Estenose da artéria intracraniana

Visão geral

Estenose intracraniana é um estreitamento de uma artéria dentro do cérebro. Uma acumulação de placa (aterosclerose) no interior da parede da artéria reduz o fluxo sanguíneo para o cérebro. A aterosclerose que é suficientemente grave para causar sintomas comporta um elevado risco de AVC e pode levar a danos cerebrais e à morte. Os tratamentos visam reduzir o risco de AVC, controlando ou removendo a acumulação da placa e prevenindo coágulos sanguíneos.

Sangue do cérebro

Para compreender a estenose arterial, é útil saber como o sangue circula para o cérebro (ver Anatomia do Cérebro). O sangue é bombeado do coração e transportado para o cérebro por duas artérias pareadas, as artérias carótidas internas e as artérias vertebrais (Fig. 1). As artérias carótidas internas abastecem as áreas anteriores (frente) e as artérias vertebrais abastecem as áreas posteriores (costas) do cérebro. Após a passagem pelo crânio, as artérias vertebrais direita e esquerda unem-se para formar uma única artéria basilar. A artéria basilar e as artérias carótidas internas comunicam entre si num anel na base do cérebro chamado Círculo de Willis. As artérias mais susceptíveis de serem afectadas pela estenose são a artéria carótida interna (ACI), a artéria cerebral média (ACM), as artérias vertebrais, e a artéria basilar.

anatomia carotídea Figura 1. A estenose intracraniana é o estreitamento de uma artéria dentro do cérebro devido à acumulação de placa dentro da artéria. As artérias mais susceptíveis de serem afectadas pela estenose são a artéria carótida interna, a artéria cerebral média, as artérias vertebrais, e a artéria basilar.

O que é a estenose intracraniana?

Estenose intracraniana é um estreitamento das artérias no interior do cérebro. Semelhante à estenose carotídea no pescoço, é causada por uma acumulação de placa na parede interna dos vasos sanguíneos. Este estreitamento dos vasos sanguíneos causa uma diminuição do fluxo sanguíneo para a área do cérebro que os vasos afectados fornecem. Existem três formas de estenose intracraniana que podem resultar num acidente vascular cerebral:

  1. Plaque pode crescer cada vez mais, estreitando severamente a artéria e reduzindo o fluxo sanguíneo para o cérebro. A placa pode eventualmente bloquear completamente (ocluir) a artéria.
  2. Plaque pode tornar áspera e deformar a parede da artéria, causando a formação de coágulos de sangue e bloqueando o fluxo sanguíneo para o cérebro.
  3. Plaque pode romper-se e partir-se, viajando para jusante para se alojar numa artéria mais pequena e bloquear o fluxo sanguíneo para o cérebro.

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Quais são os sintomas?

Os sintomas de estenose intracraniana são um ataque isquémico transitório (AIT) ou AVC, que pode ser descrito com a mnemónica FAST:

F: para fraqueza facial ou queda, especialmente de um lado
A: para fraqueza do braço ou das pernas, formigueiro ou dormência, especialmente de um lado
S: para fala arrastada
T: para o tempo. Se você ou um ente querido desenvolver estes sintomas, é altura de ligar imediatamente para o 911.

Os sintomas de um TIA e de um AVC são semelhantes. Os AIT resultam quando o fluxo de sangue para o cérebro é temporariamente interrompido e depois restaurado. Os sintomas duram normalmente alguns minutos e depois resolvem-se completamente, e a pessoa regressa ao normal. Contudo, as AIT não devem ser ignoradas; são um aviso de que pode estar a surgir um AVC isquémico e uma lesão cerebral permanente. Se você ou um ente querido desenvolver estes sintomas, deve ligar imediatamente para o 911.

Quais são as causas?

Aterosclerose é uma das principais causas de estenose da artéria intracraniana. Pode começar no início da vida adulta, mas os sintomas podem não aparecer durante várias décadas. Algumas pessoas progrediram rapidamente na aterosclerose durante os seus trinta anos, outras durante os seus cinquenta ou sessenta anos. A aterosclerose começa com danos na parede interna da artéria causados pela tensão arterial elevada, diabetes, tabagismo e colesterol “mau” elevado. Outros factores de risco incluem obesidade, doença cardíaca, história familiar, e idade avançada.

