IBD & Gravidez: Enfrentar o desafio

Doença inflamatória intestinal (DII), que inclui a doença de Crohn, colite ulcerativa, e proctite ulcerativa, é uma condição complexa que apresenta conjuntos únicos de problemas porque a doença se comporta de forma diferente de pessoa para pessoa. Embora a DII seja crónica, não é consistente; para muitos doentes com doença de Crohn e colite ulcerativa, a intensidade dos sintomas pode flutuar desde a remissão até à doença grave que necessita de hospitalização. A menos que o indivíduo tenha começado recentemente a tomar um novo medicamento, geralmente não há forma de prever quando a doença se manifestará ou assentará.

Já outro desafio é o momento do desenvolvimento da DII; embora possa ocorrer em crianças pequenas, é frequentemente diagnosticada na idade adulta, quando a excitação (e talvez a ansiedade) do crescimento da família e da carreira dominam frequentemente a vida de uma pessoa. Os medicamentos utilizados para tratar a DII moderada a grave, embora eficazes e benéficos, requerem a atenção do médico e do paciente. Muitos medicamentos são potentes anti-inflamatórios com efeitos secundários comuns, embora controláveis, enquanto alguns têm efeitos secundários muito raros mas mais graves. A maioria dos doentes tem de tomar medicamentos continuamente para controlar a doença.

Outro factor complicador é a natureza complexa dos processos biológicos que estão na origem da doença. Os genes específicos estão associados ao desenvolvimento da DII e à gravidade da doença. No entanto, os genes por si só não determinam se uma pessoa desenvolve a doença; há boas provas de que os factores ambientais desempenham um papel importante. A procura de tratamentos novos e eficazes é difícil porque ninguém conhece a causa exacta (ou causas) desta doença complexa.

Considerar uma mulher com a doença de Crohn a meio dos seus vinte e poucos anos. Uma vez que a DII afecta muitas no início da vida adulta, há muitas mulheres nesta situação. Se ela estiver interessada em engravidar, há algumas questões muito importantes que ela precisa de resolver:

Posto que eu carrego potencialmente esta doença nos meus genes, qual é o risco do meu bebé de contrair alguma forma de DII? Há alguma coisa que eu possa fazer para reduzir este risco?
Quando devo engravidar? A DII ou o seu tratamento afecta a minha capacidade de engravidar?
Quais são as probabilidades de os meus sintomas piorarem, ou se exacerbarem, a qualquer momento? A gravidez irá causar uma erupção cutânea? O que acontecerá ao meu bebé se eu ficar grávida? O que me acontecerá?

li>Os medicamentos que estou a tomar prejudicarão o meu filho? Devo parar os medicamentos enquanto estou a tentar engravidar? O que acontece se eu engravidar acidentalmente enquanto os tomo?li>Posso amamentar enquanto estou a tomar os meus medicamentos?

p>Felizmente, há algumas respostas sólidas disponíveis. A maioria das pacientes com DII são capazes de ter uma gravidez normal com bebés saudáveis. Uma das melhores formas de assegurar um resultado positivo é que todos os envolvidos estejam bem informados.

Natureza & Nutrição

Existem genes particulares que todos temos mas que diferem ligeiramente de pessoa para pessoa; algumas destas variações estão associadas à doença de Crohn e outras à colite ulcerosa. Sem dúvida que desempenham algum papel na determinação se uma pessoa é susceptível a estas doenças, mas será que estas variantes de genes vêm com um diagnóstico absoluto de DII em algum momento da vida da pessoa? A resposta é um retumbante “não”. Estudos que examinaram pacientes com a doença de Crohn que têm um gémeo idêntico descobriram que cerca de metade das vezes, apenas um gémeo desenvolve a doença e cerca de metade das vezes, ambos os gémeos desenvolvem-na. Uma vez que os gémeos idênticos têm informação genética idêntica na concepção, os genes não podem ser o único determinante da doença de Crohn.

Como bem, as variantes genéticas mais estudadas (dentro do gene NOD2/CARD15), que estão também entre as mais fortemente ligadas a um diagnóstico da doença de Crohn, estão presentes na população de Crohn a uma taxa de 40-50%, mas estão também presentes em 20% da população sem IBD. A colite ulcerativa está também especificamente associada a genes particulares, embora pareça que nesta forma de DII, a genética desempenha um papel menor do que na doença de Crohn.

