Lesão do nervo axilar: um problema de pressão

O nervo axilar proporciona tanto a inervação motora como a sensação ao antebraço. A lesão deste nervo, tal como descrita por Chris Mallac, apresenta atletas em desportos de contacto com défices significativos.

Wrestling – Gold Coast 2018 Commonwealth Games – Kumar Sushil of India vence. REUTERS/Athit Perawongmetha

Atletas que participam em desportos de contacto tais como futebol, rugby, hóquei no gelo e luta livre, são particularmente vulneráveis a lesões do nervo axilar(1,2). Os mecanismos comuns de lesão incluem quedas, luxações do ombro, golpes na parte superior do braço, e compressão. Vulnerável durante qualquer procedimento cirúrgico no ombro, a lesão iatrogénica do nervo axilar permanece uma complicação grave da cirurgia ao ombro.

Anatomia

O nervo axilar tem origem nas raízes do nervo espinhal C5 e C6, e surge do aspecto lateral da medula posterior do plexo braquial(3). Percorre lateral e inferior (lateral ao nervo radial) e anterior ao músculo subescapularis (ver figura 1). Passa depois dorsalmente pelo espaço quadrilátero logo abaixo da articulação do ombro. O músculo subescapular e a cápsula da articulação formam a borda superior; o colo cirúrgico do úmero a lateral; a cabeça longa do tríceps a medial; e o músculo teres maior a borda inferior.

Após passar posteriormente através do espaço quadrangular, o nervo axilar divide-se em ramos anteriores e posteriores. O ramo posterior mais curto fornece as fibras musculares deltóides mais posteriores e os teres menores(4). Também dá origem ao nervo cutâneo lateral superior e fornece a pele sobre o deltóide.

O ramo anterior do nervo axilar inerva as partes anterior e média do músculo deltóide, e a cápsula articular do ombro(5). Em 65% dos ombros, o nervo axilar divide-se nos ramos anterior e posterior dentro do espaço quadrangular. Nos outros 35% dos ombros, o nervo separa-se dentro do músculo deltóide(5). O nervo só está livre para uma curta distância na axila e depois, para o resto do seu comprimento, liga-se ao músculo deltóide por numerosos ramos. Isto torna-o susceptível a lesões por estiramento na luxação do ombro e trauma local.

Figura 1: Anatomia do nervo axilar

Lesões no nervo axilar

O nervo axilar é um dos nervos periféricos mais frequentemente lesionados em atletas que participam em desportos de contacto. No entanto, o nervo axilar pode ser lesionado de outras formas fora do contexto desportivo. Os múltiplos mecanismos de lesão incluem:

1. Fractura do pescoço do úmero(6).
2. Deslocação anterior do ombro que se segue.
3. Durante a redução de uma luxação do ombro(7).
4. Traumatismo do ombro contundente como o contacto directo(2,8).
5. Neuropatia de compressão como a ‘síndrome do espaço quadrilátero’ (aprisionamento do nervo axilar)(9,10).
6. Lesões iatrogénicas em cirurgia(5):
   1. Artroscopia do ombro
   2. Encolhimento térmico da cápsula do ombro
   3. Fixação do úmero proximal (o músculo deltóide é retraído)
   4. Injeções intramusculares em deltóides, intra-articulares e intra-bursal de esteróides devido à falta de conhecimento anatómico adequado do nervo(11-13).

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A incidência de paralisia do nervo axilar após a luxação anterior do ombro tem sido relatada variavelmente entre 5,8% e 48%(14-16). O mecanismo da lesão do nervo axilar nas luxações do ombro consiste em forças de tracção e compressão aplicadas durante o estiramento do nervo através do úmero, uma vez que este se desloca anteriormente. Isto geralmente leva a uma lesão do nervo antes de este entrar no espaço quadrilátero. Esta é proximal ao ponto de ramificação das divisões anterior e posterior. Portanto, o ramo anterior do nervo axilar que percorre o espaço quadrilátero (em volta do colo cirúrgico do úmero – profundo até ao deltóide) é afectado. Isto resulta na perda de força motora para as porções anterior e média do deltóide.

Além disso, o ramo posterior do nervo axilar, que se divide no aspecto inferior da glenóide e depois se ramifica no nervo cutâneo lateral superior do braço e o nervo para os teres menores, também é afectado(17-19). Estas lesões do nervo após a luxação do ombro podem não ser detectadas inicialmente. Isto porque em muitos doentes, tais lesões podem passar despercebidas (sendo leves em grau), ou porque as lesões articulares ou ósseas dominam o quadro clínico.