Estenose intracraniana está associada a várias condições, incluindo doença de moyamoya, danos induzidos por radiação nos vasos (vasculopatia), tensão arterial elevada, colesterol elevado, e diabetes.

Quem é afectado?

Estenose intracraniana é responsável por 8 a 10% dos AVC nos Estados Unidos e afecta certos grupos étnicos mais do que outros. Estes grupos incluem afro-americanos, asiáticos-americanos, e hispânicos. Os doentes com doença da artéria intracraniana tendem a ser mais jovens do que aqueles com doença da carótida no pescoço.

Como é feito um diagnóstico?

O médico aprenderá o máximo possível sobre os seus sintomas, problemas médicos actuais e anteriores, medicamentos actuais, e história familiar. Ele ou ela irá realizar um exame físico. Um ou mais exames de diagnóstico por imagem serão realizados para detectar o estreitamento das artérias intracranianas:

  • Angiografia por Tomografia Computadorizada, ou angiograma CT, é um raio-X não invasivo que fornece imagens detalhadas das estruturas anatómicas dentro do cérebro. Envolve a injecção de um agente de contraste na corrente sanguínea para que as artérias do cérebro possam ser vistas. Este tipo de teste fornece as melhores imagens tanto dos vasos sanguíneos (através de angiografia) como dos tecidos moles (através de tomografia computorizada). Permite aos médicos ver a artéria estreitada e determinar o seu estreitamento.

    • A Angiografia por Ressonância Magnética (ARM) é semelhante ao angiograma por TC. O corante de contraste é injectado através de uma IV para iluminar os vasos sanguíneos no pescoço.

  • Angiograma é um teste minimamente invasivo que utiliza raios X e um agente de contraste injectado nas artérias através de um cateter na virilha. Permite aos médicos visualizarem todas as artérias e veias do cérebro. Carrega um baixo risco de complicações neurológicas permanentes. Para além de identificar a área da doença, a angiografia fornece informação valiosa sobre o grau de estenose e forma da placa (Fig 2).
Figura 2. O angiograma mostra um estreitamento da artéria cerebral média (setas vermelhas) causado por uma placa aterosclerótica.
  • O Ultra-som Doppler Transcraniano é um teste rápido e barato usado para medir a velocidade do fluxo sanguíneo através de vasos sanguíneos no cérebro. Os técnicos medem a velocidade do fluxo sanguíneo através da emissão de uma onda sonora elevada a partir de uma sonda de ultra-sons. As diferentes velocidades do fluxo sanguíneo aparecem em diferentes cores num ecrã de computador. Quanto mais lento for o fluxo sanguíneo, maior é o risco de AVC.
  • Tomografia Computadorizada (TC) A perfusão é um teste não invasivo que detecta o fluxo sanguíneo no cérebro e é utilizado no planeamento de cirurgias. Envolve a injecção de um agente de contraste na corrente sanguínea para que os médicos 1) possam estudar a quantidade de fluxo sanguíneo que chega ao cérebro e 2) possam determinar quais as áreas do cérebro com maior risco de acidente vascular cerebral. Durante o teste é administrado um medicamento chamado Diamox (acetazolamida) para dilatar as artérias. Esta medicação é um tipo de “teste de stress” para o cérebro e é semelhante a um teste de stress usado para o coração.

    • Positron Emission Tomography (PET) permite ao médico estudar a função do cérebro observando como a glicose (açúcar) é metabolizada no cérebro. Uma pequena quantidade de glicose radioactiva é injectada na corrente sanguínea. O tomógrafo PET tira fotografias do cérebro que são interpretadas por um computador. Os resultados podem ajudar os médicos a localizar as anomalias.

Que tratamentos estão disponíveis?

O objectivo do tratamento é reduzir o risco de AVC. As opções de tratamento para estenose intracraniana variam de acordo com a gravidade do estreitamento e se está ou não a sentir sintomas semelhantes aos de um AVC. Os pacientes são primeiro tratados com medicação e são encorajados a fazer alterações no seu estilo de vida para reduzir o risco de acidente vascular cerebral. A cirurgia é limitada aos pacientes cujos sintomas não respondem à medicação.

Medicamentos
Estenose intracraniana pode ser tratada com medicamentos que minimizam os factores de risco, incluindo colesterol e tensão arterial elevados. Se fumar, podem ser-lhe prescritos medicamentos que o ajudem a deixar de fumar. Os pacientes com diabetes serão aconselhados a manter um controlo rigoroso do seu açúcar no sangue através de uma dieta saudável e uma monitorização cuidadosa.

