Lyme carditis: A não pode falhar o diagnóstico

A doença de Lyme é a doença mais prevalente transmitida por vectores na América do Norte e Europa. É causada pela bactéria espirocheta gram-negativa Borrelia spp., que são transmitidas pelo carrapato Ixodes spp. No Canadá, o número de casos notificados de doença de Lyme aumentou dramaticamente de 144 em 2009 para 1487 em 2018. A maior parte deste aumento ocorreu no Leste do Canadá: 88% dos casos notificados em 2018 eram de Ontário, Québec e Nova Escócia. Em BC, a tendência é invertida: o número de casos notificados diminuiu de um pico de 40 (0,8 por 100 000) em 2016 para 9 (0,2 por 100 000) em 2018. No entanto, a modelização do risco sugere que a incidência global da doença de Lyme no Canadá pode continuar a aumentar à medida que os padrões migratórios de aves que transportam Ixodes scapularis são afectados pelas alterações climáticas, o que poderia resultar numa maior dispersão da I. scapularis para o sudeste do Canadá. Dado que a incidência da doença de Lyme tem geralmente aumentado no Canadá e a doença e as suas complicações podem ser difíceis de diagnosticar, é importante que os clínicos estejam cientes das manifestações clínicas da doença.

A progressão da doença de Lyme ocorre em três fases:

Fase 1: Após a picada da carraça, há um período de incubação de 3 a 32 dias. Depois, em 40% a 80% dos casos, uma infecção localizada da pele, conhecida como eritema migrans (EM), manifesta-se no local da mordedura. O EM aparece tipicamente como uma lesão de pele anular vermelha com uma limpeza central, e pode ser acompanhado por uma síndrome infecciosa não específica de febre, mal-estar, linfadenopatia, mialgia, e dor de cabeça.

Fase 2: A infecção disseminada precocemente ocorre algumas semanas após o início da doença de Lyme e pode incluir cardite de Lyme, artrite de Lyme, e envolvimento de neuroborreliose de Lyme.

Fase 3: A infecção persistente dura pelo menos 6 meses e pode incluir artrite de Lyme crónica e neuroborreliose.

Este artigo centra-se na cardite de Lyme porque é frequentemente mal diagnosticada inicialmente e muitos pacientes relatam procurar atenção médica várias vezes antes de serem suspeitos. O diagnóstico incorrecto pode levar à implantação desnecessária de pacemakers permanentes em pessoas jovens e saudáveis, o que, por sua vez, pode levar a uma vida inteira de alterações do gerador de impulsos e a riscos de complicações como infecção e desalojamento do chumbo.

P>Patofisiologia da cardite da lítio

Patofisiologia da cardite da lítio acredita-se que ocorra como resultado de uma invasão directa do miocárdio por Borrelia spp. seguida de uma exagerada resposta inflamatória macrofágica e linfocítica dentro dos tecidos cardíacos. As Borrelia spp. parecem ter um tropismo para os tecidos cardíacos, que envolve frequentemente o nó atrioventricular (AV), como evidenciado pelos resultados da autópsia. A gravidade das anomalias de condução está correlacionada tanto com o número de espiroquetas presentes nos tecidos cardíacos como com o grau de inflamação do miocárdio. Contudo, tipicamente um pequeno número de espiroquetas está presente no tecido cardíaco, mas existe uma extensa infiltração linfocítica, o que sugere que a resposta inflamatória na cardite de Lyme é exagerada e provavelmente desempenha um papel significativo na fisiopatologia da cardite de Lyme. Além disso, as evidências sugerem que existe reactividade cruzada entre os anticorpos anti-Borrelia e os tecidos cardíacos; portanto, a auto-imunidade pode contribuir para esta resposta inflamatória exagerada.

