da isquemia relacionada com trombose microvascular causa a activação de uma cascata inflamatória, resultando em edema tecidual e formação bolhosa.
Classificando o Grau de lesão tecidual
Danos irreversíveis do tecido podem, em última análise, levar à gangrena tecidual, que requer desbridamento cirúrgico e amputação. O processo de demarcação do tecido pode levar várias semanas a meses. Como tal, foram feitas muitas tentativas para prever a extensão da lesão celular e da morte na fase mais aguda, para que o tratamento precoce possa ser iniciado.
Histórico, as queimaduras por congelação foram classificadas de forma muito semelhante às queimaduras:
- Primeiro grau: Lesão superficial. Caracterizado por palidez localizada com textura cerosa e anestesia com eritema circundante e edema de tecido.
- Segundo grau: Lesão superficial de espessura parcial. Caracterizado por bolhas transparentes preenchidas com fluido que se formam nas primeiras 24 horas e se localizam nos aspectos distais do tecido afectado.
- Terceiro grau: Lesão profunda de espessura parcial. Caracterizado por vesículas hemorrágicas menores e mais proximais.
- Quarto grau: Lesão de espessura total. Caracterizado por lesão do tecido que se estende até ao músculo, tendão e osso subjacentes. Ao exame, o tecido é firme e não móvel com incapacidade de mover o tecido sobre o osso subjacente. Resulta em mumificação tecidual.
Embora este sistema histórico de classificação forneça um método conveniente para descrever o padrão de lesão aguda, não é eficaz na previsão do grau de perda tecidual ou necessidade de amputação. Uma classificação mais prática das queimaduras por congelação descreve simplesmente o padrão de lesão tecidual como superficial (correspondente à lesão de primeiro e segundo grau) ou profunda (correspondente à lesão de terceiro e quarto grau).
Adjuntos adicionais para avaliar o grau de lesão tecidual incluem radiografias simples e cintilografia de dupla fase. As radiografias simples podem avaliar para lesão óssea ou gás subcutâneo, sendo este último um sinal sinistro e preditivo da necessidade de desbridamento emergente ou amputação. Nas lesões mais crónicas, os resultados incluem alterações degenerativas e, nas populações pediátricas, anã dos ossos falíngeos, colapso das placas de crescimento, e superfícies articulares anormais. Geralmente estes achados levam semanas a meses a desenvolver-se e não são particularmente úteis na avaliação emergente.
Existem provas de que a cintilografia com tecnécio-99 pode ser útil na fase aguda a subaguda para prever a necessidade de amputação. Em estudos retrospectivos de pacientes com queimaduras de congelação graves, a elevada absorção óssea durante a cintilografia de fase dupla é altamente preditiva da cicatrização dos tecidos, com um valor preditivo negativo para a amputação de 99%. Inversamente, a fraca ou nenhuma absorção na fase óssea tem uma sensibilidade, especificidade, e um valor preditivo positivo para a amputação de 96%, 99% e 92%, respectivamente. No entanto, a maioria dos estudos realizou imagens 2 a 8 dias após o reaquecimento, pelo que o papel da cintigrafia no departamento de emergência é limitado.
Tratamento
Embora as queimaduras por geadas nas extremidades possam ser uma ameaça para os membros, os prestadores devem primeiro excluir mais condições de risco de vida tais como hipotermia sistémica, trauma concomitante, ou desidratação e anomalias electrolíticas associadas à exposição prolongada a condições ambientais extremas.
A base do tratamento das queimaduras por geadas envolve um reaquecimento rápido e definitivo dos tecidos. Isto deve ocorrer num ambiente estável onde não há risco de recongelamento, uma vez que ciclos contínuos de congelamento/descongelamento podem levar a danos e necroses crescentes nos tecidos. O método ideal para o reaquecimento é um banho de água a uma temperatura entre 37C a 42C.
p>p>O reaquecimento demora frequentemente 10 a 30 minutos e deve continuar até que o tecido ferido se torne maleável e o eritema distal seja notado. É importante reaquecer completamente os tecidos, uma vez que um reaquecimento incompleto pode resultar num agravamento dos danos dos tecidos. De notar, o processo de reaquecimento pode ser bastante doloroso e os pacientes requerem frequentemente o controlo da dor parenteral durante este período.
Dado o elevado grau de morbilidade associado à queimadura por congelação, particularmente a necessidade frequente de amputação, foram propostas várias terapias médicas adjuvantes para salvar ainda mais tecidos que anteriormente foram considerados não viáveis. Estas incluem inibidores de tromboxano, pentoxifilina, trombólise, e oxigénio hiperbárico.
