div>De acordo com a comunidade científica e a política federal de longa data, uma mulher é considerada grávida apenas quando um óvulo fertilizado foi implantado na parede do seu útero; no entanto, as definições estaduais de gravidez variam muito. As diferenças podem ser mais do que académicas. Os debates sobre a contracepção de emergência colocaram a questão no centro das atenções, com implicações potencialmente graves.
A questão de quando começa a vida é eterna, debatida por filósofos e teólogos durante séculos, e provavelmente destinada a iludir para sempre o consenso. Contudo, sobre a questão separada mas intimamente relacionada de quando uma mulher é considerada grávida, a comunidade médica há muito que é clara: a gravidez é estabelecida quando um óvulo fertilizado é implantado na parede do útero de uma mulher. A definição é fundamental para distinguir entre um contraceptivo que impede a gravidez e um abortivo que a põe termo. E, neste ponto, a política federal tem sido, desde há muito, coerente e de acordo com os cientistas: Os medicamentos e dispositivos que actuam antes da implantação previnem, em vez de interromper, a gravidez.
A nível estatal, contudo, as definições de gravidez – em geral, como parte de medidas de maior envergadura decretadas para regular o aborto ou prescrever sanções por agressão a uma mulher grávida – variam amplamente. Algumas destas leis dizem que a gravidez começa na fertilização, outras na implantação. Vários utilizam o termo “concepção”, que é frequentemente utilizado como sinónimo de fertilização mas, medicamente, é equiparado a implantação.
Até à data, nenhuma destas leis tem sido utilizada para restringir o acesso ao conjunto de métodos contraceptivos hormonais que por vezes podem actuar entre a fertilização e a implantação, mas tais restrições são um objectivo de longa data de pelo menos alguns activistas antiaborto e anticontracepção. E embora as tentativas de impor legislativamente a crença de que a gravidez começa na fertilização tenham sido repetidamente (por vezes de forma restrita) rejeitadas – mais recentemente pelo Congresso em 1998 – o actual debate sobre a contracepção de emergência voltou a colocar a questão de novo no centro das atenções.
Quando é que a gravidez começa?
Embora generalizadas, as definições que procuram estabelecer a fertilização como o início da gravidez vão contra a visão de longa data da profissão médica e décadas de política federal, articuladas tão recentemente como durante a administração Bush. De facto, especialistas médicos – nomeadamente o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) – concordam que o estabelecimento de uma gravidez demora vários dias e não está concluído até que um óvulo fertilizado seja implantado no revestimento do útero da mulher. (De facto, segundo o ACOG, o termo “concepção” significa adequadamente a implantação). Uma gravidez só é considerada como estabelecida quando o processo de implantação estiver completo (ver caixa, página 8).
Quando é uma mulher grávida?
Para ter a certeza, nem todos os actos sexuais resultam numa gravidez. Primeiro, a ovulação (ou seja, a libertação mensal do óvulo de uma mulher) deve ocorrer. Depois, o óvulo tem de ser fertilizado. A fertilização descreve o processo pelo qual um único esperma penetra gradualmente nas camadas de um óvulo para formar uma nova célula (“zigoto”). Isto ocorre normalmente nas trompas de falópio e pode demorar até 24 horas. Há apenas uma pequena janela durante a qual um óvulo pode ser fertilizado. Se a fertilização não ocorrer durante esse tempo, o óvulo dissolve-se e as alterações hormonais provocam menstruação; contudo, se a fertilização ocorrer, o zigoto divide-se e diferencia-se em “pré-embrião” enquanto é transportado pela trompa de Falópio em direcção ao útero. A implantação do pré-embrião no revestimento uterino começa cerca de cinco dias após a fertilização. A implantação pode ser concluída oito dias antes ou 18 dias após a fertilização, mas normalmente demora cerca de 14 dias. Entre um terço e metade de todos os óvulos fertilizados nunca são totalmente implantados. Uma gravidez é considerada como tendo sido estabelecida apenas após a implantação estar completa.