O factor de risco mais forte para desenvolver DII é ter um familiar com a doença, particularmente um familiar de primeiro grau. Embora este seja um facto alarmante para futuros pais com DII, podemos colocar este risco em perspectiva, compreendendo a diferença entre risco absoluto e risco relativo.

Para calcular o risco absoluto, comparamos o número de pessoas com uma condição com o número de pessoas em risco de a desenvolver. Por exemplo, o seu “risco” de ganhar a lotaria ao comprar um bilhete é principalmente determinado pelo número de outras pessoas que compram bilhetes – se um milhão de pessoas, incluindo você, comprou um bilhete, o seu risco absoluto é de um num milhão. No entanto, imagine que tem um amigo que comprou vinte bilhetes em vez de apenas um. O seu amigo tem um “risco” de ganhar a lotaria vinte vezes superior ao seu risco; esse amigo tem um risco relativo de 20. É claro que o seu amigo deve provavelmente manter esse emprego diário, uma vez que um aumento de vinte vezes de um num milhão de eventos ainda não é muito significativo. Ver Quadro 1 para os riscos absolutos e relativos de desenvolvimento do IBD, dado um histórico familiar particular. Tenha em mente que estes dados são provenientes de fontes mistas e que os riscos variam muito dependendo do tipo de IBD, raça, e da região estudada.

Tabela 1

>População geral (nenhuma)

Dois pais>90>>90 em 250

É evidente que mesmo com os factores de risco familiares mais fortes, as probabilidades são bastante boas de uma criança estar livre da doença. Estão ainda a ser desenvolvidas investigações que poderão eventualmente ajudar a indicar as medidas que uma família poderia tomar para reduzir a probabilidade de uma criança desenvolver a DII no futuro. Esta investigação inclui investigações sobre qualquer possível efeito protector da amamentação e sobre possíveis ligações entre gravidezes saudáveis e o nível de risco associado ao desenvolvimento de DII.

Aves & Abelhas & DII

Mulheres com DII que estejam a planear uma família podem interrogar-se sobre a fertilidade. Na maioria das situações, a capacidade de alguém com doença de Crohn ou colite ulcerosa de engravidar é muito semelhante à população em geral. Em ambas, a taxa de infertilidade é de cerca de 10%. No entanto, existem causas de infertilidade relacionadas com a doença de Crohn que os indivíduos devem considerar. Uma delas é o estado da doença, pois os sintomas activos parecem reduzir a capacidade de conceber; quando os sintomas estão sob controlo, a fertilidade normaliza-se.

Tratamentos cirúrgicos comuns para a DII, em particular para a colite ulcerosa, podem resultar em taxas reduzidas de fertilidade. Num estudo de 2005 onde os investigadores combinaram os dados de vários estudos anteriormente publicados (uma meta-análise), encontraram uma taxa de infertilidade de 15% para as mulheres com colite ulcerosa que estavam a ser tratadas com medicamentos, em comparação com uma taxa de infertilidade de 48% naquelas que tiveram a remoção do cólon com a recolocação do intestino delgado no ânus numa cirurgia de anastomose ileal (IPAA). Isto não significa que, se uma mulher for operada, só terá 50-50 hipóteses de ter um filho. A fertilidade é a capacidade de engravidar após um certo período de relações sexuais desprotegidas, geralmente um ano. Para muitos pacientes que têm um IPAA ou outra cirurgia relacionada com doenças e estão a ter dificuldade em conceber, uma maior duração da tentativa de ter um bebé pode resultar numa gravidez bem sucedida.

Um estudo na Finlândia descobriu que 67% das mulheres conseguiram engravidar naturalmente após a cirurgia do IPAA, e 72% eventualmente conceberam com sucesso, em comparação com 88% da população de controlo sem doenças.

Muitos especialistas pensam que a diminuição da fertilidade pós-cirurgia se deve a problemas no transporte do óvulo do ovário para o útero, talvez devido a cicatrizes internas. Técnicas como a fertilização in-vitro podem ser muito bem sucedidas nesses pacientes. Finalmente, estratégias como a criação de um estoma temporário para tentar preservar a fertilidade até que a mulher tenha terminado a reprodução também pode ser uma opção se a cirurgia for inevitável.

