Implantes cocleares e outros dispositivos auditivos implantáveis

Timothy C. Hain, MD. – Página modificada pela última vez: 26 de Julho de 2020

Um desenvolvimento recente excitante é a capacidade de fornecer audição a alguns indivíduos surdos bilateralmente através da implantação de um dispositivo que estimula directamente o nervo auditivo (na realidade o gânglio espiral). Embora este dispositivo não seja geralmente considerado como um “aparelho auditivo”, desempenha o mesmo objectivo para indivíduos com graves deficiências auditivas envolvendo ambos os ouvidos. Na altura da redacção desta secção, existem três empresas que fabricam implantes — Advanced Bionics, Med-El, e Cochlear Ltd. Geralmente um eléctrodo é enfiado na cóclea, muitas vezes através da janela redonda.

Implante coclear de um paciente do consultório do Dr. Hain em Chicago.	Tecografia axial de um eléctrodo de implante coclear

Os implantes cocleares não substituem completamente um ouvido normalmente ouvido, e na melhor das hipóteses, podem permitir a alguém que anteriormente era totalmente surdo compreender a conversa ao telefone. Os pacotes de implantes cocleares, incluindo o dispositivo, cirurgia e reabilitação são muito mais caros do que os aparelhos auditivos (cerca de 45.000 dólares), mas quando um é indicado, são por vezes cobertos por um seguro, ao contrário da situação habitual com aparelhos auditivos. A apreciação musical não é de todo normal depois da IC, mas sim os pacientes com IC “Os pacientes com IC tiveram dificuldades com a percepção do tom e do timbre. ” (Riley et al, 2018). Por outras palavras, os pianistas clássicos que estão a ficar surdos provavelmente não recuperarão as capacidades musicais normais após um IC.

Com respeito à relação custo-eficácia dos implantes cocleares, Lammers et al (2011) relataram que esta varia muito, e são necessários mais dados para se chegar a uma conclusão firme. Isto não fala muito bem da relação custo-eficácia dos implantes – se fossem muito eficazes, não haveria quibbling. A nossa observação é que os implantes cocleares nos EUA são geralmente encontrados em pessoas com recursos financeiros especiais – podem ser muito ricos, podem estar muito bem seguros, ou são indigentes, talvez na Medicaid, e o custo é pago por programas governamentais. Obviamente, a grande maioria das pessoas no meio são deixadas de fora.

Encontra-se aqui uma história contribuída pelo paciente. Foram conseguidas melhorias notáveis no desempenho desde 1980.

Indicações para implantes cocleares

Os implantes cocleares são dispositivos muito caros, que são frequentemente pagos pelo seguro de saúde. Ter mais implantes cocleares feitos beneficia pacientes, cirurgiões, e fabricantes de IC. Acrescenta ao custo dos cuidados de saúde, e geralmente é prestada muito pouca atenção à relação custo/benefício de um IC.

As de 2017, o seguro pagaria pela maioria dos IC se ambos os ouvidos fossem muito surdos. Ter um seguro a pagar por um IC é chamado “indicado”.

A menos de um é independentemente rico, quer-se que o implante coclear seja “indicado” para que o seguro cubra o custo extremamente elevado. Na presente redacção (2018), isto significa que se deve ser “inidível” – o que significa que os aparelhos auditivos não proporcionam audição suficiente para compreender a fala. Grosseiramente falando, “não é possível” é avaliado pela regra 50-50 — mais de 50db abaixo, e menos de 50% de reconhecimento de palavras. A maioria das pessoas são piores do que isto — estão 70 dB abaixo em cada orelha.

O que é considerado como “não visível” é determinado pelas seguradoras individuais:

Os critérios de medicação são estabelecidos em 40% de reconhecimento de palavras.

“Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) determinaram o seguinte: A evidência é adequada para concluir que a implantação coclear é razoável e necessária para o tratamento da perda auditiva bilateral pré-ou-postlinguística, neurossensorial, moderada a profunda em indivíduos que demonstram benefícios limitados da amplificação. O benefício limitado da amplificação é definido pela pontuação do teste ≤ 40% correcto na condição de audição melhorada em testes de cognição de frase aberta gravada em fita”

Pensamos que Medicare cometeu aqui um erro tipográfico – – a palavra “cognição” deveria ser algo mais – talvez conclusão, pois não pensamos que se possa medir “cognição”.

O custo inicial muito elevado destes dispositivos (semelhante ao custo muito elevado de alguns tipos de quimioterapia oncológica), combinado com o benefício limitado destes dispositivos (ou seja, é maravilhoso ouvir de novo, mas não se salvam vidas aqui), torna algumas questões éticas interessantes, bem como situações de seguro interessantes. Poder-se-ia perguntar – se existe um montante fixo de recursos monetários para os cuidados de saúde, deveria um dado montante de 50.000 dólares ser gasto num implante coclear, ou em medicamentos contra o VIH? Ou talvez em cuidados domiciliários ? Mais uma vez, nenhuma vida é salva por implantes cocleares. Poderia certamente haver enormes diferenças de opinião, num mundo onde os benefícios dos cuidados de saúde são racionados.