  • Medicamentos de diluição do sangue, também chamados anticoagulantes (aspirina, Plavix, Coumadin), permitem que o sangue passe mais facilmente através das artérias estreitas e previnem a coagulação. Estudos mostram que a aspirina e o Coumadin proporcionam benefícios semelhantes. Como os diluentes de sangue estão associados a um risco acrescido de hemorragia, os doentes podem ser monitorizados para detectar hemorragias anormais. A aspirina tem menos efeitos secundários do que a Coumadin e está associada a um menor risco de hemorragia ou hemorragia. Os doentes que tomam Coumadin devem ter o seu sangue monitorizado periodicamente; os doentes que tomam aspirina e/ou Plavix não necessitam de monitorização.

    • Medicamentos para a redução do colesterol ajudam a reduzir a formação de placas adicionais na aterosclerose. Estes medicamentos podem reduzir o colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade) numa média de 25 a 30% quando combinados com uma dieta pobre em gorduras e colesterol.

  • Medicamentos para a tensão arterial (diuréticos, inibidores da ECA, bloqueadores da angiotensina, beta bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, etc.) ajudam a controlar e regular a tensão arterial. Uma vez que a tensão arterial elevada é um factor de risco importante de AVC, recomenda-se a realização de exames regulares à tensão arterial, juntamente com a toma regular da medicação.

Surgery
O objectivo da cirurgia é prevenir o AVC, removendo ou reduzindo a acumulação da placa e alargando a artéria para permitir mais fluxo sanguíneo para o cérebro. O tratamento cirúrgico é considerado para pacientes cujos sintomas não respondem à medicação. Por exemplo, aqueles que continuam a ter TIA ou AVC, aqueles com um grau elevado de estenose, e aqueles com fornecimento de sangue insuficiente a uma área do cérebro.

  • A angioplastia com balão / stent é um procedimento endovascular minimamente invasivo que comprime a placa e alarga o diâmetro da artéria (Fig. 3). Endovascular significa que o procedimento é realizado dentro da artéria, a partir do interior da corrente sanguínea, com um pequeno cateter flexível. O cateter é inserido na artéria femoral na virilha, durante um angiograma. O cateter é então avançado através da corrente sanguínea até ao local onde se encontra a artéria em forma de placa. Um pequeno balão é então lentamente insuflado dentro da artéria estreita para a dilatar e comprimir a placa contra a parede da artéria.
    Figura 3. Durante a angioplastia um cateter de ponta de balão é colocado dentro do vaso estreitado. O balão é insuflado comprimindo a placa e abrindo a artéria. Depois do balão ser retirado, um tubo auto-expansível em forma de malha chamado stent é colocado sobre a placa para manter aberta a artéria. A endoprótese permanece na artéria permanentemente. O objectivo é reduzir a estenose em menos de 50%, já que um pequeno aumento do diâmetro do vaso resulta em grandes aumentos no fluxo sanguíneo para o cérebro. O balão é então esvaziado e removido. Em alguns casos, é colocado sobre a placa um tubo de malha auto-expansível chamado stent, mantendo aberta a artéria. Complicações da angioplastia podem incluir AVC, rasgamento da parede do vaso do cateter ou balão, e vasoespasmo.

    A angioplastia é tipicamente recomendada para pacientes que têm estenose arterial de alto grau (superior a 70%) e sintomas recorrentes de AIT ou AVC, apesar do tratamento medicamentoso. A angioplastia / stenting pode reduzir a estenose a menos de 30% sem complicações em 60 a 80% dos pacientes .

