by Amitai Abramovitch, PhD and Andrew Mittelman
p>Dr. Amitai Abramovitch é neuropsicólogo e investigador no OCD and Related Disorders Program at Massachusetts General Hospital and the Department of Psychiatry at Harvard Medical School. O Dr. Abramovitch pode ser contactado em [email protected].
Andrew Mittelman é Coordenador de Investigação no Programa de TOC e Distúrbios Relacionados no Hospital Geral de Massachusetts. Pode ser contactado em [email protected].
Este artigo foi inicialmente publicado na edição de Inverno de 2013 do Boletim Informativo do TOC.
As perturbações obsessivas compulsivas (TOC), e as perturbações de hiperactividade com défice de atenção (TDAH), são consideradas como perturbações neuropsiquiátricas bastante comuns e graves. Para o olho destreinado, alguns dos sintomas associados à atenção e concentração podem parecer notavelmente semelhantes, especialmente em crianças e adolescentes. No entanto, o TDAH e o TOC são notavelmente diferentes em termos de actividade cerebral e da sua apresentação clínica. O TDAH é considerado como uma doença externalizante, o que significa que afecta a forma como as pessoas se relacionam externamente com o seu ambiente. Os indivíduos com TDAH podem apresentar desatenção, falta de controlo de impulsos, e comportamentos de risco. O TOC, por outro lado. é caracterizado como uma doença interiorizante, o que significa que os indivíduos com TDAH respondem a ambientes geradores de ansiedade virando-se para dentro. Os indivíduos com TOC exibem frequentemente pensamentos e comportamentos obsessivos e/ou compulsivos. Além disso, em geral, as pessoas com TOC tendem a demonstrar um temperamento mais inibido e tendem a evitar situações de risco ou potencialmente prejudiciais. Além disso, os indivíduos diagnosticados com TOC estão demasiado preocupados com as consequências dos seus actos e tendem a não agir impulsivamente. Não surpreendentemente, as pessoas com TOC exibem taxas invulgarmente baixas de novidade na procura de comportamento e consumo de cigarros.
p>Provas consideráveis sugerem que o TDAH e o TOC são caracterizados por uma actividade cerebral anormal no mesmo circuito neural. Especificamente, ambas as condições exibem padrões opostos de actividade cerebral no sistema frontostriatal1, o segmento do cérebro responsável por funções de ordem superior, motoras, cognitivas, e comportamentais. Contudo, as semelhanças entre o TOC e o TDAH estão limitadas apenas a que parte do cérebro é afectada; os pacientes com TOC exibem um aumento significativo da actividade (hipermetabolismo) nos circuitos frontostriatais, o que significa que esta parte do cérebro é hiperactiva nas pessoas com TOC, enquanto que os pacientes com TDAH exibem uma diminuição da actividade (hipometabolismo), o que significa que esta parte do cérebro é menos activa nas pessoas com TDAH.
Embora as perturbações estejam associadas a padrões muito diferentes de actividade cerebral, os efeitos cognitivos resultantes são na realidade semelhantes, especialmente em funções executivas2 tais como inibição de resposta, planeamento, troca de tarefas, memória de trabalho, e tomada de decisões. Os doentes tanto de TOC como de TDAH têm tido um desempenho constante e significativamente inferior nos testes das funções executivas.
p>Algumas pesquisas sugeriram que o TOC e as perturbações do espectro obsessivo compulsivo caem sobre um continuum compulsivo-impulsivo. Por outras palavras, existe um gradiente de perturbações que vai da impulsividade comportamental à compulsividade. O TOC parece situar-se num extremo deste espectro, enquanto que o TDAH existe no outro. Isto é surpreendente considerando que mais de 35 estudos relataram que uma média de 21% das crianças e 8,5% dos adultos com TDAH também têm TDAH.p> Isto levanta a questão, pode uma pessoa ser simultaneamente impulsiva e cuidadosa – ser ao mesmo tempo uma tomadora de risco e evitar riscos – e exibir padrões opostos de actividade cerebral ao mesmo tempo? Como pergunta secundária, se isto for de facto possível, como podemos explicar a diminuição significativa das taxas de comorbidade relatadas na vida adulta? É o caso de dois terços das crianças diagnosticadas com ambas as doenças ficarem curadas de uma das condições? Estas duas questões estiveram no centro da nossa investigação sobre a associação entre TDAH e TDAH.p>A fim de responder à primeira pergunta, examinámos a nossa hipótese de que mecanismos diferentes no TOC e no TDAH podem resultar em perturbações cognitivas semelhantes, por outras palavras, embora as perturbações estejam associadas a padrões muito diferentes de actividade cerebral, podem resultar nos mesmos efeitos sobre o funcionamento cognitivo de uma pessoa. Esta hipótese está de acordo com outras pesquisas que sugerem que perturbações muito diferentes se caracterizam por deficiências nas funções executivas, embora possam diferir nos padrões de actividade cerebral e no quadro clínico. Por exemplo, apesar de sintomas muito diferentes, a desordem de stress pós-traumático, a principal desordem depressiva, a desordem de pânico, a esquizofrenia e a desordem bipolar são todas caracterizadas por deficiências nas funções executivas e padrões anormais de actividade cerebral. Além disso, através das condições, a ansiedade de traço e estado tem sido associada a deficiências cognitivas. Assim, propusemos um “modelo de sobrecarga executiva do TOC”
O modelo de sobrecarga executiva sugere que os doentes de TOC experimentam um “transbordamento” de pensamentos obsessivos. Este excesso (que se verificou estar correlacionado com o aumento da actividade cerebral frontostriatal), resulta numa sobrecarga no sistema executivo, que se reflecte na incapacidade executiva, resultando em mudanças nos comportamentos e capacidades de uma pessoa. De um modo geral, sabe-se que a ansiedade tem colocado pressão sobre o sistema executivo, e argumentamos que as obsessões podem ser semelhantes à ansiedade no que diz respeito ao seu “custo” cognitivo associado. Especificamente, os indivíduos com TOC estão a demonstrar défices que acreditamos serem realmente causados pelos próprios sintomas.