Lesão do nervo axilar após traumatismo rombo do ombro sugere que o deslocamento extremo do ombro e o movimento torácico escapular (com relativa fixação da porção proximal do nervo axilar, do cordão posterior e do plexo braquial) também pode ser um mecanismo de lesão. As lesões iatrogénicas podem ser devidas a variações anatómicas do nervo axilar por baixo do músculo deltóide. Os cirurgiões precisam de apreciar a localização anatómica exacta do nervo e o seu curso para evitar os possíveis danos e proteger o nervo durante a cirurgia e injecções.

A infeliz tríade

Gonzalez e Lopez relataram primeiro a combinação de lesão do nervo periférico e rotura do manguito rotador na sequência da luxação anterior do ombro(20). Esta é denominada a “tríade infeliz” do ombro(21), e a “tríade terrível” do ombro(22). A incidência da tríade terrível foi suposta ser de 9-18% de todas as luxações do ombro. Depois Takase et al relataram um caso único de rotura simultânea do manguito rotador e paralisia do nervo axilar associada a luxação anterior do ombro e uma grande fractura do rebordo da glenóide – a chamada “terrível tetrad”(23).

Síndrome do espaço quadrilateral é observada em desportos aéreos que requerem acções de lançamento repetitivas. Isto representa uma síndrome de compressão crónica do nervo axilar(24). Esta síndrome desenvolve-se devido à proximidade dos teres menores ao espaço quadrilátero. Os teres menores formam a margem superior do espaço quadrilátero. Se as bandas fibrosas se desenvolverem na borda inferior dos teres menores, podem comprimir tanto o nervo axilar como a artéria circunflexa umeral posterior. A síndrome do espaço quadrilátero pode causar uma denervação completa dos músculos deltóide e teres menores ao comprimir o nervo axilar. A compressão pode ser mais severa na posição raptada, rodada externamente (lançamento)(24).

Recuperação após lesão do nervo axilar

Prognóstico após luxação anterior para recuperação neurológica é alegadamente excelente, uma vez que as lesões associadas às luxações são tipicamente lesões neuropraxicais ou axonotméticas(4,9). Perlmutter observou que em 11 atletas de contacto que sofreram lesões isoladas do nervo axilar (todas por contacto directo e colisões), todos tiveram uma excelente recuperação funcional da amplitude de movimento e força do ombro mesmo com perda residual de força deltóide e massa muscular(2).

Recuperação ocorre frequentemente de forma espontânea com lesões fechadas porque a lesão está tipicamente em continuidade e a lesão do nervo é uma neurapraxia. A maioria das lesões nervosas são neuropraxias temporárias, que normalmente resolvem no prazo de 6-12 meses após a lesão. No entanto, o nervo axilar permanente deficit pode ocorrer(8,14).

Um atleta com uma lesão do nervo axilar pode ser enganosamente funcional num exame simples; Alnot et al notaram que a amplitude de movimento normal do ombro é possível após uma lesão do nervo axilar se o nervo supra-escapular e os músculos do manguito rotador estiverem intactos(25). No entanto, sem o deltóide, o ombro cansar-se-á facilmente e possivelmente limitará as actividades baseadas na resistência(26).

Escamilla descreve como os braços do momento para o deltóide são mais significativos em 60 graus de rapto, enquanto que o braço do momento de 0-60 graus favorece os músculos do manguito rotador(27). Isto implica que o deltóide é um abdutor mais eficaz em ângulos de abdução mais elevados do que os músculos do manguito rotador(27). No entanto, a dependência exclusiva do manguito rotador pode ser problemática em anos posteriores, especialmente dadas as elevadas taxas de lágrimas parciais ou completas do manguito rotador na população idosa(28,29).

O que pode complicar a recuperação após uma lesão do nervo axilar é uma lesão associada ao manguito rotador no momento da luxação ou fractura proximal do úmero. Por conseguinte, o diagnóstico precoce e a reparação cirúrgica das lesões do manguito rotador associadas à luxação do ombro é crucial, uma vez que as reparações precoces favorecem melhores resultados em comparação com as reparações tardias(30). Devido à dor e inchaço no ombro após a luxação ou fractura, pode ser difícil diagnosticar as rasgões do manguito rotador. As luxações anteriores estão associadas a 14-63% de probabilidade de rotura do manguito rotador(31); portanto, uma RM deve ser sempre realizada quando o paciente tem dor persistente ou fraqueza muscular após redução do ombro após a luxação.

