Fracturas das Costelas

É o habitual turno de DE, quando se vê o próximo paciente listado a ser visto com uma queixa principal de “Mecanismo de Injúria”: Ciclista atingido”. Ao ensaiar o ATLS ao aproximar-se da maca, depara-se com um jovem do sexo masculino na casa dos 30 anos, deitado com dores na maca, agarrado ao peito, respirando obviamente com dores de respiração. Após uma breve história, o exame físico produz sensibilidade à palpação sobre a parede torácica esquerda com escoriações circundantes, e suspeita-se da presença de fracturas múltiplas das costelas. Com isto, encomenda analgesia e imagens e começa a considerar, qual é a disposição apropriada para este doente? Que mais lhe deve preocupar? Há mais alguma coisa que possa fazer para ajudar a melhorar o resultado do paciente?

Background
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Trauma continua a ser uma das maiores fontes de morbilidade e mortalidade nos Estados Unidos e é a principal causa de morbilidade e mortalidade nas pessoas com menos de 45 anos (1). O mecanismo contundente compreende especificamente 15% dos traumas que se apresentam à DE, dos quais mais de 35% dos doentes são diagnosticados com fracturas das costelas (2,3). A compreensão da anatomia das costelas ajuda a esclarecer melhor o raciocínio por detrás da gestão e das complicações normalmente associadas às fracturas das costelas.

Figure 1
From: Iaizzo PA, 2009 (4)

Existem doze pares de costelas localizadas bilateralmente, que estão ligadas posteriormente à coluna vertebral e anteriormente ou ao esterno ou à cartilagem costal, excepto as “costelas flutuantes” 11 e 12. As três primeiras costelas são relativamente protegidas por outras estruturas, nomeadamente a omoplata e as clavículas. Dada esta camada de segurança, as fracturas destas costelas indicam geralmente um trauma de alta energia, o que deve levantar suspeitas de lesões adicionais. As costelas 4-10, em virtude da sua localização e anatomia, são as mais propensas a fracturas por traumatismos rombos. Por último, as costelas 11 e 12 tendem a ser mais móveis e, portanto, menos susceptíveis a fracturas. Dito isto, quando fracturadas, são também predispostas a ferir estruturas viscosas adjacentes que de outra forma protegeriam.

Durante a fisiologia normal, as costelas ajudam no movimento da parede torácica para ajudar à expansão e inspiração pulmonar. As fracturas das costelas podem inibir este processo, tanto através da dor como da limitação mecânica, frequentemente referidas como “fractura pulmonar”. A tala pulmonar pode levar a uma série de complicações detalhadas abaixo. Além disso, as fracturas das costelas podem levar a traumas directos de estruturas próximas, nomeadamente do pulmão.

Os sinais e sintomas típicos associados às fracturas das costelas incluem dor na parede torácica, dor com inspiração, crepitação, sensibilidade da parede torácica, e equimoses. Outros achados a notar incluem a diminuição dos sons respiratórios, anormalidades no movimento da parede torácica, e sensibilidade abdominal, pois podem indicar complicações mais preocupantes associadas a fracturas das costelas.

Gestão

Labs e imagiologia continuam a fazer parte do trabalho de rotina ao avaliar pacientes com traumatismo brusco e suspeitas de fracturas das costelas. Hemograma completo, painel químico, perfil de coagulação, tipo e telas são padrão e podem ajudar a identificar anomalias tais como anemia significativa, trombocitopenia e coagulopatias. Para a imagiologia, as radiografias torácicas são fortemente recomendadas pelo Colégio Americano de Radiologia ao avaliar as fracturas das costelas (5). Esta modalidade não só é rápida e barata, como pode diagnosticar rapidamente outras complicações como pneumotórax e hemotórax. No entanto, a sensibilidade para fracturas de costelas em filmes simples é baixa; uma revisão feita por Murphy et al. mostrou que as radiografias só captaram um terço das fracturas de costelas vistas na TC (6). Apesar deste aumento de sensibilidade, a TC não é rotineiramente recomendada para o diagnóstico exclusivo de fracturas de costela, mas talvez ao avaliar lesões associadas, tais como lesões pulmonares e de vasos torácicos (5). Outra modalidade a considerar é a ultra-sonografia à beira do leito, uma vez que pode produzir resultados rápidos quando se trata de complicações tais como pneumotórax (isto é, perda de deslizamento pulmonar) e lesões intra-abdominais (isto é, RAPIDEZ positiva).

Figure 2
From: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures (7)

A analgesia e espirometria de incentivo são os pilares do tratamento para pacientes com fracturas de costelas. Não só as fracturas das costelas são dolorosas, como a analgesia subótima está associada ao aumento da morbilidade e mortalidade (8). A analgesia adequada é crucial para superar e prevenir a fractura pulmonar; se a fractura persistir, os doentes podem ser predispostos à pneumonia e à insuficiência respiratória através de atelectasias e taquipneias causadoras de fadiga muscular, respectivamente (8,9).
Uma abordagem gradual comum para a analgesia inclui (1) analgesia oral, (2) analgesia parenteral, e (3) bloqueios nervosos regionais, que se mostraram especialmente eficazes para eliminar a dor em doentes com fracturas das costelas (10). Em última análise, o objectivo da analgesia não é apenas melhorar a dor, mas melhorar a mecânica respiratória; se não for alcançada uma ventilação adequada, a ventilação não invasiva com pressão positiva (NIPPV) deve ser considerada como um adjunto.