P>Ponderando situações interessantes de seguro, suponha-se que um indivíduo que não pudesse pagar um seguro que pagasse por um IC, fosse “ajudado” através de um programa de caridade, ou talvez mesmo uma instituição de cuidados de saúde, que lhes comprasse um seguro, que poderia então ser utilizado para comprar um implante. O paciente, a instituição de saúde e os fornecedores de dispositivos beneficiam todos, mas a companhia de seguros pode não ser utilizada com esta táctica.

Outra “lacuna” aqui é que a avaliação de problemas de reconhecimento de fala que possam indicar uma IC requer cooperação. Poder-se-ia imaginar que um indivíduo, esperando que a sua IC seja indicada, poderia não cooperar plenamente com um teste de audição. Por outras palavras, o critério de reconhecimento de fala de 40% é vulnerável a pessoas que possam ganhar com a fraude. Como as qualificações da IC da Medicare são um pouco difusas, há espaço para abordagens criativas por parte de instituições ou clínicos.

Implantes cocleares em idosos

O benefício para a sociedade em termos de anos de audição, é potentemente muito maior quando se implanta uma criança de 2 anos de idade em comparação com uma criança de 98 anos de idade. No entanto, em termos gerais, este cálculo não é feito, talvez devido a um desagrado por impor limites às despesas com a saúde. Muitas vezes é salientado que se não for permitido que os custos de cuidados de saúde cresçam com limite, as pessoas morrerão. O autor desta página não argumenta com esta afirmação, mas não parece razoável deixar crescer nada sem limite.

Pode-se também colocar a questão de saber se as IC funcionam ou não tão bem nos idosos como nos jovens. Seria de esperar que os jovens fizessem melhor.

Estranhamente então, Garcia-Iza et al (2018) relataram recentemente que “Este estudo mostra que a implantação coclear nos idosos é tão segura, útil, e valiosa como nos jovens adultos”. Assim, pelo menos a partir destes dados, parece que a IC “trabalha” nos idosos, embora haja presumivelmente menos anos para os desfrutar como nos muito jovens.

Implantes cocleares nos que têm cochleas ossificadas

Uma cóclea ossificada é aquela que é obliterada por osso. Não se pensaria que as pessoas que têm osso a substituir os canais na sua cóclea seriam muito boas candidatas à IC, uma vez que não deveria haver maneira de colocar o eléctrodo no pedaço de osso que substituiu o ouvido interno. Como seria de esperar, a IC não funciona tão bem em pessoas com cóclea ossificada (Yan et al, 2018).

Bilateral vs. Unilateral Cochlear Implants.

É natural pensar que se um implante é bom, dois devem ser melhores. Certamente se um for cirurgião, dois implantes significam o dobro do negócio por pessoa. Por outro lado, qual é o benefício de um segundo implante? Qual é o risco de um segundo implante ? Além disso, é mais eficiente do ponto de vista logístico fazer dois implantes ao mesmo tempo (por exemplo, Trinidade et al, 2017)

p>O nosso pensamento sobre isto é que é geralmente uma má ideia fazer implantes bilaterais. A nossa lógica é assim.

1. Implantes são extremamente caros.
2. O benefício de passar de uma audição completamente surda, para uma audição com apenas um ouvido, é gigantesco.
3. O benefício de passar de uma audição com apenas um ouvido, para uma audição com ambos os ouvidos é pequeno.
4. Há muito melhores utilizações para o dinheiro dos cuidados de saúde do que gastar uma quantidade muito grande de dinheiro num pequeno benefício. Pode-se gastar dinheiro em salvar mais vidas (por exemplo, ataques cardíacos ou cancro) como exemplo.

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Outro argumento é que embora o benefício de dois implantes seja relativamente pequeno, o risco de fazer dois implantes duplica. Um tem o dobro do risco de infecção, de tonturas, etc. Assim, também se pode questionar se alguém que tem muito dinheiro de reserva, e que é surdo de ambos os lados, deveria razoavelmente comprar um segundo IC.

Implantes cocleares para pessoas que não precisam de implantes

Tem havido uma tendência para a utilização de implantes cocleares em pessoas que não são “inatingíveis”. Por exemplo, pessoas que têm um implante já estão à procura de um segundo implante. Na Alemanha, os implantes têm sido utilizados para surdez unilateral – ou seja, pessoas com boa audição num ouvido (Jacob et al, 2011). Os resultados são relatados para mostrar “vantagens” sobre alternativas como o CROS e implantes ósseos como o BAHA (Arndt et al, 2017).