A Paciente Grávida com DCI – Flaring for Two

Uma mulher que tenha tido uma erupção moderada a grave da doença de Crohn ou colite ulcerosa compreende como os sintomas podem ser fisicamente difíceis, lidando com diarreia frequente e muitas vezes sangrenta, dor abdominal, fadiga intensa, febre, e por vezes outros sintomas tais como inflamação das articulações e dos olhos. As crises de doença podem durar dias a semanas, ou mesmo mais, e a inflamação sistémica e subnutrição resultantes podem stressar gravemente o feto de uma mulher com DII.

Qual é a probabilidade de uma mãe experimentar uma crise de doença durante a gravidez?

Avidência indica que as mulheres grávidas não têm mais probabilidade de experimentar uma crise de doença durante um ano do que as que não estão grávidas. Alguns estudos indicaram mesmo que a actividade da doença pode diminuir ligeiramente durante a gravidez e durante algum tempo depois. As mulheres que têm sintomas de doença activa na altura da concepção são menos afortunadas; uma regra geral tanto para a colite de Crohn como para a colite ulcerosa é que um terço irá melhorar, um terço irá piorar, e um terço terá sintomas constantes mas estáveis durante a gravidez. Há poucos dados sobre a gravidade das crises e a eficácia do tratamento em pacientes grávidas versus não grávidas, e parece não haver quaisquer diferenças relatadas até agora. Um pequeno estudo de controlo de casos, olhando para pacientes grávidas hospitalizadas por crises graves de colite, encontrou altas taxas de resposta ao tratamento, semelhantes às de pacientes não grávidas.

Existem provavelmente dois cenários a considerar para o resultado de um bebé numa gravidez com DII: uma mãe com baixa ou nenhuma actividade da doença e uma mãe com actividade significativa da doença. A grande maioria das provas examina as mães que têm uma baixa carga de sintomas com a doença de Crohn e/ou colite ulcerativa.

Uma meta-análise recente que analisou os resultados de 12 estudos descobriu que as taxas de nascimento pré-termo e baixo peso à nascença aproximadamente duplicam em pacientes com DII em comparação com os controlos sem doença, e a taxa de cesarianas aumenta cerca de 50%. Estes resultados são estatisticamente significativos.

Num dos maiores, mais recentes, e de maior qualidade, estudos realizados na América do Norte, as mulheres com DII tinham cerca de 50-75% mais probabilidades de ter um aborto, nado-morto, nascimento pré-termo, bebé de pequena idade para a gestação, ou uma complicação durante o parto. Foram muito poucas as pacientes com DII com sintomas significativos durante a gravidez no estudo. É amplamente aceite que as mães com DII têm mais probabilidade de ter um parto prematuro ou um bebé mais pequeno independentemente da actividade da doença, e a grande maioria dos dados apoiam isto.

Sem dúvida se as gravidezes com DII estão associadas a taxas mais elevadas de defeitos congénitos (anomalias congénitas). A meta-análise acima descrita encontrou um aumento da incidência de anomalias nas gravidezes de colite ulcerosa versus gravidezes sem doenças; no entanto, estes resultados foram, na sua maioria, impulsionados por apenas 2 dos 12 estudos. As falhas nestes relatórios são que os desenhos dos estudos não permitiram avaliar se a actividade da doença, os medicamentos tomados durante a gravidez, ou apenas a presença de DII estavam significativamente associados a anomalias congénitas. Finalmente, para provar que uma doença ou um medicamento tem uma associação significativa com anomalias congénitas, o mesmo padrão ou tipos de anomalias congénitas deveria ocorrer repetidamente. A evidência de um padrão consistente de anomalias congénitas associadas à DII ou aos medicamentos que a tratam é muito limitada.

Existem poucos estudos concebidos adequadamente para examinar o efeito de crises moderadas ou graves de DII nos resultados fetais e recém-nascidos. O número de estudos que incluem maioritariamente pacientes com doenças activas ou graves bem documentadas é pequeno. O melhor estudo sobre gravidez com sintomas graves de DII comparou apenas 18 pacientes que necessitaram de hospitalização pelos seus sintomas durante a gravidez a 41 pacientes com DII que não tiveram recidivas de doença. Os pacientes com recaídas graves tiveram bebés significativamente mais pequenos, muitos dos quais com pesos de nascimento muito baixos. Nas mães que tiveram crises, 70% dos partos foram prematuros e de baixo peso à nascença, em comparação com 7% dos partos em mães sem crises de doença. Apesar do facto de os bebés expostos a crises de doença terem pesos de nascimento significativamente mais baixos, e terem nascido prematuramente, as suas pontuações Apgar de 1 e 5 minutos (um método padrão utilizado para avaliar recém-nascidos) não diminuíram significativamente. Não houve nados-mortos ou anomalias congénitas, quer nos grupos de nascimento ou de não nascimento.