Fonte: American College of Obstetricans and Gynecologists.
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O governo federal há muito que aceita esta definição de gravidez e, por extensão, o que constitui a sua prevenção. Por exemplo, a regulamentação federal concebida para implementar a Emenda Hyde – a disposição que bloqueia a utilização de fundos públicos para pagar os serviços de aborto para mulheres de baixos rendimentos – diz que embora não haja fundos disponíveis para abortos, estes estão disponíveis para “drogas ou dispositivos para prevenir a implantação do óvulo fertilizado”.
Desde os anos 70, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos tem tido uma definição oficial de gravidez para efeitos de estabelecer certas salvaguardas quando a investigação financiada pelo governo federal envolve mulheres grávidas. Durante a última semana no cargo do Presidente Clinton, a sua administração publicou uma revisão das regras de longa data que regem a investigação envolvendo sujeitos humanos. Pouco depois da entrada em funções do Presidente Bush, a sua administração suspendeu essas regras e voltou a emitir um regulamento próprio no final de 2001. Contudo, tal como a proposta de regulamento Clinton, as regras promulgadas pela administração Bush, que permanecem em vigor até hoje, dizem que a gravidez “abrange o período de tempo desde a implantação até ao parto”.
Política de Estado Evolutiva
Uma revisão das leis estatais conduzida em Abril de 2005 pelo Instituto Alan Guttmacher constatou que 22 estados promulgaram uma ou mais leis que definem “gravidez”. (Alguns destes estados adoptaram uma definição explícita de gravidez, enquanto outros o fizeram implicitamente, definindo ou “feto” ou “criança por nascer”). Apesar do claro e duradouro consenso médico de que a gravidez não é estabelecida até à sua implantação, 18 estados promulgaram disposições baseadas na noção de que a gravidez começa na fertilização ou concepção (ver quadro). (Embora muitas destas leis utilizem o termo impreciso “concepção”, todas menos cinco deixam-no indefinido. Significativamente, porém, todos os cinco estados que definem o termo equacionam-no com a fertilização). Seis estados têm disposições que definem a gravidez como começando na implantação, embora dois destes estados incluam também outras definições.
| Estado definições de gravidez | |||
|---|---|---|---|
| Definições de Gravidez Encontradas nos Estatutos em… | |||
| Fetal Research | Fetal Assault | Abortion | |
| Alabama | F, C | ||
| Arizona | |||
| Illinois | F | ||
| Kentucky |   | C | F |
| Louisiana | F, C, I | F, C, I | |
| Massachusetts | |||
| Minnesota | F | ||
| Missouri | |||
| Montana | C | ||
| Nebraska | |||
| Nevada | C | ||
| Novo México | C | ||
| F | |||
| Oklahoma | |||
| Carolina do Sul | C | ||
| Dakota do Sul | F | ||
| Washington | |||
| F | C | ||
| Wyoming | |||
Estas disposições encontram-se em diferentes áreas dos códigos legais estaduais, incluindo as que estabelecem os requisitos legais para serviços de aborto (17 estados), prescrevem penalidades por agressão a uma mulher grávida (sete estados) e restringem a investigação fetal (um estado). A maioria dos 18 estados têm várias disposições diferentes, por vezes através de diferentes tipos de estatutos, e por vezes até dentro da mesma secção da lei. O Alabama, por exemplo, tem sete definições no seu código de aborto – três referem-se à concepção e quatro à fertilização. E alguns estados parecem utilizar os termos concepção, fertilização e implantação de forma intercambiável, apesar de terem significados e significados médicos diferentes. Por exemplo, o código de aborto da Louisiana e os seus estatutos relativos à agressão a mulheres grávidas utilizam os três termos, por vezes dentro de uma única definição.
