Tabela I.
| Weight | ||
|---|---|---|
| 0-10 kg | 100 ml/kg | 4 ml/kg |
| 11-20 kg | 1000 ml + 50 ml/kg para cada kg > 10 kg | 40 ml + 2 ml/kg para cada kg >10 kg |
| 1500 + 20 ml/kg para cada kg > 20 kg | 60 ml + 1 ml/kg para cada kg >20 kg | |
| Máximo | 2400-3000 ml | 100-120 ml |
As taxas de fluido de manutenção não são adequadas para pacientes com esgotamento de volume ou perdas excessivas de fluido/electrólitos em curso. Fornecem demasiado fluido para o paciente com sobrecarga de volume, especialmente se a função renal estiver comprometida.
Composição de fluidos de manutenção
Os fluidos de manutenção tradicionais em crianças são bastante hipotónicos, com 0,2 NS ou 1/4 NS a serem utilizados em crianças com menos de 10-20 kg e 1/2 NS em crianças maiores. Isto baseia-se em argumentos teóricos, incluindo o facto de o leite materno e o termo fórmula infantil terem um teor de sódio inferior a 10 mEq/L.
No entanto, o uso de fluidos hipotónicos tem sido associado à hiponatremia iatrogénica em crianças. Pensa-se que isto seja secundário aos múltiplos estímulos para a produção de ADH na criança hospitalizada (por exemplo, esgotamento do volume, dor, náuseas, medicamentos). A produção de ADH inibe a excreção de água pelo rim, o mecanismo habitual de protecção contra a hiponatremia.
Desde que quase todas as crianças numa UCI terão pelo menos um estímulo para a produção de ADH, o fluido isotónico é geralmente o fluido de “manutenção” inicial preferido (NS ou LR), a menos que haja uma contra-indicação específica como a hipernatremia ou sobrecarga de volume.
O teor de sódio do fluido de manutenção pode ser diminuído se o paciente desenvolver sobrecarga de volume ou hipertensão. É prudente monitorizar a concentração de sódio pelo menos diariamente num paciente de UCI para detectar aumentos ou diminuições na concentração sérica de sódio e depois ajustar a taxa ou composição do fluido de manutenção, dependendo da situação clínica.
D5 é a composição padrão de dextrose dos fluidos de manutenção. Existem algumas indicações para fornecer um fornecimento de dextrose mais baixo. Estas incluem hiperglicemia grave ou lesão cerebral traumática. Uma maior concentração de dextrose pode ser apropriada como estratégia para assegurar um fornecimento adequado de dextrose em situações específicas, tais como num paciente com um erro inato de metabolismo.
A composição tradicional de fluidos de manutenção em potássio é de 20 mEq/L. Isto é geralmente eficaz na prevenção da hipocalemia, mas não causa hipercalemia. No entanto, esta estratégia foi desenvolvida para a criança saudável com função renal normal. Na UCI, a concentração de potássio dos fluidos de manutenção deve ser cuidadosamente considerada. Na criança com insuficiência renal pré-existente ou nova, o potássio é normalmente retido inicialmente, a menos que o paciente tenha hipocalemia.
O mesmo se aplica à criança com lise tumoral ou rabdomiólise. A presença de hipercalemia é outra indicação de retenção inicial de potássio, a menos que o paciente tenha uma condição em que a concentração de potássio seja susceptível de diminuir rapidamente, geralmente devido a uma intervenção concorrente (por exemplo, cetoacidose diabética).
Simplesmente, a hipocalemia pode ser uma indicação de uma concentração mais elevada de potássio. Mais uma vez, a monitorização cuidadosa da concentração sérica de potássio e função renal permite um ajustamento empírico na concentração de potássio.
Ajustamento nos fluidos de manutenção em oligúria ou poliúria
O fluido de manutenção baseia-se na substituição de fluido/electrólitos devido a perdas insensíveis (principalmente perdas de água da pele e pulmões) e perdas urinárias de água e electrólitos. As perdas gastrintestinais são consideradas negligenciáveis na ausência de um processo patológico, tal como a diarreia. O fornecimento de fluidos de manutenção na presença de anúria, devido a insuficiência renal crónica, causará rapidamente uma sobrecarga de volume. Da mesma forma, o paciente com diabetes insípido nefrogénico tornar-se-á rapidamente desidratado se apenas receber fluidos de manutenção.
Oligúria ou anúria
Insuficiência renal é a causa mais comum de oligúria ou anúria que justifica a redução da taxa de fluidos de manutenção. Isto deve ser distinguido da oligúria/anúria devido ao esgotamento do volume intravascular, que normalmente requer um aumento da taxa de fluidos ou outra intervenção (por exemplo, pressores) para evitar o desenvolvimento de LRA. SIADH é outra causa potencial de oligúria que requer ajuste nos fluidos de manutenção.