Formação de Lyme carditis

Em comparação com as manifestações cutâneas, artríticas e neurológicas da doença de Lyme, a cardite de Lyme é uma manifestação relativamente rara, com uma prevalência relatada de 1,5% a 10,0% nos Estados Unidos e 0,3% a 4,0% na Europa entre pacientes adultos com doença de Lyme não tratada. A doença de Lyme carditis pode ser difícil de diagnosticar devido à sua raridade e apresentação não específica. Os sinais da doença de Lyme carditis são sintomas cardíacos não específicos, incluindo síncope, pré-síncope, dispneia, palpitações, e dores no peito. A manifestação electrocardiográfica (ECG) mais comum da cardite de Lyme é o bloqueio atrioventricular flutuante (BVA), que ocorre em 90% dos casos de cardite de Lyme, sendo 67% desses casos AVB de terceiro ou segundo grau. O AVB pode flutuar rapidamente do AVB de primeiro grau para o AVB de segundo e terceiro graus durante minutos, horas, ou dias. O AVB de terceiro grau pode ser fatal se não for tratado. Portanto, todos os pacientes com cardite de Lyme requerem uma monitorização cardíaca rigorosa.

A cardite de Lyme manifesta-se na doença de Lyme disseminada precocemente (fase 2), geralmente dentro de 1 a 2 meses após o início dos sintomas da doença de Lyme. A presença de sintomas de gripe não específica e de EM 1 a 2 meses antes do início dos sintomas cardíacos não específicos deve levar os clínicos a considerar a cardite de Lyme no seu diagnóstico diferencial. Isto é especialmente verdade se o paciente é jovem, não tem antecedentes de doença cardiovascular, e viajou recentemente para uma área endémica. As áreas endémicas em BC incluem a Ilha de Vancouver, a costa continental em frente à Ilha de Vancouver, o sul do continente, e os vales fluviais no sul de BC. As áreas endémicas em toda a América do Norte e Europa são apresentadas nas Figuras 2 a 4. Do mesmo modo, a história de uma picada de carraça, especialmente de uma área endémica da doença de Lyme, que ocorreu 1 a 2 meses antes do aparecimento dos sintomas cardíacos, pode ser a proverbial “arma de fumo” que sugere fortemente o diagnóstico de cardite de Lyme. Contudo, muitos pacientes não se lembram de terem sido mordidos, pelo que a ausência de uma picada de carraça na história não exclui Lyme carditis.

Lyme carditis pode também apresentar outras anomalias de condução, tais como bradicardia sinusal, doença do nó sinusal, bloqueio intra-atrial, fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, bloqueio de ramo, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, e assistolia. Adicionalmente, a cardite Lyme pode apresentar-se como miopericardite, miocardite, pericardite, e raramente, endocardite ou pancardite. A miopericardite aguda de Lyme ocorre em 10% dos casos de cardite de Lyme. Isto pode levar a uma redução da função ventricular esquerda, cardiomegalia, e sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva, embora todos eles sejam reversíveis com tratamento adequado. A miopericardite de Lyme pode imitar a síndrome coronária aguda, com depressão ou elevação do ST, inversão da onda T, e elevações das enzimas cardíacas. O ecocardiograma transtorácico pode ajudar a distinguir entre miopericardite de Lyme e síndrome coronária aguda, uma vez que a miopericardite de Lyme pode mostrar hipocinesia miocárdica difusa, enquanto a síndrome coronária aguda mostraria anomalias regionais de movimento da parede. A ressonância magnética cardíaca ou a cintilografia com gálio-67 podem ser utilizadas para diagnóstico não invasivo e monitorização da miocardite. A pericardite de Lyme, que é mais comum na Europa (23% dos casos de Lyme carditis) do que nos Estados Unidos (2% a 5% dos casos de Lyme carditis), apresenta sinais e sintomas de pericardite e pode incluir complicações de pericardite, tais como derrame pericárdico e tamponamento cardíaco. Tanto a endocardite de Lyme como a pancardite são muito raras, pelo que não são revistas neste artigo.

