Espécie Pasteurella

2. Outras modalidades terapêuticas-chave

li>p>p>Dada a sua propensão para uma progressão rápida, propagação a tecidos profundos, e formação de abcesso, infecções graves de pele Pasteurella e tecidos moles requerem frequentemente um desbridamento cirúrgico urgente e agressivo, para além da terapia antimicrobiana.

>li>

O uso rotineiro de tratamento antimicrobiano como profilaxia de feridas de mordidas animais é controverso. A profilaxia deve ser considerada para pacientes com:

lesões graves

penetração provável no osso e/ou articulação (especialmente articulações protéticas)

pacientes imunocomprometidos

feridas envolvendo as mãos

Que complicações podem surgir em consequência da infecção por Pasteurella?

p>Para pacientes com infecções graves de pele e tecidos moles, particularmente envolvendo tendões, articulações, ou ossos, o prognóstico para a recuperação completa da função depende da extensão da doença, da duração dos sintomas, e da agressividade da intervenção médica e cirúrgica. A mortalidade esperada é baixa.

p>Patientes que apresentam pneumonia com ou sem empiema são tipicamente mais velhos e têm doença pulmonar pré-existente. A combinação de um patogéneo virulento e de um hospedeiro já comprometido resulta numa morbilidade e mortalidade consideráveis que se aproximam de 30% dos casos.

• Morbilidade e mortalidade de infecções Pasteurella que envolvem outros sistemas de órgãos varia tanto em função do hospedeiro como da gravidade da doença. Uma vez que muitos destes doentes têm condições médicas subjacentes (por exemplo, cirrose com peritonite de Pasteurella, meningite em bebés) a mortalidade é frequentemente bastante elevada.

Como se contrai a infecção por Pasteurella e com que frequência é esta doença?

As infecções por Pasteurella dividem-se em três grupos, epidemiologicamente: 1) as associadas a picadas e arranhões de animais; 2) as associadas a exposições de animais mas sem uma história clara de um incidente invasivo; e, 3) as que ocorrem na ausência de qualquer contacto animal conhecido.

• Mordidas/arranhões anímicos. As infecções de pele e tecidos moles estão mais frequentemente associadas a mordeduras de cães ou gatos, mais frequentemente estas últimas devido a uma maior concentração felina de organismos na boca e devido às feridas do tipo punção mais frequentemente observadas com mordeduras de gatos. A lamber pele nãointacta, como feridas abertas ou feridas, também tem sido associada a infecções de Pasteurella. Uma multidão de outros animais, incluindo outros mamíferos felinos e não felinos, tem sido implicada em infecções de Pasteurella humana.

>li>p>exposições anímicas (sem mordeduras ou arranhões). Os indivíduos deste grupo têm tipicamente contacto com animais, mas nenhum trauma evidente relacionado com animais. A maioria dos indivíduos deste grupo estão envolvidos em profissões relacionadas com animais (por exemplo, tratadores de gado, veterinários, agricultores, etc.). Os locais de infecção são mais variados que a pele e os tecidos moles e incluem peritonite, meningite, septicemia e endocardite.

li>p> Nenhuma associação animal clara. Estas infecções são relativamente raras e de âmbito semelhante aos tipos de infecções observadas em indivíduos com exposição animal sem mordeduras ou arranhões. Pelo menos para alguns pacientes a infecção surge provavelmente secundária à colonização pré-existente.

As espécies de pasteurella têm uma distribuição mundial. As espécies de pasteurella têm sido cultivadas a partir de uma variedade de espécies animais e são conhecidas por causar doenças tais como rapé em coelhos, pneumonia em ovelhas, e “febre de embarque” em bovinos. Não surpreendentemente, casos de infecção por Pasteurella foram documentados após picadas e arranhões de várias espécies animais. No entanto, as mordidas e arranhões de cães e gatos são o modo predominante de infecção. Não existem dados relativos à incidência de infecção nem foi descrita qualquer variação sazonal de casos de Pasteurella.

O principal meio de propagação das espécies de Pasteurella é a partir de picadas ou arranhões de animais, particularmente gatos e cães. Sabe-se que muitas espécies de animais são colonizadas com o organismo. Pensa-se que as feridas de perfuração secundárias aos dentes pequenos e afiados dos gatos representam o maior risco de infecção, introduzindo o organismo por inoculação directa nos tecidos subcutâneos. As feridas de mordedura e os arranhões implicam também um risco de infecção. Foi relatado que a lambedura de pele nãointactada de animais causa infecções de pele e tecidos moles. A infecção tende a espalhar-se rapidamente, disseminando-se através dos tecidos moles e pelos linfáticos. Tanto a transmissão de humano para humano como a transmissão vertical têm sido descritas. A colonização das vias respiratórias humanas, particularmente em indivíduos com doenças pulmonares subjacentes, pode resultar no desenvolvimento de infecções das vias respiratórias superiores e inferiores incluindo sinusite, traqueobronquite, epiglotite, pneumonia, e empiema.