A utilização de inibidores de tromboxano tem sido há muito considerada um adjuvante no tratamento das queimaduras por congelação. Num modelo animal de queimaduras por congelação induzidas e vários inibidores de tromboxano, a utilização de metimazol resultou num aumento de 34% no tecido viável, o aloé vera tópico resultou num aumento de 28%, e a aspirina resultou num aumento de 22% no tecido viável.
A pentoxifilina tem sido utilizada há muito tempo no tratamento de doenças vasculares periféricas, especificamente claudicação vascular, devido às suas propriedades anti-inflamatórias e capacidade de melhorar as deformidades dos glóbulos vermelhos e reduzir a viscosidade do sangue. Como o aumento da viscosidade do sangue leva a trombos microvasculares, a prevenção destes trombos deveria teoricamente melhorar os resultados em queimaduras moderadas a severas por congelação. Esta melhoria nos resultados tem sido demonstrada em múltiplos estudos com animais; contudo, até à data não houve estudos humanos que confirmassem estes efeitos.
Dado o papel significativo que a trombose microvascular desempenha na fisiopatologia da congelação, a utilização da trombólise foi proposta para melhorar a sobrevivência dos tecidos. Embora não tenha sido demonstrado que a heparina melhore os resultados das queimaduras por congelação, vários estudos demonstraram que o activador do plasminogénio tecidual intravenoso ou intra-arterial (tPA) resulta numa melhor sobrevivência dos tecidos e reduz a taxa de amputação. Geralmente, o tPA é restrito a pacientes que falharam o tratamento com reaquecimento rápido (como notado pela falta de pulsos distais no exame e/ou sem absorção notada no escaneamento ósseo tecnécio) que tiveram menos de 24 a 48 horas de exposição ao frio, não tiveram múltiplos ciclos de congelamento-descongelamento, e têm menos de 6 horas de tempo de isquemia quente. Nesta população específica de doentes, estudos mostraram uma taxa de recuperação de até 81% de dígitos.
Finalmente, há múltiplos relatos de casos de terapia hiperbárica de oxigénio que melhoram a função e a dor com fortes queimaduras por congelação, bem como a prevenção de amputações. No entanto, não existem grandes estudos que tenham avaliado completamente os riscos, benefícios e populações específicas para as quais a terapia hiperbárica é segura e eficaz.
Disposição
De um modo geral, os pacientes com queimaduras de congelação graves requerem admissão para reaquecimento e controlo da dor. Sempre que possível, as queimaduras por congelação grave devem ser tratadas em centros especializados no tratamento de feridas semelhantes, tais como centros de queimaduras. Nos casos em que o tPA é indicado, pode ser justificada a transferência para um centro com experiência na gestão destes casos graves.
Outros ferimentos causados pelo frio
Pernio, ou frieiras, é um ferimento não congelante que resulta em lesões vermelhas edematosas na ponta dos dedos ou dos pés, geralmente ocorrendo em fêmeas jovens. Os doentes queixam-se normalmente de dor intensa, comichão, ou ardor. Esta resposta inflamatória exagerada deve-se à vasoconstrição local, resultando em hipoxemia e inflamação vascular. O tratamento padrão é o reaquecimento, e os doentes devem ser aconselhados a apresentar lesões que duram tipicamente de 1 a 2 semanas. Alguns doentes desenvolvem episódios recorrentes de pernio, e podem beneficiar de um bloqueador do canal de cálcio, como a nifedipina, que foi demonstrado em ensaios aleatórios para reduzir a dor, facilitar a cura, e prevenir novas lesões.
Pé de trincheira, ou pé de imersão, é uma lesão não congelante inicialmente descrita nos soldados durante a Primeira Guerra Mundial, mas é agora mais comum em indivíduos sem abrigo devido à exposição prolongada a condições de frio e humidade. No exame, o pé de trincheira aparece inchado, vermelho, e edematoso com dormência e ardor. Mais tarde, no curso clínico, isto progride para palidez com aumento da sensibilidade da pele, bolhas e maceração dos tecidos. O tratamento para pé de trincheira consiste em remover qualquer calçado ou meias molhadas, limpar e secar os pés, depois aplicar pacotes quentes na área afectada com colocação de novo calçado seco.
Jesse Loar, MD, e Howard Kim, MD, são residentes do PGY-4 na Residência de Saúde de Denver em Medicina de Emergência. Michael Breyer, MD, é um director de programa associado na Denver Health. Uma versão deste artigo apareceu originalmente no Emergency Physicians Monthly.