Cicatrizes Cardiotorácicas são normalmente encontradas nas OSCEs e nas enfermarias, por isso é útil saber como descrevê-las e a que tipos de cirurgia cada tipo de cicatriz está associado.
Este artigo descreve os seguintes tipos de incisão cardiotorácica:
- Esternotomia da linha média
- Toracotomia interolateral
- Toracotomiaosterolateral
- Clamshell
- Sub-clavicular
- Incisões de drenagem torácica
- Video-cirurgia toracoscópica assistida (VATS) incisões
Esternotomia da linha média
Uma esternotomia da linha média estende-se desde o entalhe inferior até ao processo xifóide. É a incisão cardiotorácica mais comum realizada.
Indicações
Uma esternotomia de linha média pode ser realizada para uma variedade de procedimentos cirúrgicos cardíacos. Isto inclui a cirurgia de válvula aberta (mais frequentemente aórtica ou mitral), cirurgia de revascularização do miocárdio (RM), transplante cardíaco ou operações realizadas para a correcção de defeitos cardíacos congénitos.
Informação adicional
É útil estar ciente de que um paciente com uma cicatriz de esternotomia de linha média pode ter tido tanto um procedimento de RM como uma intervenção valvar durante a mesma operação. Os pacientes têm normalmente dupla patologia e serão submetidos a extensa investigação (ou seja, ecocardiografia, angiografia CT) antes da cirurgia para identificar quaisquer anomalias coincidentes que possam ser tratadas durante a mesma operação.
Uma esternotomia de linha média requer que o esterno seja cortado, e portanto, após a operação, é suturado novamente usando fios metálicos que podem ser visualizados na radiografia do tórax. Também pode ser possível ver drenos torácicos in situ se o paciente foi operado recentemente, ou provas da patologia subjacente (por exemplo, uma válvula metálica).
A revascularização do miocárdio é uma das indicações mais comuns para a realização de uma esternotomia de linha média. Se no exame clínico suspeitar que um paciente teve uma RM prévia, é útil procurar outros sinais do procedimento para apoiar a sua impressão. As cicatrizes de colheita de veias podem ser visíveis nas pernas se tiverem sido utilizados enxertos de veia safena, mas normalmente são utilizadas as artérias mamárias internas, o que significa que um doente não terá necessariamente cicatrizes de colheita. Lembre-se que as artérias mamárias internas ramificam da artéria subclávia para abastecer a parede torácica anterior, pelo que são facilmente acessíveis para serem redireccionadas para o fornecimento de artérias coronárias distais a bloqueios.
Embora a esternotomia clássica da linha média se estenda desde o entalhe inferior até ao processo xifóide, pode ser realizada uma ‘mini esternotomia’ para substituição da válvula aórtica. Esta é uma incisão mais pequena que se estende desde o entalhe subtérmico até ao 3º ou 4º espaço intercostal e aparece tipicamente em forma de J em direcção à direita.
As abordagens minimamente invasivas estão a tornar-se mais comuns em centros especializados e estão cada vez mais a ser aplicadas a procedimentos de revascularização do miocárdio e valvares em vez da esternotomia clássica da linha média (embora isto ainda possa ser favorável em casos mais complexos). Estes tipos de abordagens minimamente invasivas também podem ser utilizados para procedimentos que requerem apenas o acesso aos átrios, por exemplo na correcção de defeitos do septo atrial, procedimentos de labirinto em pacientes com fibrilação atrial e ressecção de mixoma atrial. As incisões da toracotomia ântero-lateral direita (ver abaixo) são geralmente utilizadas em cirurgia de válvula de acesso mínimo.
Toracotomia
Existem dois tipos principais de toracotomia: toracotomia póstero-lateral e toracotomia ântero-lateral. Ambos são utilizados para aceder aos pulmões e ao espaço pleural, sendo a abordagem póstero-lateral o padrão de ouro para um acesso óptimo. Cada uma pode ser do lado direito ou esquerdo, dependendo do lado a que se deve aceder.
Uma toracotomia póstero-lateral é uma incisão desde a linha medio-espinhal até à linha axilar anterior. Esta incisão disseca o latissimus dorsi, serratus anterior, os rombóides e os músculos do trapézio.
Uma toracotomia anterolateral é uma incisão que se estende desde a linha axilar média até à borda lateral do esterno. Esta incisão disseca os músculos peitoral maior e serrato anterior.
Indicações
Uma toracotomia pode ser realizada para uma lobectomia, em que um lóbulo precisa de ser ressecado por malignidade, infecção localizada recorrente (por exemplo, em doentes bronquiectasias ou fibrose cística), trauma ou enfarte. Se mais de um lóbulo ou estrutura local (incluindo o diafragma, pleura ou pericárdio) estiver envolvido em malignidade ou infecções extensivas, também pode ser utilizado como acesso para realizar uma pneumonectomia mais extensa de múltiplos lóbulos. Também pode ser usada no diagnóstico para realizar biopsia pulmonar aberta, bem como terapêutica para redução do volume pulmonar ou cirurgia de bullectomia em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), e pleurectomia para pneumotórax recorrente ou efusões. Os transplantes de pulmão único serão geralmente realizados através de uma incisão de toracotomia (enquanto que os transplantes de pulmão duplo utilizarão uma “incisão de clamshell”, como detalhado abaixo). Uma incisão anterolateral direita da toracotomia pode ser usada em cirurgia cardíaca minimamente invasiva.
Informação adicional
Para obter uma exposição adequada, é melhor pedir aos pacientes que levantem os braços ao inspeccionar durante um exame respiratório ou cardiovascular para evitar perder estas cicatrizes.