Implicação da Contracepção
O que está a motivar este interesse e actividade não é inteiramente claro. Certamente, parece decorrer da complexa política da questão do aborto e da longa campanha de alguns activistas anti-aborto para personificar o feto e retratá-lo, muitas vezes usando a linguagem como uma ferramenta poderosa, como um bebé desde o momento da fertilização (ver caixa, página 9). A este respeito, é provável que os defensores das leis estatais possam não ter tido conhecimento de como os vários métodos contraceptivos realmente funcionam, e provavelmente não estavam a apontar directamente para eles. De facto, dos 18 estados que têm alguma definição de gravidez como começando na fertilização ou concepção, 12 definem o aborto como a interrupção de uma gravidez “conhecida”. Além disso, dois destes estados (Arizona e Texas) excluem especificamente os contraceptivos das suas definições de aborto, apesar de utilizarem a fertilização como ponto de partida para a gravidez noutros locais dos seus estatutos.
Questões linguísticas
Atividade legislativa, tanto a nível federal como estadual, em torno da questão da dor fetal realça como a inconsistência com que a terminologia está a ser utilizada nos debates políticos em curso pode ter implicações no mundo real.
Legislação pendente no Congresso exigiria que as mulheres que obtivessem abortos após um certo ponto da gravidez fossem informadas da capacidade de um feto para sentir dor e que lhes fosse oferecida anestesia que pudesse ser administrada directamente ao feto. A legislação refere-se repetidamente a esse ponto como “20 semanas após a fertilização”. Medicamente, no entanto, uma gravidez é geralmente “datada” da “gestação”, definida como o tempo do último período menstrual da mulher, porque essa é uma data que a maioria das mulheres consegue identificar. Como resultado, o mandato federal, caso fosse promulgado, seria de facto eficaz para o que os médicos considerariam ser um feto às 22 semanas, em vez de às 20 semanas.
Se é esse o caso de várias leis estaduais é outra questão. A legislação sobre dor fetal foi introduzida em quase metade dos estados este ano, e promulgada no Arkansas. Embora quase todas estas medidas, tal como a lei federal, se refiram a “20 semanas”, a maioria delas também usa o termo “gestação” em vez de “fertilização”. Se isso significa que se destinam a abortos realizados às 22 semanas a partir da última menstruação de uma mulher ou às 20 semanas a partir desse ponto, não é claro. E no mundo real, essa diferença de duas semanas é importante.
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Por outro lado, muitos no movimento anti-aborto compreendem claramente os modos de acção dos métodos contraceptivos, especialmente os métodos hormonais (ver caixa, página 10). Compreendendo isso, têm de saber que o resultado final da aplicação de uma definição de que a gravidez começa na fertilização implicaria não apenas alguns métodos hormonais, mas todos eles.
Esta é claramente uma causa de desconforto dentro das fileiras dos opositores ao aborto. Alguns grupos, nomeadamente o Comité Nacional do Direito à Vida, tentam evitar completamente a questão, dizendo que não têm qualquer posição sobre a contracepção. Mas muitos, incluindo as Mulheres Preocupadas pela América e o Secretariado para as Actividades Pró-Vida da Conferência dos Bispos Católicos dos EUA, são claros e consistentes: Para elas, a gravidez começa na fertilização, e se esse “facto” implica a contracepção, que assim seja. Já em 1981, Judie Brown, presidente de longa data da Liga Americana da Vida, deixou este ponto bem claro em testemunho perante uma comissão do Congresso: “Contudo, uma vez que um químico ou dispositivo actua para destruir o ovo recém fertilizado, que é uma vida nova em folha, então já não estamos a lidar com um contraceptivo. Estamos a lidar com um aborto”.