Sinais e sintomas de lesão

O diagnóstico exacto de uma lesão do nervo axilar baseia-se numa história cuidadosa e num exame físico, bem como numa compreensão da anatomia do ombro e do nervo axilar em particular. As características clínicas sugestivas de lesão do nervo são as seguintes:

1. Traumatismo directo do ombro quer como tracção (luxação) quer como compressão (pancada directa).
2. Dores generalizados dentro do ombro (no entanto, várias lesões do nervo axilar podem ser assintomáticas).
3. Dificuldade em raptar o ombro.
4. Perda de massa muscular do deltóide.
5. Perda de sensação sobre o deltóide. Este último sintoma pode ser difícil de avaliar na situação aguda, uma vez que a maioria dos atletas com um deslocamento do ombro relatam uma sensação de morte ou entorpecimento do braço.

Trabalhos de diagnóstico

Exames e radiografias que podem ser úteis nesta fase são as seguintes:

• Testes electrofisiológicos, condução nervosa e electromiografia com agulha, e registo do potencial de acção do músculo composto (CMAP) a partir da estimulação do nervo axilar no ponto de Erb. NB – vale a pena notar que na situação aguda, a condução nervosa e a electromiografia com agulha podem ser normais, mesmo quando o nervo relevante é rompido. As alterações electrofisiológicas levam cerca de 7-10 dias a desenvolver-se após uma lesão nervosa causada pela transecção do nervo(4). Nesses casos, a suspeita clínica da lesão é primordial.

li>Xrays e MRI/MRA. Estes são úteis para excluir lesões coexistentes, tais como fracturas da borda da glenóide, lesões do manguito rotador.

Tratamento

A maioria das lesões do nervo axilar são leves. Estas são geralmente devidas a traumatismos fechados, o que pode resultar em neuropraxia temporária ou axonotémese do nervo. Estes podem resolver-se espontaneamente com uma recuperação completa e rápida da função deltóide. Portanto, o grosso das lesões do nervo axilar pode ser gerido com sucesso de forma conservadora.

A gestão inicial das lesões isoladas do nervo axilar inclui a gestão sintomática com repouso, a garantia de que a função regressará na maioria dos pacientes, e fisioterapia. Os principais pontos de “trabalho” para o terapeuta são os seguintes:

1. Mantendo a amplitude de movimento do ombro (inicialmente passivo seguido mais tarde por activo). Isto pode ser feito utilizando técnicas PNF (discutidas abaixo).
2. Forçar o manguito rotador.
3. Forçar os estabilizadores periscapulares.

Any bony (fractura da borda da glenóide ou do úmero proximal), lesão ligamentar (lesão de Bankart) ou ruptura do manguito rotador devem ser tratados como indicado. A manutenção da amplitude de movimento do ombro é importante para evitar a contractura da articulação do ombro. A perda de mobilidade do ombro pode, em última análise, afectar o resultado funcional, apesar de um retorno da função do nervo axilar.

estudos da velocidade de condução do EMG/nerve devem ser obtidos no prazo de 3-6 semanas para documentar a lesão do nervo, e para obter uma linha de base para comparação posterior(18). Como o nervo axilar é relativamente curto, no caso de uma lesão de segundo grau (axonotese), a recuperação deve ser observada entre 3-4 meses após a lesão. A exploração cirúrgica e possíveis enxertos nervosos são geralmente recomendados se não houver retorno da função até 4-6 meses após a lesão(8,25,32).

PNF técnicas

Proprioceptiva Neuromuscular Facilitation (PNF), uma abordagem terapêutica baseada na anatomia humana e neurofisiologia, utiliza o input proprioceptivo, cutâneo (tacto) e auditivo para produzir movimento funcional. Frequentemente utilizado no contexto da reabilitação para vítimas de AVC, paralisia, distúrbios neuromusculares e pacientes que sofreram lesões do nervo periférico, o PNF tem mérito para lesões do nervo axilar à espera de recuperação neurológica.

A base neurofisiológica do PNF deriva das leis de facilitação e inibição de Sherrington. Quando um sinal nervoso percorre o tracto corticospinal (medula espinal), atinge os seus neurónios motores-alvo (que formam o nervo periférico) e a excitação do nervo pode transbordar para os neurónios motores adjacentes “marginais” no mesmo pool de neurónios motores. Por exemplo, se estender o joelho (activação do quadríceps) com o pé dorsiflexado (tibialis anterior), a contracção quadríceps resultante é mais forte.