Temos dúvidas de que a relação custo/benefício de um implante coclear para surdez de uma só face seja razoável: Em geral, os custos dos implantes são muito elevados, e os benefícios dos implantes em SSD são baixos, e, na nossa opinião, os recursos médicos/sociais seriam melhor gastos noutro lugar. Por outras palavras, não pensamos que o financiamento governamental deva ser pago por estes dispositivos em pessoas que têm boa audição num só ouvido. Estamos especialmente preocupados com o potencial de abuso onde existem mandatos sobre “cobertura”, e subsídios para seguros. Esta parece-nos ser uma forma sorrateira de forçar o público a pagar por um tratamento muito dispendioso com relativamente poucos benefícios. É claro que os ricos independentes estão noutra categoria e podem fazer o que quiserem desde que sejam eles próprios a pagá-lo. Felizmente, o mercado potencial é pequeno.

Acreditamos também que o aparelho auditivo CROS para surdez unilateral é uma escolha muito melhor do que um implante coclear, uma vez que não é quase tão invasivo. Não pensamos que os aparelhos que custam uma ou duas ordens de magnitude diferentes, devem ser colocados em “pé de igualdade” no que diz respeito aos custos. Deveria haver sempre uma consideração de custo e benefício.

Ocasionalmente, os pacientes obtêm IC por zumbido. Isto é geralmente proposto quando há uma perda auditiva profunda de um dos lados, e um zumbido grave que o acompanha. A ideia geral é que o CI funciona para o zumbido desta forma. A dificuldade está em conseguir um seguro para pagar a IC, uma vez que as companhias de seguros raramente estão dispostas a pagar por uma IC numa pessoa que pode ouvir com o outro ouvido.

Outras informações sobre implantes cocleares podem ser encontradas nos seguintes sites:

Complicações de implantes cocleares:

Os implantes cocleares têm por vezes complicações. Dodson relatou uma taxa global de complicações de 9,3%, sendo 59% devido a falha do dispositivo (Dodson et al, 2007).

• Pode haver desventuras mecânicas quando o implante é inserido
  • O implante pode acabar na parte errada da orelha — no scala vestibuli em vez de scala tympani.
  • O implante pode acabar “dobrado” — isto acontece em cerca de 2%. Depois, dois conjuntos de eléctrodos mapeiam para o mesmo local na cóclea.
• Meningite é uma complicação rara mas grave.
• O medo pode continuar a deteriorar-se após a inserção do implante (Barbara et al. 2003), talvez devido a cicatrizes ou degeneração nervosa.
• Fugas de LCR também são complicação, normalmente em torno do recesso receptor/estimulador (Dodson et al., 2007). Estes são tratados através de reparação operativa.
• Os implantes cocleares são MUITO caros.

Falha e reimplantação

Lane et al (2019) discutiram falha e reimplantação. Eles afirmam: “Um total de 804 implantações cocleares foram revistas por três fabricantes. A taxa de reimplantação institucional foi de 2,9% em comparação com a taxa agregada de 6,0% calculada a partir da revisão bibliográfica. As falhas médicas representaram 0,5% das falhas globais, as falhas de dispositivos representaram 1,6%, e as falhas inconclusivas representaram 0,7%. A análise de sobrevivência revelou uma diferença significativa entre os fabricantes. Observou-se uma taxa melhorada de falhas de dispositivos na população adulta (0,8%) em comparação com a população pediátrica (2,8%)”

É comum o implante de vertigem pós-coclear.

Temos aqui uma discussão separada sobre este problema.

Outros aparelhos auditivos implantáveis

O BAHA (aparelho auditivo acoplado a osso) é um excelente aparelho implantável para pessoas que têm principalmente uma perda auditiva condutiva ou uma boa audição no ouvido oposto. Existem vários outros aparelhos semelhantes.

Há também um dispositivo que é implantado no ouvido médio, na sua essência, implantando a parte do aparelho auditivo que fala. Este dispositivo, o Symphonix Vibrant Soundbridge, é utilizado principalmente para indivíduos que não são capazes de tolerar aparelhos auditivos convencionais. Evita o efeito de “oclusão” e o feedback. Estes aparelhos têm frequentemente problemas mecânicos. O Vibrant Soundbridge está agora disponível nos EUA através da MED-EL Corporation.

O implante de tronco cerebral auditivo (ABI) é principalmente utilizado para pessoas com surdez “nervosa”, tais como pessoas com neurofibromatose. Fornece uma qualidade sonora semelhante a um implante coclear de canal único (ou seja, consciência sonora, mas não compreensão da fala).

MRI segurança dos implantes cocleares:

• Os implantes cocleares com ímanes removíveis são aprovados para pacientes submetidos a RM a 1,5 Tesla após a remoção do íman.
• Os implantes cocleares MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT, e CONCERT PIN podem ser utilizados em pacientes submetidos a RM a 1,5 Tesla com aplicação de uma ligadura protectora.

O MED-EL COMBI 40+ pode ser utilizado em sistemas de RM 0,2-Tesla.

• Implantes feitos de materiais não magnéticos e não condutores são MR Safe.