Opositores de aborto que procuraram promover esta visão para ludibriar os contraceptivos têm sido frequentemente rejeitados publicamente no Congresso. No mais alto nível, o Senado rejeitou a legislação introduzida nos primeiros tempos da administração Reagan que tentou usar uma “descoberta” do Congresso de que a vida começa na concepção como forma de contornar a necessidade de uma emenda constitucional que derrubasse Roe v. Wade e de proibir o aborto a nível nacional. Uma das questões mais controversas nesse debate, para além da questão óbvia da propriedade de um órgão legislativo fazer tais determinações morais e éticas, foi o impacto potencial dessa descoberta em muitas formas de contracepção comummente utilizadas. Testemunhando sobre o impacto potencial da legislação, George Ryan, então presidente da ACOG, disse: “Creio que é realista assumir que o DIU e as pílulas contraceptivas orais de dose baixa poderiam ser considerados como abortivos e, portanto, declarados ilegais”. Após meses de controvérsia, a medida foi derrotada por todo o Senado em 1982.
Em 1998, durante a consideração de uma medida para incluir a cobertura de serviços e fornecimentos contraceptivos na cobertura de seguro adquirida para funcionários federais e seus dependentes, o Deputado Chris Smith (R-NJ) ofereceu uma emenda para excluir a cobertura de “abortifacientes”. Durante o acalorado debate, o então Representante (e agora Senador) Tom Coburn (R-OK) procurou “clarificar” a discussão, insistindo que a medida apenas afectaria DIU e contracepção de emergência, mas não qualquer tipo de contraceptivos orais, apesar das declarações claras da Food and Drug Administration (FDA) de que também podem agir após a fertilização para evitar a implantação.
Rep. Nancy Johnson (R-CT) tomou a medida directamente, tornando a ciência por detrás da disposição, e a motivação para a mesma, bastante clara: “Não há limite à vontade do meu colega de impor o seu conceito de quando a vida começa aos outros? A concepção é um processo. A fertilização do ovo faz parte desse processo. Mas se esse óvulo fertilizado não for implantado, não cresce…. Para aqueles que não acreditam que a vida começa com a fertilização, mas acreditam, de facto, que esse óvulo fertilizado tem de ser implantado, o cavalheiro está a impor o seu juízo sobre quando a vida começa nessa pessoa e, ao fazê-lo, negando-lhes o que poderia ser o meio mais seguro de contracepção à sua disposição”. A emenda foi derrotada, 198 a 222.
Implicações para a Contracepção de Emergência
O debate em curso sobre a contracepção de emergência colocou a questão da linha divisória entre a prevenção e a perturbação da gravidez de volta aos olhos do público. Um produto especificamente embalado para ser utilizado como contracepção de emergência foi aprovado pela primeira vez pela FDA em 1998 como método de prevenção da gravidez; a agência aprovou um segundo produto deste tipo, o Plano B, um ano mais tarde. Num documento de perguntas e respostas desenvolvido em 2004, a FDA foi explícita na descrição do método de acção do medicamento: “O Plano B funciona como outras pílulas anticoncepcionais para prevenir a gravidez. O Plano B actua principalmente ao impedir a libertação de um óvulo do ovário (ovulação). Pode impedir a união do esperma e do óvulo (fertilização). Se a fertilização ocorrer, o Plano B pode impedir a ligação de um óvulo fertilizado ao útero (implantação)”. Em suma, apesar da confusão que os oponentes fomentaram em torno do modo de acção da contracepção de emergência, o modo como o método funciona depende mais de quando durante o ciclo menstrual mensal de uma mulher é tomado (e, especificamente, se ela ovulou) do que de quando ela teve relações sexuais.
Yet, tentando capitalizar esta confusão, alguns defensores do antiaborto tomaram a declaração da FDA como uma admissão validando a sua opinião de que, uma vez que a contracepção de emergência pode actuar após a fertilização para evitar a implantação, deve ser claramente um abortivo. Por exemplo, os bispos perguntaram: “‘Como é esta contracepção? As mulheres estão a ser falsamente levadas a acreditar que estas pílulas são contraceptivas por natureza. Mas um dos seus modos de acção comuns e previstos é impedir o desenvolvimento do embrião, resultando na sua morte”.