Uma boa analogia para o modelo de sobrecarga executiva do TOC seria a memória RAM num computador pessoal. Quanto mais programas de software que um computador tem a funcionar em segundo plano, menos poder de processamento está disponível para suportar cálculos complexos (pense na falha do Microsoft Word porque tem demasiados outros programas abertos). No TOC, uma pessoa pode realizar uma determinada tarefa e ao mesmo tempo experimentar uma onda de pensamentos intrusivos, tais como, “estou a fazer isto bem?” ou, “cometi um erro?” etc. Assim, quanto mais obsessivos e intrusivos os pensamentos que uma pessoa experimenta num dado momento, menos recursos estariam disponíveis para outras tarefas (tais como ouvir um professor na aula, ou concentrar-se durante uma reunião de negócios), especialmente complexas. Por outras palavras, as deficiências cognitivas no TOC são largamente dependentes do estado; assim, o nosso modelo prevê que o tratamento e a redução dos sintomas do TOC devem ser acompanhados por uma melhoria do funcionamento executivo.
Esta progressão foi de facto observada em pacientes submetidos a tratamento do TOC onde, em conjunto com a melhoria clínica, a TCC resultou numa diminuição da actividade cerebral anormal e numa melhoria dos sintomas cognitivos. A nossa comparação directa dos grupos TDAH e TOC produziu uma associação entre sintomas obsessivos compulsivos (OC) e perturbações da função executiva apenas dentro do grupo TOC e não nos grupos de controlo ou TDAH. Observámos que o desempenho deficiente nos testes de funções executivas estava correlacionado com a presença de sintomas de TOC, mas apenas dentro do grupo TOC. Por outras palavras, para pessoas com TOC, um aumento dos pensamentos e comportamentos obsessivos/compulsivos relatados também significava uma diminuição do desempenho nos testes de funções executivas, tais como a capacidade de suprimir respostas.
No entanto, dentro do grupo TDAH, mais sintomas de TOC foram na realidade correlacionados com um melhor desempenho nos testes de funções executivas – uma hipótese sugeriu que isto pode ser porque os indivíduos com TDAH que também exibem características de TOC são mais organizados e atentos aos detalhes do que os indivíduos com TDAH que não exibem sintomas de TOC.
Num segundo estudo, examinámos a natureza dos sintomas de TDAH ao longo da vida. Notámos que os sintomas de TDAH estavam correlacionados entre a infância e a idade adulta nos grupos de TDAH e de controlo, mas não dentro do grupo do TOC. Este segundo estudo sugeriu que alguns problemas de atenção em crianças e adolescentes podem na realidade resultar de sintomas de TOC, e não estão relacionados com TDAH.