Isto explica-se pelo facto de o nível da raiz nervosa para o quadríceps e tibialis anterior estar ambos em L4. Esta é uma excelente forma de “excitar” um músculo fraco e melhorar a sua contracção. Pelo contrário, outros músculos que não estejam na zona da franja com o nervo motor serão amortecidos para baixo. Isto é conhecido como inibição. Trata-se de grandes músculos que têm um tónus elevado e precisam de ser acalmados.

O que mais influencia o nervo motor são os receptores de alongamento encontrados nos tecidos dentro e à volta do músculo alvo que precisam de ser excitados ou inibidos. O PNF utiliza, portanto, os proprioceptores para modular o neurónio motor alfa. O princípio primário subjacente à terapia PNF é a activação dos reflexos de estiramento via:

1. Golgi tendon organs (GTOs). Estes detectam alterações na tensão.
2. Muscle spindles. Estes são sensíveis a uma alteração no comprimento, bem como a taxa de alteração no comprimento da fibra muscular.

PNF para reforço do ombro envolve dois padrões distintos de movimento. O primeiro é conhecido como diagonal 1:

Flexão do ombro, adução, rotação externa (d1 flexão) e extensão, abdução, rotação interna (d1 extensão); cotovelo flexionado/extendido; pulso & extensão dos dedos à flexão (ver figura 2).

Figure 2: D1 extensão e flexão

D1 posição inicial da extensão

D1 posição de flexão

p> O segundo é diagonal 2:

P>Flexão do ombro, abdução, rotação lateral (flexão d2) e extensão, adução e rotação medial (extensão d2); cotovelo estendido; pulso & flexão dos dedos para extensão (ver figura 3).

Figure 3: D2 flexão e extensão

D2 posição inicial da flexão

D2 posição de extensão

É muito além do âmbito deste trabalho descrever todos os vários métodos utilizados no reforço do PNF. Todos estes têm sido tradicionalmente guiados pelo terapeuta. Em suma, as técnicas básicas utilizadas no reforço são:

1. Início rítmico (útil na fase inicial quando a contracção deltóide está ausente).
2. Contracção repetida.
3. Inversão lenta (útil quando a função deltóide regressa).
4. Estabilização rítmica.

Controlo cirúrgico

As indicações para o tratamento cirúrgico incluem:

1. Um doente sintomático com fraqueza deltóide persistente e sem melhoria da função do ombro;
2. Estudos de electrodiagnóstico em série que não mostram qualquer melhoria em 4-6 meses(2, 18, 32).
3. Ruptura de componentes do plexo braquial infraclavicular sem fractura ou luxação associada. (Este é um acontecimento raro mas reconhecido após traumatismo craniano no ombro)(33, 34)

Ruptura aguda do nervo deve ser reparada cirurgicamente, e o resultado é muito superior quando a cirurgia é realizada precocemente(8,25,32). O atraso na reparação do nervo está associado ao aumento da dificuldade técnica – principalmente porque as extremidades nervosas são retraídas e incrustadas no tecido cicatrizado. Nos casos em que tenha havido uma lesão vascular associada, os cotos nervosos podem ser enclausurados num falso aneurisma, complicando ainda mais a dificuldade da reparação. A cirurgia retardada pode também não ser bem sucedida se o músculo denervado se tiver tornado em fibrosed. Em tais situações, mesmo com a reinervação bem sucedida do nervo, o resultado funcional pode permanecer pobre(35).

p>Reparação nervosa, enxerto nervoso, e transferência nervosa foram todos descritos para lesão isolada do nervo axilar com bons resultados(26, 32).Os tipos típicos de intervenções cirúrgicas, as suas taxas de sucesso e pontos importantes sobre intervenções cirúrgicas podem ser resumidos da seguinte forma:

• Estudos sugerem que os melhores resultados após a enxertia e transferência de nervos são alcançados quando realizados no prazo de um ano após a lesão do nervo(32,36).
• Há resultados comparáveis entre as transferências nervosas (ramo tríceps do nervo radial transferido para o nervo axilar) e o enxerto de nervo para lesão do nervo axilar(37).
• Num estudo de dez pacientes com lesão isolada do nervo axilar após trauma(38):
  • Dois pacientes foram tratados não operatoriamente devido à boa função do ombro com potenciais motores activos retidos no EMG. Estes tiveram resultados moderados a bons.

  li>Quatro pacientes foram tratados com enxerto de nervo sural, três dos quais tiveram bons resultados.

li>Três pacientes tiveram uma transferência do nervo radial para o axilar todos com bons resultados.li>Um paciente teve exploração nervosa com finding de um neuroma com bom resultado.