Por isso, apesar das taxas de prematuridade e de partos com baixo peso à nascença, os bebés expostos a crises graves de IBD tendiam a ter um bom desempenho a curto prazo. Contudo, o seu risco de problemas como infecção, angústia respiratória, e hemorragia cerebral, entre outros problemas de saúde que afligem recém-nascidos subdesenvolvidos, era provavelmente ainda mais elevado do que para os bebés que não suportaram uma erupção.

Fármacos para a DII & Gravidez

Tratamento da DII normalmente segue uma abordagem gradual. Isto significa que no início do curso da doença os médicos prescrevem os medicamentos com a toxicidade mais baixa ou aqueles que não precisam que o paciente os tome continuamente para tratar sintomas activos. Se a utilização destes medicamentos em doses óptimas for inadequada, então o médico muda para medicamentos cada vez mais fortes que podem ter mais efeitos secundários, ou que o paciente deve tomar continuamente para controlar os sintomas.

É importante lembrar o seguinte:

Os medicamentos ou são de baixo risco, de risco moderado, ou de alto risco para o feto; não há nenhum medicamento que seja de risco zero. Se tiver DII e estiver grávida ou a pensar engravidar, então fale com o seu médico e/ou farmacêutico sobre os perfis de risco dos seus medicamentos. Juntos, podem compreender os riscos e benefícios enquanto personalizam o plano de tratamento correcto para si e para a sua gravidez.

li>As provas que apoiam cada perfil de risco são justas mas não excelentes. Para detectar efeitos secundários raros que possam estar associados a cada medicamento, os investigadores precisam de examinar mais gravidezes com dados de exposição, uma vez que actualmente não existem dados suficientes para tirar conclusões absolutas.li>Acima de tudo, é importante falar com o seu médico se quiser descontinuar um medicamento para a DII ou recusar um medicamento por razões de gravidez. A gravidade da DII de um indivíduo irá variar. Se tiver tido crises graves no passado e a sua doença estiver agora bem controlada ou se estiver a tomar um imunomodulador ou um medicamento biológico, então pode ser uma má ideia descontinuar esse medicamento. Se o fizer, uma crise significativa durante a gravidez torna-se muito mais provável, o que também aumentará as probabilidades de uma gravidez resultar num baixo peso à nascença ou num bebé prematuro. Um bebé seriamente subdesenvolvido corre um risco maior de danos permanentes do que um bebé exposto a um medicamento de baixo risco (ou mesmo a um medicamento de risco moderado) durante a gravidez.

Cautela: Health Canada publicou uma declaração em 2020-09-23 indicando que reviu o risco potencial de defeitos de nascença em bebés associados à utilização de produtos contendo mesalazina em mulheres grávidas. Para saber mais, clique aqui.

Conclusões

P>Embora a ideia de ter um bebé enquanto se vive com IBD seja assustadora, as melhorias na terapia médica que ocorreram na última década, combinadas com dados cada vez maiores sobre estas gravidezes por vezes complicadas, são tranquilizadoras. As mulheres com doença de Crohn, colite ulcerativa, e proctite ulcerativa (uma forma mais suave de colite ulcerativa) podem e normalmente têm bebés saudáveis. As crises graves são incomuns durante a gravidez se a concepção ocorrer durante um período de sintomas menores ou ausentes. Em geral, a maioria dos tratamentos para a DII, incluindo os mais eficazes, são de risco bastante baixo, e os dados actuais indicam que os benefícios da continuação destes medicamentos durante a gravidez para a mãe e o feto superam os seus potenciais efeitos adversos. Cada gravidez, pessoa e apresentação da DII é ligeiramente diferente e a melhor forma de assegurar resultados positivos é através de uma comunicação e cooperação estreita com a paciente individual e toda a sua equipa de médicos de família, gastroenterologistas, farmacêuticos, dietistas e obstetras.

Andrew Vargo, MD

h6>h6>Primeira publicação na newsletter Inside Tract® número 180 – 2011h6>h6>Foto: .com | egor105

Número de familiares com DII	Risco Relativo (versus população geral)	h4>Absoluto Risco (probabilidades reais de ter DII no Canadá)
1.0 (sem risco adicional)	1 em 250
Sibling	1-17	1-17 em 250
Um pai	2-13	2-13 em 250