Se estiver presente uma cicatriz de toracotomia, é útil procurar cuidadosamente a presença de quaisquer cicatrizes adicionais. Quando uma esofagectomia é realizada, a laparotomia e a toracotomia incisões (e possivelmente uma incisão no pescoço, dependendo do tipo de operação) são utilizadas para aceder ao esófago.
Auscultação do tórax do lado em que a toracotomia está localizada pode fornecer pistas quanto à indicação da incisão. As operações de lobectomia e pneumonectomia resultarão numa nota de percussão baça e em sons respiratórios reduzidos/ausentes. Isto pode ser localizado ou disseminado por todo o hemitórax, dependendo da extensão da ressecção.
Incisão da clamshell
A incisão da clamshell também pode ser conhecida como toracotomia anterolateral bilateral ou esternotomia transversal. É uma forma curvilínea ‘W’ que se estende através do tórax anterior a partir da linha axilar média de cada lado e está localizada na dobra sub-mamária.
Indicações
A incisão clamshell proporciona exposição completa à cavidade torácica (coração, mediastino e pulmões) e, portanto, pode ser utilizado para uma variedade de procedimentos que requerem acesso bilateral. Isto inclui lesões torácicas traumáticas generalizadas, bem como qualquer patologia para a qual seria indicada uma toracotomia de ambos os lados (por exemplo, transplante bilateral, malignidade).
Informação adicional
Devido à sua localização na dobra sub-mamária, a cicatriz de clamshell é muitas vezes parcialmente escondida pelos seios nas mulheres. Embora isto seja benéfico para os pacientes para fins cosméticos, pode ser difícil de detectar nos exames.
Tranplante pulmonar bilateral é uma indicação clássica para a incisão da clamshell nos exames clínicos. Se suspeitar que a incisão foi realizada para transplante, é útil comentar a presença ou ausência de complicações no transplante pulmonar. Isto pode incluir sinais de uso de imunossupressores (tais como hematomas ou um aspecto cushingoide devido ao uso de esteróides, e tremor ou hipertrofia da gengiva devido ao uso de ciclosporina), sinais de infecção e sinais de rejeição ou falha do transplante.
Existem muitas indicações diferentes para um transplante pulmonar, incluindo fibrose cística, bronquiectasia, DPOC e fibrose pulmonar. Podem estar presentes pistas como a coloração de alcatrão no DPOC e a tareia em pacientes com fibrose.
Incisão sub-clavicular
Uma incisão sub-clavicular envolve tipicamente uma incisão de 4-5cm localizada na região sub-clavicular esquerda. É quase sempre indicativo da inserção do pacemaker, sendo o próprio pacemaker geralmente palpável por baixo da incisão.
Indicações
Inserção de um pacemaker para detecção e correcção de distúrbios de ritmo (e.g. fibrilação atrial, síndrome do seio doente, bloqueio atrioventricular e insuficiência cardíaca). Os marcapassos também podem ter uma função desfibriladora adicional para pacientes em risco de arritmias ventriculares, a fim de evitar a morte cardíaca súbita.
Informação adicional
Em termos de estrutura, os pacemakers consistem num gerador (uma bateria de lítio encerrada num invólucro de titânio inerte) que se senta na bolsa subcutânea por baixo do local da incisão, que está ligado a cabos transversais que são enfiados através da veia subclávia e para uma ou mais câmaras do coração. Existem três tipos principais de pacemaker dependendo de quais câmaras são fornecidas – câmara única (um fio do pacemaker para o átrio direito (AR) ou ventrículo direito (VD)), câmara dupla (2 fios do pacemaker para o AR e VD) e câmara tripla (3 fios do pacemaker para o AR, VD e VE). Um CXR pode ser obtido para visualizar o número de fios presentes.
Nota que os marcapassos de câmara tripla também podem ser conhecidos como marcapassos biventriculares porque existem fios para cada ventrículo. Estes pacemakers são utilizados para “terapia de ressincronização cardíaca (TRC)”, um tratamento indicado em certos pacientes com insuficiência cardíaca.
Outras incisões cardiotorácicas
As cicatrizes seguintes não se encontram em posições clássicas, pelo que é importante considerar se encontrar uma cicatriz cardiotorácica que não se enquadre nas categorias acima referidas.
Incisões de dreno torácico
Os drenos torácicos podem ser usados para drenar um local cirúrgico no pós-operatório (por exemplo, num paciente pós-CABG), ou terapêuticamente para condições como um pneumotórax para drenar a cavidade pleural.
Para um pneumotórax, os drenos torácicos serão classicamente colocados no “triângulo seguro” para evitar danos estruturais locais. Lembre-se que os limites do triângulo seguro são a borda anterior do latissimus dorsi, a borda lateral do peitoral maior, a base da axila e o 5º espaço intercostal.
Cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) incisões
VATS é ‘cirurgia de buraco de fechadura’ dentro do tórax. Normalmente, são feitas duas ou três pequenas incisões de ~2cm (locais portuários) no tórax, para permitir a inserção do toracoscópio (câmara) e instrumentos cirúrgicos necessários para manipular tecidos.
Uma variedade de procedimentos torácicos pode ser realizada através do VATS. Possíveis indicações incluem biopsia e/ou remoção de massas suspeitas, pleurodese para derrame pleural recorrente ou pneumotórax. Pode também proporcionar acesso aos gânglios linfáticos mediastinais para biopsia ou remoção.
A cirurgia minimamente invasiva reduz a necessidade de divisão muscular e fractura iatrogénica da costela para proporcionar acesso ao tórax, melhorando o tempo de recuperação em comparação com a cirurgia torácica aberta.
Reviewer
Sr. Sunil Bhudia
Cirurgião cardiotorácico no Hospital Harefield