Conclusão

Lesão do nervo xilar continua a ser a lesão do nervo periférico mais comum a afectar o ombro. É mais frequentemente observada após a luxação da articulação do ombro, fractura do úmero proximal, ou um golpe directo no músculo deltóide. Foi relatada a ocorrência de neuropatia por compressão na síndrome do espaço quadrilateral.

O nervo axilar é vulnerável durante qualquer procedimento cirúrgico que envolva o aspecto inferior do ombro, e a lesão iatrogénica continua a ser uma complicação grave da cirurgia do ombro. Durante a fase aguda da lesão, o ombro deve ser descansado, e quando clinicamente indicado, o paciente deve ser submetido a um extenso programa de reabilitação enfatizando a amplitude de movimento e o fortalecimento da cintura do ombro.

Se não for observada qualquer recuperação do nervo axilar até 4-6 meses após a lesão, a exploração cirúrgica pode ser indicada, especialmente se o mecanismo da lesão for consistente com a ruptura do nervo. Os pacientes que sofrem lesão do nervo axilar têm um prognóstico variável para a recuperação nervosa, embora o retorno da função do ombro envolvido seja tipicamente bom a excelente, dependendo da lesão ligamentar ou óssea associada.

1. Neurosurg Focus. 2011. 31(5). E10
2. Am J Sports Med 1997;25:65-8
3. David Johnson. Cinturão peitoral e membro superior. Anatomia de Gray. 40ª Ed, Elsevier Churchill Livingstone. 2008; 821
4. 1951. 74(4) 491-516, 1951
5. Anatomia Cirúrgica e Radiológica. 2009;31(3):43-47

li>J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:742-4li>Can J Neurol Sci. 1992;19:300-1li>J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45:1027-32li>Surg Radiol Anat. 2010;32(3): 193-201li>J Am Acad Orthop Surg 2001; 9(5): 328-35li>Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(6):507-11li>Human Vaccines. 2011;7(8):845-84li>Journal of the Tsuruma Health Science Society. 2003;27(1): 33-37li>li>J Bone Joint Surg Br 1994; 76(3): 381-3li>li>J Bone Joint Surg Am 2012; 94(1): 18-26li>li>J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 679-85li>J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(8): 1497-501li>Am J Sports Med 2004; 32(3): 803-19li>J Shoulder Elbow Surg 1992; 1(1): 31-6li>li>J Bone Joint Surg Am. 1991. 73(4) pp620-621li>J Trauma Ortopédico. 1994. 8(5), 429-430li>J Cirurgia do Ombro e Cotovelo. 1995. 4(1), pp51-53

6. Takase et al (2014) Concurrent Rotator Cuff Tear and Axillary Nerve Palsy Associated with Anterior Dislocation of the Shoulder and Large Glenoid Rim Fracture: Um ”Tetrad Terrível”. Relatos de casos em Ortopedia

li>AmJSportsMed 14:511- 513, 1986li>Revue de Chirurgie Orthopaedique. 1996; 82:579-89li>J Hand Surg. 2014; 39: 940-7li>Sports Med 2009;39:663-85li>J Bone Joint Surg. 1995;77A:10-5li>J Shoulder Elbow Surg 1999;8:296-9li>Clinical Orthopaedics and Related Research. 1983. 175. 18-24

7. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2009.91(1) pp.2-7

li>J Hand Surg. 1982; 7:271-8li>1985; 16:305-6.li>J Accid Emerg Med 2000;17:3780-9li>Seddon H. Perturbações cirúrgicas dos nervos periféricos. Edimburgo: Churchill-Livingstone Press, 1972li>li>Chir Main 2000; 19(1): 31-5li>li>J Hand Surg Am 2014; 39(7): 1351-7li>J Plast Surg Hand Surg 2012; 46(3-4): 257-61li>li>J Bone Joint Surg .1999;81:212-17li>Int Orthop. 1991;15: 7-11li>J Bone Joint Surg 1997;79B;527-31li>J Hand Surg. 2003;28A:633-8li>Plast Surg. 2015. 23(2). 77-80