As oponentes ao aborto procurarão “activar” as leis estatais existentes que definem a gravidez com o objectivo de restringir o acesso à contracção – ou procurar acrescentar novas definições para esse fim específico – prevalece. É claro, contudo, que têm tido como objectivo directo a contracepção de emergência, e estão a procurar separá-la de outros métodos contraceptivos, independentemente do que a ciência diga o contrário.
Este esforço está a fazer a sua aparição mais pública na controvérsia que grassa sobre se e em que medida os farmacêuticos devem fornecer a contracepção de emergência. Mas dois desenvolvimentos menos notados nos estados este ano são dignos de nota. Em primeiro lugar, uma medida que obriga à cobertura contraceptiva em planos de seguros privados no Arkansas exclui especificamente a contracepção de emergência. Da mesma forma, uma medida recentemente promulgada em Indiana que orienta o estado a solicitar ao governo federal a expansão da elegibilidade para serviços de planeamento familiar cobertos por Medicaid exclui “um medicamento ou dispositivo destinado a interromper uma gravidez após fertilização” do pacote que seria coberto. O impacto final desta disposição pode depender da utilização da palavra “intenção”, uma vez que é evidente que o principal modo de acção da contracepção de emergência é agir antes da fertilização e a sua intenção não é agir depois desse ponto. No entanto, esta campanha tem implicações sinistras para a contracepção de emergência e, se levada à sua conclusão lógica, para a contracepção em geral.
Como os Contraceptivos Prevenem a Gravidez?
Fármacos e dispositivos contraceptivos aprovados pela Food and Drug Administration actuam para prevenir a gravidez de uma ou mais de três formas principais: suprimindo a ovulação, impedindo a fertilização de um óvulo por um esperma ou inibindo a implantação de um óvulo fertilizado no revestimento uterino. Os preservativos masculinos e femininos actuam sempre prevenindo a fertilização; contudo, o modo de acção de qualquer método hormonal pode variar não só de mulher para mulher, mas também para uma mulher individual de mês para mês, dependendo do momento da relação sexual em relação à ovulação.
p>-O mecanismo primário de acção dos contraceptivos orais “combinados” (aqueles que contêm estrogénio e progestina) é a supressão da ovulação. Além disso, estes comprimidos podem interferir com o transporte de espermatozóides e óvulos, afectar os fluidos dentro do tracto reprodutivo da mulher ou afectar a maturação do esperma ou a prontidão do revestimento uterino para a implantação.
-Progesterona e injectáveis podem suprimir a ovulação; no entanto, outros modos de acção que inibem a fertilização e a implantação são considerados mais importantes para estes métodos do que para os métodos que contêm estrogénio. Por exemplo, os métodos apenas com progesterona podem fazer com que o muco cervical da mulher engrosse, reduzindo o transporte de esperma e óvulos; interferir com a maturação do esperma; ou diminuir a prontidão do revestimento uterino para a implantação.
– Como com outros contraceptivos hormonais, não existe um mecanismo de acção único para a contracepção de emergência. Considera-se que o método actua principalmente através da supressão da ovulação; pode também reduzir o transporte de esperma e óvulos ou diminuir a prontidão do revestimento uterino para implantação.
– O modo de acção primário para DIUs é a inibição da fertilização, causando o espessamento do muco cervical (para DIUs libertadores de progesterona) ou alterando os fluidos nas trompas de falópio e útero (para DIUs libertadores de cobre). Além disso, os DIUs afectam o revestimento do útero de uma forma que pode ser desfavorável para a implantação.
Em resumo, de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists, “o efeito contraceptivo primário de todos os métodos não barradores, incluindo a utilização de emergência de pílulas contraceptivas, é a prevenção da ovulação e/ou fertilização. Acções contraceptivas adicionais para todos estes também podem afectar o processo para além da fertilização, mas antes da gravidez”
Source: The American College of Obstetricians and Gynecologists.
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