Complicações

Fracturas da costela indicam geralmente a presença de outras lesões. Uma análise de mais de 7.000 pacientes feita por Ziegler et al. revelou que apenas 6% dos pacientes traumatizados foram diagnosticados com fracturas isoladas das costelas (11). As complicações mais comuns e preocupantes associadas com fracturas de costela incluem:

• Pneumotórax ocorre quando forças traumáticas provocam a ruptura da pleura. Os pneumotóraxes estão associados a 37% das fracturas das costelas. Nestes doentes, considerar a colocação do tubo torácico quando clinicamente indicado (12).
• Hemotórax ocorre quando o trauma torácico leva a lesão vascular, causando uma acumulação de sangue no espaço pleural. Está associado a 27% de pacientes com fracturas nas costelas. Considerar a colocação de tubo torácico também nestes pacientes (12).
• Contusão pulmonar é um resultado de ruptura capilar e hemorragia no parênquima pulmonar e tem uma prevalência de 17% de doentes com fracturas de costela (12). A contusão pulmonar pode ter uma apresentação atrasada em filmes simples. Este processo geralmente requer apenas cuidados de apoio, mas pode progredir para a SDRA.
• Flail chest é definido como 3 ou mais fracturas de costela contíguas levando a um movimento paradoxal da parede torácica durante a respiração. Isto causa uma mecânica respiratória deficiente e leva a um aumento do risco de pneumonia e insuficiência respiratória. O tórax em flacidez ocorre em 5,8% dos doentes que apresentam fracturas das costelas e tem uma mortalidade associada de 16%. O tórax em flacidez requer cuidados agressivos com analgesia, NIPPV, higiene pulmonar, e possivelmente reparação cirúrgica (12,13).
• A pneumonia é uma complicação retardada das fracturas das costelas e é uma fonte significativa de morbilidade e mortalidade nas fracturas das costelas, especialmente nos idosos (9).
• Lesões viscerais, especificamente esplénicas e hepáticas, ocorrem em 2-4% dos doentes que apresentam fracturas traumáticas das costelas e estão associadas a fracturas das costelas inferiores (14).

Disposição

Após o diagnóstico das fracturas das costelas é feito, e são realizadas as analgesias e intervenções adequadas, para onde deve ir o doente? Os doentes jovens com lesões e comorbilidades mínimas que são adequadamente tratados com medicamentos PO são geralmente seguros para receber alta em casa. Os doentes diagnosticados com pneumotórax, hemotórax, contusão pulmonar, tórax em flacidez, comprometimento respiratório, ou aqueles que requerem analgesia parenteral contínua, devem ser considerados para admissão. Os prestadores devem ter um limiar baixo para admissão de idosos (>65 anos) devido às suas comorbilidades e ao aumento do risco de pneumonia e morte associado a fracturas das costelas (9). Há também um risco crescente de morbilidade e mortalidade com cada costela partida, pelo que cada fractura adicional da costela deve baixar o limiar de admissão (9). Para os doentes no meio, não existem directrizes claras de prática clínica, e muitas vezes a experiência clínica orienta a tomada de decisões. O Battle Score é uma ferramenta estudada e validada que pode ser utilizada para determinar a decisão de admissão com base nas taxas previstas de complicações de traumatismo torácico rombo:

Figure 3: The Battle Score for Predicting Complications from Rib Fracture
From: Battle C et al, 2014 (2)

Se o paciente for admitido, então os cuidados de apoio, analgesia, e monitorização adequada para potenciais complicações são importantes. Se a decisão for dar alta ao paciente, então é importante agendar um acompanhamento próximo, assegurar analgesia adequada, e promover o uso de espirometria de incentivo para ajudar a diminuir os resultados adversos.

1. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. Mortality in the United States, 2013. NCHS Data Brief 2014;178:1-9.
2. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al. Previsão de resultados após traumatismo craniano na parede torácica: desenvolvimento e validação externa de um novo modelo de prognóstico. Critérios Cuidados 2014;18:R98.

li>Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Lesão torácica devido a trauma contundente. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374-8li>Iaizzo PA. Manual de anatomia cardíaca, fisiologia, e dispositivos. Nova Iorque, NY: Springer; 2009.li>Fractura da borda. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria 2014li>Murphy C, Rodriguez R. Fracturas das Costelas na Era PanScan. Annals of Emergency Medicine 2016;68(4).li>Knipe H. Rib fractures | Radiology Reference Article . Radiopaedia.org. ;Disponível em: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures

3. Karmakar MK, Ho AM. Gestão da dor aguda de pacientes com múltiplas costelas fracturadas. Avanços em pediatria. 2003
4. Morley E, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Emergency Department Evaluation And Management Of Blunt Chest And Lung Trauma. Prática de Medicina de Emergência 2016;18(6).

li> PECS/SERRATUS . Highland EM Ultrasound Fueled pain management. ;Disponível a partir de: http://highlandultrasound.com/rib-fractures/

5. Ziegler DW, Agarwal NN. A morbilidade e mortalidade das fracturas das costelas. J Trauma. 1994;37(6):975-979.
6. Sırmalı M. Uma análise exaustiva das fracturas traumáticas das costelas: morbilidade, mortalidade e gestão. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003;24(1):133-8.

>li>Dehghan N, Mestral CD, Mckee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014;76(2):462-8.

7. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Factores prognósticos em doentes de peito de flail. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:466.

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