A segunda questão relativa à co-ocorrência entre o TOC e o TDAH continua por responder. A revisão da literatura sugere que duas conclusões principais são claramente observáveis. Em primeiro lugar, as taxas de prevalência da co-ocorrência de TDAH-OCD na investigação apresentam uma inconsistência significativa com relatórios que variam entre 0% e 59% dos indivíduos, sendo o TOC diagnosticado com TDAH concomitante. Enquanto a investigação sugere que uma em cada cinco crianças com TOC tem TDAH concomitante, apenas um em cada 12 adultos com TDAH tem TDAH. Então, o que acontece a metade das crianças com TOC que inicialmente também diagnosticaram TDAH; será que desaparece na idade adulta? A resposta parece ser tanto “sim” como “não”. Parece que as crianças pré-adolescentes com TOC passam por um processo mais lento de desenvolvimento cerebral, no qual o seu padrão de actividade cerebral e os sintomas associados podem parecer encaixar na descrição sintomática de TDAH. No entanto, através da adolescência, este desenvolvimento preso começa a diminuir à medida que os sintomas semelhantes ao TDAH se dissipam e a actividade cerebral muda para se ajustar aos padrões adultos observados no TOC adulto. Além disso, suspeitamos que um diagnóstico duplo completo de TDAH e TOC em adultos é de facto bastante raro, e está geralmente associado a uma condição mediadora (nomeadamente a desordem crónica do tique, ou Síndrome de Tourette).
As formas como as deficiências neuropsicológicas se manifestam no comportamento de uma pessoa são universais. Por exemplo, um défice de atenção, independentemente da causa ou condição, pode fazer com que uma pessoa apareça como se não estivesse a ouvir quando falada directamente (que é um dos critérios do DSM para a TDAH). À luz dos défices de atenção e funções executivas observados tanto no TOC como na TDAH, é fácil ver como um clínico pode potencialmente diagnosticar mal uma condição como a outra. De facto, as hipóteses de diagnóstico incorrecto podem até ser maiores em crianças e jovens adolescentes para os quais o diagnóstico depende fortemente de informadores como os pais ou professores.
Considerar o exemplo de uma criança com TOC que se senta na aula obcecada por uma mancha na manga. Frequentemente preocupada por um excesso de pensamentos obsessivos-intrusivos, esta criança não pode estar atenta nas aulas e possivelmente receberia notas cada vez mais baixas. Por sua vez, o professor poderia perceber este aluno como desatento e relataria ao orientador e aos pais que o aluno poderia ter TDAH. Numa tentativa de ajudar a criança a concentrar-se mais na aula, um médico pode prescrever medicação estimulante (como a Ritalina) depois de ter diagnosticado mal a criança com TDAH. Vários estudos sugerem que a terapia estimulante pode exacerbar pensamentos e comportamentos obsessivo-compulsivos, ou mesmo induzi-los. Em vez de melhorar, é provável que a criança mal diagnosticada se deteriore em estado. De facto, isto pode ser explicado intuitivamente; a terapia estimulante aumenta a actividade cerebral frontostriatal, que é geralmente reduzida na TDAH. No TOC, uma doença caracterizada pelo aumento da actividade (que está correlacionada com a gravidade dos sintomas), a medicação estimulante continuará a activar um cérebro já hiperactivo (especificamente o sistema frontostriatal), resultando potencialmente numa exacerbação imediata dos sintomas. Outra explicação possível, uma vez sugerida na literatura científica, é que sob a influência de estimulantes os indivíduos com TOC podem experimentar uma melhor atenção para pensamentos obsessivos, resultando potencialmente num aumento das obsessões, e num aumento dos rituais compulsivos compensatórios.
Implicações para a Prática
Tendo em conta as potenciais armadilhas do diagnóstico incorrecto, recomendamos que os clínicos examinem dois factores de diagnóstico principais que podem ajudar a estabelecer um diagnóstico mais preciso. Em primeiro lugar, os clínicos devem notar a presença ou ausência de níveis clinicamente significativos de impulsividade e de tomada de riscos. Ao contrário daqueles com TDAH desde a adolescência, as pessoas com TOC são muito raramente impulsivas e não exibem comportamentos de tomada de risco. Isto é especialmente verdade quando o TOC é o principal distúrbio do paciente. Vale a pena notar que 75% de todos os indivíduos diagnosticados com TDAH são diagnosticados com o tipo impulsivo/hiperativo (combinado), associado a um comportamento impulsivo significativo, e excluir o tipo ‘puro’ desatento é mais um desafio. O segundo marcador de diagnóstico é a capacidade de realizar rituais precisos e repetitivos regidos por regras muito específicas e complexas, algo com que as pessoas com TDAH irão geralmente debater-se. De facto, a atenção aos detalhes e a capacidade de seguir rigorosamente tarefas que exigem atenção são deficiências características da TDAH e são consideradas critérios de diagnóstico clínico.
- Abramovitch A., Dar R., Mittelman A., Schweiger A., (2013). “Não julgue um livro pela sua capa”: ADHD-like symptoms in obsessive compulsive disorder,” Journal of Obsessive Compulsive and Related Disorders, 2(1) 53-61.
- Abramovitch A.,Dar R., Hermesh H., Schweiger A., (2012). “Comparative neuropsychology of adult obsessive-compulsive disorder and attention deficit/hyperactivity disorder implications for a novel executive overload model of OCD”, Journal of Neuropsychology, 6(2) 161-191.