Cardite de Lyme e eritema migrans

Doença de Lyme e cardite de Lyme são frequentemente mal diagnosticadas devido à sua raridade e apresentação variável. Os doentes relatam procurar atenção médica inúmeras vezes antes de se fazer o diagnóstico correcto. Para a doença de Lyme localizada (fase 1), apenas 40% a 80% dos doentes desenvolvem EM. É importante notar que o EM aparece tipicamente dentro de 7 a 14 dias após a picada da carraça, e deve ser diferenciado da reacção cutânea alérgica inicial eritematosa ou com bolhas no local da picada. Por exemplo, o EM continuará a aumentar nos primeiros dias após o seu aparecimento, enquanto que uma reacção de picada de insecto diminuirá em tamanho. Além disso, a lesão do EM nem sempre se manifesta como a típica lesão anular com uma clareira central. Pode também manifestar-se como uma lesão eritematosa sem uma clareira central, ou com anéis múltiplos à sua volta, ou com uma área violácea central. De facto, num estudo de coorte observacional de 118 casos, a clareira central foi observada em apenas 9% dos casos; lesões homogéneas e eritema central foram observadas em 59% e 32% dos pacientes, respectivamente. Isto pode tornar difícil o reconhecimento do EM, e por extensão, o diagnóstico da doença de Lyme. Como tal, as manifestações cutâneas da doença de Lyme são por vezes mal diagnosticadas como doenças dermatológicas mais comuns.

Cardíteo-Lyme também pode ser difícil de diagnosticar porque a história anterior de sintomas semelhantes aos da gripe, EM, e viagens ocorrem normalmente 1 a 2 meses antes da apresentação cardíaca; portanto, os clínicos podem não perguntar sobre a doença anterior, e os pacientes podem não oferecer voluntariamente esta informação porque pode parecer irrelevante. Além disso, a lesão EM pode passar despercebida ou pode ter sido resolvida até ao aparecimento dos sintomas cardíacos. Numa revisão de doentes com cardite de Lyme com BVA de terceiro grau, 40% dos doentes apresentaram sem EM e tiveram a síncope como único sintoma a apresentar. Portanto, embora a presença de EM seja um indicador de diagnóstico muito útil para sugerir Lyme carditis, a ausência de EM não exclui Lyme carditis.

Diagnóstico de Lyme carditis

O diagnóstico de Lyme carditis é confirmado através da serologia de Lyme . Para ajudar no diagnóstico clínico e tratamento empírico da cardite de Lyme, Besant e colegas desenvolveram e validaram uma pontuação de estratificação de risco altamente sensível (93%) chamada índice suspeito na pontuação Lyme carditis (SILC) , que avalia a probabilidade de o novo AVB de início de um paciente ser causado pela cardite de Lyme. As variáveis da pontuação SILC podem ser associadas à mnemónica CO-STAR: sintomas constitucionais, actividade ao ar livre/área endémica, sexo = masculino, picada de carraça, idade < 50 anos, e erupção cutânea (EM). Os pacientes com um AVB de alto grau e uma pontuação SILC > 2 têm uma probabilidade intermédia ou alta de pré-teste de Lyme carditis; portanto, devem ser testados para a serologia de Lyme e iniciar o tratamento antibiótico empírico para Lyme carditis enquanto os resultados da serologia estão pendentes. Os pacientes com um AVB de alto grau e uma pontuação SILC ≤ 2 têm uma probabilidade de pré-teste baixa de cardite de Lyme; por conseguinte, devem submeter-se ao tratamento padrão para AVB de alto grau e não devem receber tratamento antibiótico empírico. Estes pacientes geralmente não requerem testes serológicos de Lyme, mas como cada situação clínica é única, a decisão de testar, em última análise, depende do juízo clínico da equipa de saúde.