p>Muitos estudos epidemiológicos de infecções Pasteurella têm sido pequenas séries de casos e relatos de casos individuais, focando a manifestação de uma doença específica. Weber e colegas em 1984 relataram 34 casos de infecção por Pasteurella e reviram a literatura. Dos seus casos notificados e revistos, num total de 446, quase 50% eram de pele e tecido mole. Os restantes locais principais de infecção incluíam:

p> ossos e articulações (13%) (artrite séptica, osteomielite, bursite)

>li>p> tracto respiratório e respiratório (14%) (abcesso peritonsilar, sinusite, faringite, epiglotite, abcesso submandibular, traqueobronquite, pneumonia, empiema)

p>cardiovascular (13%) (bacteremia, endocardite, aneurisma micotico, pericardite purulenta, enxerto vascular infectado)

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sistema nervoso central (5%) (meningite, abcesso cerebral, empiema subdural)

>ul>>>li>

gastrointestinal (4%) (abcesso hepático,
SBP, abcesso apendiceal, peritonite, gastroenterite)

>li>>p>trato geniturinário (2%) (cistite, pielonefrite, laço ileal infectado, abcesso renal, vaginite, cervicite, abcesso da glândula Bartholin, corioamnionite, epididimite)

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• p>eyes (1%) (conjuntivite, úlcera corneana, endoftalmite)

Dos isolados testados para sensibilidade antimicrobiana, penicilina, cefalosporinas de segunda e terceira geração, tetraciclinas, e cloranfenicol estavam mais consistentemente activos. O TMP/SMX também esteve activo. As cefalosporinas de primeira geração e as penicilinas anti-estafilocócicas não foram consideradas activas. Os aminoglicosídeos eram variáveis. As fluoroquinolonas ainda não estavam disponíveis na altura do estudo.

As transmissões zoonóticas são o principal meio de aquisição de infecções por Pastuerella, mais comummente por picadas e arranhões de animais, na sua maioria gatos e cães. Além de cães e gatos, uma amostragem de animais que têm sido relatados como causadores de infecções por Pasteurella inclui leões, porcos, cavalos, ratos, gambás e perus.

Que agentes patogénicos são responsáveis por esta doença?

A taxonomia do género Pasteurella sofreu alterações frequentes, uma vez que técnicas moleculares melhoradas permitiram uma especiação mais precisa. A espécie, P. multocida está agora dividida em quatro subespécies:

• subespécie multocida(a mais comum isolar globalmente; recuperada de uma variedade de locais incluindo pele e tecido mole, sangue, líquido cefalorraquidiano, etc.)

p>subespécie séptica(menos comum que a multocida, mas mais estreitamente associado a infecções de pele e tecidos moles)

p>p>subespécie gallicida

ul>>li>>p>subespécie tigrisp>Outras espécies foram consideradas como causadoras de doenças humanas, incluindo P. canis, P. dagmatis, e P. stomatitis. Finalmente, há uma variedade de espécies relacionadas com Pasteurella que causam doenças, incluindo P. aerogenes, P. bettyae, P. caballi, e outras espécies menos comuns. Praticamente todas têm sido isoladas das vias respiratórias de uma variedade de animais, particularmente cães e gatos. (P. canisisis exclusivo dos cães.) A colonização do tracto respiratório humano foi encontrada em indivíduos com doenças pulmonares subjacentes. Tais indivíduos têm geralmente animais domésticos.

Como é que estes agentes patogénicos causam a infecção por Pasteurella?

Pasteurella multocida consiste em cinco serogrupos (A, B, D, E, e F) baseados em antigénios capsulares. Além disso, 16 serotipos (1 a 16) foram identificados com base em antigénios somáticos.

Os mecanismos precisos pelos quais as espécies Pasteurella causam a doença não são totalmente compreendidos. Uma vez inoculado, o organismo propaga-se rapidamente através do tecido mole e proximamente ao longo dos vasos linfáticos. Sabe-se que a tenosinovite e a formação de abscesso subcutâneo se desenvolvem rapidamente após a mordedura ou o arranhão. A inoculação directa em articulação ou osso tem sido associada com artrite séptica e osteomielite, respectivamente.