A estratégia básica para gerir o paciente com oligúria é fornecer fluidos de manutenção a uma taxa que substitua perdas insensíveis (tipicamente 1/3 da manutenção em crianças com menos de 20 kg e 1/4 da manutenção em crianças >20 kg). D5 ou D10 1/2 NS é uma boa escolha, com o aviso de que o potássio pode ser adicionado na criança sem insuficiência renal ou se o nível de potássio for baixo. D10 1/2 NS pode ser apropriado se a criança não tiver outra fonte de dextrose, uma vez que uma taxa baixa diminuirá a dextrose se o paciente receber apenas D5.
Fluído adicional é necessário na criança que não é anurica. Assim, deve ser dada solução de substituição de urina (D5 1/2 NS) para substituir as perdas urinárias à medida que estas ocorrem (ml/ml a cada 4 horas). Isto é especialmente importante na criança com LRA, uma vez que impede o desenvolvimento de esgotamento do volume intravascular se o débito urinário da criança aumentar.
Naturalmente, a criança com sobrecarga ou esgotamento do volume necessitará de um ajuste nestas estratégias até atingir um estado evoémico (por exemplo, menos do que fluidos insensíveis no paciente com sobrecarga de volume).
Polúria
Polúria tem múltiplas etiologias potenciais. Estas incluem a fase politérmica da ATN, diurese pós-obstrutiva e diabetes insípido. Há também uma variedade de doenças hereditárias associadas à poliúria em crianças (por exemplo, síndrome de Bartter, cistinose, síndrome de Gitelman).
O paciente com poliúria deve receber D5 1/2 NS + 20 mEq/L de KCl a uma taxa que substitua as perdas insensíveis (tipicamente 1/3 da manutenção em crianças com menos de 20 kg e 1/4 da manutenção em crianças com mais de 20 kg). A concentração de potássio pode ser ajustada com base na situação clínica (por exemplo, soro de potássio, função renal). Além disso, o doente deve receber urina de substituição (ml/ml a cada 2-4 horas).
A composição da urina de substituição deve basear-se na concentração de Na da urina (por exemplo, utilizar 1/4 NS se a urina de sódio for 40 mEq/L). Pode haver necessidade de ajustar empiricamente a concentração de sódio de substituição da urina com base na concentração sérica de sódio do paciente e na sua alteração no valor ao longo do tempo.
Ajuste nos fluidos de manutenção com perdas insensíveis alteradas
Existem várias situações em que as perdas insensíveis podem ser aumentadas ou diminuídas. As perdas de pele podem ser aumentadas devido a febre, sudação, queimaduras, fototerapia (hiperbilirrubinemia) e queimaduras. As perdas pulmonares aumentam devido à taquipneia ou a uma traqueostomia. Na maioria destas situações, as perdas não podem ser quantificadas e o médico deve simplesmente considerar estas perdas ao prescrever fluidos e avaliar a criança que desenvolve desidratação durante a manutenção de fluidos.
Febre é esperado que aumente as necessidades de água de manutenção em 10-15% para cada grau acima de 38 graus. Existem também fórmulas para ajustar a terapia com fluidos em queimaduras com base no tamanho do paciente e no tamanho da queimadura. As perdas pulmonares são reduzidas na criança entubada, que pode assim necessitar de uma menor taxa de fluidos insensíveis na presença de anúria/oligúria.
Perdas excessivas
Existe uma variedade de situações para além da poliúria quando um paciente pode ter perdas excessivas de fluidos e electrólitos. As perdas de diarreia e de GN são especialmente comuns na UCI, mas alguns pacientes podem ter perdas muito elevadas de drenos cirúrgicos ou de tubos torácicos. Finalmente, perdas de “terceiro espaço” de líquidos, mais comumente no abdómen, podem causar esgotamento de volume intravascular.
Perdas de diarreia
Perdas de diarreia contínuas, normalmente precisam de ser substituídas para evitar esgotamento de volume e desarranjos electrolíticos. No entanto, a maioria dos pacientes com diarreia não necessita de soluções de substituição de fezes. As perdas de fezes têm sódio, potássio e base, e assim tipicamente produzem hipocalemia e acidose metabólica, com a concentração de sódio ditada pela ingestão de sódio e água pelo paciente.
Solução de substituição de fezes deve conter cerca de 55 mEq/L de sódio, 20 mEq/L de potássio e 15 mEq/L de bicarbonato (por exemplo D5 1/4 NS + 20 mEq/L de bicarbonato de sódio e 20 mEq/L KCl). As perdas são substituídas ml/ml a cada 2-6 horas, à medida que ocorrem. A composição das fezes é diferente e requer um ajuste na composição da solução de substituição em situações específicas (por exemplo, perda de cloreto de diarreia ou cólera).