  • O bypass da artéria cerebral é um procedimento cirúrgico que redirecciona o fornecimento de sangue em torno da área bloqueada por placas. Este procedimento requer a realização de uma abertura no crânio, chamada craniotomia. Uma artéria doadora do couro cabeludo é separada da sua posição normal numa extremidade, redireccionada para o interior do crânio, e ligada a uma artéria na superfície do cérebro. A artéria do couro cabeludo fornece agora sangue ao cérebro e contorna o vaso bloqueado (ver Cirurgia de Bypass Cerebral). Complicações do bypass podem incluir AVC, vasoespasmo, e coagulação no vaso doador.
    Bypass é tipicamente recomendado quando a artéria está 100% bloqueada e a angioplastia não é possível. Os resultados do bypass da artéria variam muito, dependendo do local e do tipo de bypass. Pergunte ao seu cirurgião que resultados pode esperar.
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    Testes clínicos
    Testes clínicos são estudos de investigação em que novos tratamentos – drogas, diagnósticos, procedimentos, e outras terapias – são testados em pessoas para ver se são seguros e eficazes. A investigação está sempre a ser conduzida para melhorar o padrão dos cuidados médicos. Informações sobre ensaios clínicos actuais, incluindo elegibilidade, protocolo, e locais, são encontradas na Web. Os estudos podem ser patrocinados pelos Institutos Nacionais de Saúde (ver Clinicaltrials.gov) assim como pela indústria privada e empresas farmacêuticas (ver Centerwatch.com).

    Recovery & prevenção

    P>Pausa de tratamento com medicamentos, os pacientes que tiveram um AVC ou AIT devido a estenose arterial intracraniana enfrentam um risco de 12 a 14% de AVC recorrente durante o período de 2 anos após o AVC inicial. Em alguns grupos de alto risco, o risco anual de acidente vascular cerebral recorrente pode exceder 20% .

    Após a angioplastia, a reestenose pode ocorrer em 7,5 a 32,4% dos pacientes e geralmente não é sintomática. O resultado a longo prazo da prevenção de AVC após a angioplastia ainda não é conhecido, mas os resultados a curto prazo são promissores e estão actualmente a ser estudados em ensaios clínicos.

    É importante compreender que a aterosclerose é uma doença progressiva. Para prevenir um AVC, o seu médico pode pedir-lhe para parar de fumar, limitar o consumo pesado de álcool, manter um bom controlo do açúcar no sangue (se tiver diabetes), baixar o colesterol, e tomar os medicamentos conforme prescrito.

    Fontes & links

    Se tiver mais perguntas, contacte Mayfield Brain & Coluna vertebral em 800-325-7787 ou 513-221-1100.

    Fontes

    1. Chimowitz MI, et al. Comparação de warfarin e aspirina para estenose arterial intracraniana sintomática. N Engl J Med 352(13):1305-16, 2005

      2. li>Meyers PM, et al: Indicações para o desempenho de procedimentos neurointervencionais intracranianos endovasculares: uma declaração científica. Circulação 119:2235-2249, 2009

    • li>Ringer AJ, Abruzzo T, et al. Angioplastia e Stenting para a Gestão da Estenose Intracraniana. In, Hemorrágica e Isquémica: Abordagens Cirúrgicas, Intervencionais, de Imagem e Médicas. Nova Iorque, Thieme, 2010li>Qureshi AI, et al. Conferência de consenso sobre a doença aterosclerótica intracraniana: fundamentação, metodologia, e resultados. J Neuroimaging 19 Suppl 1:1S-10S, 2009.

    Links
    StrokeAssociation.org

    Stroke.org

    h2>Glossary

    angioplastia: um procedimento endovascular com um cateter de ponta de balão para aumentar um estreitamento numa artéria.

    aterosclerose: uma doença dos vasos sanguíneos arteriais, em que as paredes das artérias se tornam espessadas e endurecidas por placas. As placas são compostas por colesterol e outros lípidos, células inflamatórias, e depósitos de cálcio; também chamado “endurecimento das artérias”

    AVC isquémico: um AVC causado por uma interrupção ou bloqueio do fluxo sanguíneo rico em oxigénio para uma área do cérebro; causado por um coágulo sanguíneo, aterosclerose, vasoespasmo, ou redução da pressão arterial.

    colesterol LDL: O colesterol lipoproteico de baixa densidade é a molécula primária do colesterol. Níveis elevados de LDL, apelidado de colesterol “mau”, aumentam o risco de aterosclerose.

    stent: um dispositivo semelhante a um tubo que é inserido num recipiente ou passagem para o manter aberto.

    ataque isquémico transitório (TIA): um “mini” AVC causado quando o fluxo sanguíneo para o cérebro é temporariamente interrompido e depois restaurado; não causa danos cerebrais permanentes.

    vasoespasmo: estreitamento ou constrição anormal das artérias devido a irritação da parede do vaso ou por sangue no espaço subaracnoideo.

    actualizado > 4.2018
    reviewed by > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio

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