As espécies de pasteurella colonizam a boca e o tracto respiratório superior de muitos animais (incluindo humanos). Aderem por meio de fimbriae. Várias toxinas produzidas pelo virulento P. multocida incluem o seguinte:

>ul>p>Pasteurella multocida toxina – um potente mitógeno que inibe a migração das células dendríticas>ul>>>p>Proteína ToxA – induz rinite atrófica em suínos>ul>>>li>>p>polissacarídeo cápsula-resistência à fagocitose e complementomatança mediada

p>p> ferro de passar a ferro – assegura um fornecimento adequado de ferro necessário ao crescimento e à proliferação

Que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar e a gerir a infecção por Pasteurella?

Pasteurella deve ser considerada para qualquer paciente que apresente uma infecção de pele e tecido mole após uma mordedura ou arranhão de um animal. O que pode ajudar a distinguir a infecção por Pasteurella de outros patogénios bacterianos é o seu rápido início e progressão rápida com tendência para a formação de abcesso subcutâneo e tenossinovite. No entanto, Pasteurella é frequentemente um organismo cultivado como parte de uma infecção polimicrobiana após uma mordedura ou arranhão de um animal. Certamente no período inicial do tratamento, os antibióticos devem ter como objectivo geral incluir Pasteurella e a intervenção cirúrgica precoce deve ser fortemente considerada.

A importância de obter uma história detalhada da exposição animal para qualquer doente que apresente uma doença infecciosa é melhor ilustrada pela espécie Pasteurella. As picadas e arranhões são os tipos de exposição mais graves e não são normalmente perdidos. No entanto, o contacto com animais, particularmente as lambidas, em locais de pele não envelhecida pode ser negligenciado num doente que apresente uma infecção de pele e tecidos moles que acabe por se revelar ser Pasteurella. Se tal infecção fosse tratada como uma simples celulite com um antibiótico como uma penicilina anti-estafilocócica (por exemplo, nafcilina, oxacilina) ou cefalosporina de primeira geração (cefazolina), destinada a S. aureus e estreptococos, Pasteurella não estaria coberta e a infecção poderia propagar-se devido a uma cobertura inadequada. Do mesmo modo, a mera exposição a animais de estimação deveria pelo menos aumentar a possibilidade de infecção por Pasteurella para um doente que apresente uma infecção bacteriana profunda, como meningite ou endocardite.

Os achados clínicos mais sugestivos que podem sugerir uma infecção de pele e tecidos moles secundária a Pasteurella são a natureza rapidamente progressiva da infecção e os achados no exame da tenossinovite e/ou formação de abscesso subcutâneo. Não existem outros achados físicos dos outros tipos de infecção por Pasteurella que sejam clinicamente distintos.

Que outros achados laboratoriais adicionais podem ser encomendados?

Nenhum outro teste laboratorial para além da cultura de materiais clínicos está actualmente disponível para o diagnóstico de infecções por Pasteurella.

Como se pode prevenir a infecção por Pasteurella?

O melhor meio de prevenir infecções graves de pele e tecidos moles por Pasteurella é a possível utilização de profilaxia antibiótica para certas picadas e arranhões de animais de alto risco. O uso rotineiro de tratamento antimicrobiano como profilaxia para feridas de mordidas de animais é controverso. A profilaxia deve ser considerada para pacientes com:

p>p>severe lesões

>li>p>p>p>provavelmente penetração no osso e/ou articulação (especialmente articulações protéticas)

li>p>p>imunocomprometida pacientes

p>bacadas envolvendo as mãos

COMO É A EVIDÊNCIA para recomendações específicas de gestão e tratamento?

Antony, SJ, Oglesby, KA. “Peritonite associada à diálise peritoneal relato de caso e revisão da literatura”. Clin Nephrol. vol. 68. 2007. pp. 52-6. (Revisão da literatura para esta apresentação incomum.)

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Goldstein, EJC, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. “Bites”. Mandell, Douglas, e Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. (Discussão sucinta das mordidas animais e humanas com uma tabela concisa de recomendações para a gestão de feridas de mordidas.)

Green, BT, Ramsey, KM, Nolan, PE. ” meningite: relatório de caso e revisão dos últimos 11 anos”. Scand J Infect Dis. vol. 34. 2002. pp. 213-17. (Revisão da literatura para esta apresentação incomum.)

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Szpak, CA, Woodard, BH, White, JO, Zwadyk, P. “Bacterial peritonitis and bacteremia associated with “. South Med J. vol. 73. 1980. pp. 801-3. (Revisão dos relatórios de casos de infecções intra-abdominais por Pasteurella.)

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Weber, DJ, Wolfson, JS, Swartz, MN, Hooper, DC. ” infecções: relatório de 34 casos e revisão da literatura”. Medicina (Baltimore). vol. 63. 1984. pp. 133-54. (Esta é a primeira grande revisão da literatura que definiu a epidemiologia e o espectro clínico das infecções por Pasteurella em seres humanos.)