Perdas gástricas
Perdas gástricas graves (tipicamente perdas de GN uma vez que a emese raramente se prolonga) precisam de ser substituídas para evitar esgotamento do volume e desarranjos electrolíticos. As perdas gástricas têm sódio, iões de hidrogénio, cloreto e uma pequena quantidade de potássio. O paciente desenvolve normalmente alcalose e hipocalemia, que se deve principalmente a perdas urinárias de potássio. Uma solução apropriada de reposição do fluido gástrico é NS + 10 mEq/L de KCl. As perdas são substituídas ml/ml a cada 2-6 horas à medida que ocorrem.
Drenos e perdas de terceiro espaço
As doentes podem perder líquido significativo de drenos cirúrgicos e tubos torácicos. Perdas intravasculares podem ocorrer devido a perdas de terceiro espaço. Estas perdas são tipicamente isotónicas e por isso devem ser substituídas por NS ou LR.
Desidratação
Desidratação pode ocorrer devido a diminuição da ingestão, perdas excessivas, ou uma combinação destes mecanismos. A primeira prioridade é a reanimação volumétrica com bólus fluidos. Segue-se um plano de reidratação do paciente, tipicamente durante 24 horas.
Além disso, muitos pacientes na UCI têm esgotamento do volume intravascular devido a outros mecanismos (por exemplo, fuga capilar). Estes pacientes requerem frequentemente ressuscitação de fluidos mas podem também beneficiar de outras intervenções (pressores). Normalmente não requerem um plano de reidratação a menos que também tenham esgotamento total do volume corporal.
Ressuscitação de fluidos
Bolo de fluido isotónico (NS) são a abordagem inicial à criança com desidratação moderada a grave. Um bolo é de 20 ml/kg (máximo 1 litro). Isto é tipicamente dado durante 20 minutos na criança com desidratação moderada e o mais rápido possível na criança com desidratação severa. O bolo deve ser repetido até a criança ter restabelecido o volume intravascular.
Existe uma probabilidade muito menor de sobre-hidratação de um paciente pediátrico do que de um paciente adulto, uma vez que a disfunção cardíaca é uma causa rara de esgotamento do volume intravascular. No entanto, esta possibilidade deve ser considerada quando existem sinais clínicos de disfunção cardíaca ou o paciente não está a responder a múltiplos bolos de fluido.
Rehidratação
Deve ser desenvolvido um plano de reidratação após a ressuscitação inicial do fluido. O primeiro passo consiste em calcular o défice de fluidos. Isto é determinado multiplicando a percentagem de desidratação vezes o peso do paciente (por exemplo 10% de desidratação numa criança de 10 kg: 10% de 10 Kg = 1 kg = 1 litro). Subtrair quaisquer bolos deste volume (por exemplo, 1 litro – 400 ml de bolos = 600 ml). Calcular as necessidades de fluido de manutenção do paciente em 24 horas (por exemplo, 10 kg = 1000 ml). Os dois volumes são somados (por exemplo, 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). O paciente recebe então esta quantidade de líquido durante 24 horas.
Além disso, as perdas excessivas devem também ser substituídas e o plano seria ajustado no ajuste da insuficiência renal. Um fluido apropriado é D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. O conteúdo de potássio deve ser ajustado com base na função renal do paciente e no valor sérico inicial de potássio. A monitorização regular dos electrólitos é apropriada, sendo a frequência ditada pela gravidade do estado do doente e pela avaliação laboratorial inicial.
Gestão de Emergência
NA
Diagnóstico
NA
Patofisiologia
NA
Epidemiologia
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Considerações especiais para os profissionais de enfermagem e profissionais de saúde aliados.
NA
Qual é a evidência?
Colletti, JE, Brown, KM, Sharieff, GQ. “A gestão de crianças com gastroenterite e desidratação no departamento de emergência”. J Emerg Med. vol. 38. 2010. pp. 686-98.
Friedman, A. “Fluid therapy and electrolyte electrolyte therapy”: A primer”. Pediatr Nephrol. vol. 2010. 25. pp. 843-6.
Greenbaum, LA, Kliegman, RM, Stanton, BF, St. Geme, JW. “Patofisiologia dos fluidos corporais e terapia de fluidos”. Nelson Textbook of Pediatrics. 2011. pp. 212-49.
Simpson, JN, Teach, SJ. “Ressuscitação rápida de fluidos pediátricos”. Curr Opinião Pediatr. vol. 23. 2011. pp. 286-92.