Serologia de Lyme é um teste a dois níveis: (1) imunoensaio enzimático (EIA), que, se positivo, é seguido por (2) Western blot para confirmação . No entanto, é importante para os clínicos notar que a AIA de células inteiras pode ser falsamente negativa na cardite Lyme precoce; portanto, um resultado negativo da serologia não exclui a cardite Lyme. Se a serologia de Lyme for negativa mas houver uma elevada suspeita clínica de Lyme carditis, tal como uma pontuação SILC > 2, o paciente deve ser tratado empiricamente para a cardite de Lyme. Neste caso, um teste de AIA com peptídeo C6 pode ser apropriado porque é um teste mais sensível para a cardite de Lyme precoce do que a metodologia padrão da AIA de células inteiras. Em BC, a maioria dos clínicos não pode encomendar independentemente o teste de AIA com peptídeo C6; este deve ser encomendado após discussão com o Centro de Controlo de Doenças de BC. Uma AIA peptídeo C6 positiva ainda precisa de ser seguida por uma mancha ocidental para confirmação. Mais detalhes sobre o teste serológico de Lyme podem ser encontrados em Scheffold e colegas e Marques.

Tratamento de Lyme carditis

Lyme carditis é totalmente reversível com terapia antibiótica oportuna e apropriada: a maioria dos casos de AVB resolve-se nos primeiros 10 dias da administração de antibióticos. A escolha do tratamento antibiótico varia em função da gravidade da apresentação. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a cardite de Lyme ter sido clinicamente diagnosticada. É especialmente importante não esperar pelos resultados da serologia antes de iniciar o tratamento com antibióticos, porque pode ocorrer um aumento da morbilidade e mortalidade, como se viu num caso recente de Lyme carditis na Nova Inglaterra.

Porque o BVA é totalmente reversível com terapia antibiótica apropriada, a colocação de marcapasso permanente não é normalmente indicada para Lyme carditis, embora seja necessário um marcapasso transvenoso temporário em 33% dos casos. As indicações para a estimulação temporária são bradicardia sintomática, instabilidade hemodinâmica, ou características de alto risco no ECG, tais como bloqueio de ramo alternado. Com tratamento antibiótico adequado, a condução AV é restaurada de forma gradual desde o terceiro grau AVB , até ao segundo grau AVB , depois AVB de primeiro grau, depois de volta ao normal.

Yeung e Baranchuk delinearam um excelente protocolo de testes cardíacos pré e pós-carga para pacientes com cardite Lyme. Uma vez restaurada a condução 1:1 AV, o pacemaker temporário pode ser removido. Recomenda-se um teste de stress pré-descarga para avaliar a estabilidade da condução AV e a necessidade de um pacemaker permanente. Todos os doentes com cardite Lyme devem também ter um ECG ambulatorial às 4 a 6 semanas após a alta para avaliar a existência de anomalias do ritmo ou da condução.

Sumário

Clínicos devem considerar a cardite Lyme no diagnóstico diferencial de novo AVB de início. As pistas clínicas para o diagnóstico de Lyme carditis incluem o seguinte: um paciente jovem sem historial de doença cardiovascular, presença de sintomas semelhantes aos da gripe, historial de picada de carraça e/ou viagem a uma área endémica para a doença de Lyme 1 a 2 meses antes do início da BVA, e a presença de EM. A detecção precoce e o tratamento da cardite de Lyme reduzirá as incidências de morbilidade e mortalidade decorrentes desta rara mas importante manifestação da doença de Lyme.

Interesses concorrentes

Nenhum declarado.

Conhecimento

Este trabalho não é encomendado, endossado, ou recomendado por nenhuma organização governamental, incluindo mas não limitado ao Governo do Canadá, Centros de Controlo e Prevenção de Doenças dos EUA, e Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças.

Este artigo foi revisto por pares.

Dr Young formou-se na Faculdade de Medicina da Universidade de British Columbia em 2020 e é agora médico residente em oncologia por radiação na Universidade de Western Ontario em Londres, Ontário. O Sr. Arshad é estudante de medicina na Universidade da Colúmbia Britânica (turma de 2021). O Dr. Young e o Sr. Arshad são co-autores deste artigo. O Dr. Arikan é professor assistente clínico no Departamento de Medicina da Universidade de British Columbia e é médico de doenças infecciosas no Hospital Royal Columbian em New Westminster. O Dr Mirzanejad é professor associado clínico no Departamento de Medicina da Universidade da Colúmbia Britânica e é médico de doenças infecciosas do pessoal do Surrey Memorial Hospital.