Quantifying the leukocyte left shift
Os primeiros tipos de neutrófilos morfologicamente reconhecíveis são o mieloblast, o promyelocyte, e o mielocyte. Estas células amadurecem em metamielócitos, depois bandas, e finalmente neutrófilos segmentados (Fig. 7.4). Os mieloblastos, os promielócitos e os mielócitos são capazes de divisão celular, como evidenciado pela incorporação tritiforme de timidina no seu ADN nuclear e verificado pela observação directa em cultura.22,23 Estas três fases iniciais dos neutrófilos são colectivamente referidas como o compartimento mitótico dos neutrófilos, ou a piscina proliferativa dos neutrófilos. Durante a infecção, o compartimento mitótico dos neutrófilos adiciona tipicamente uma ou duas divisões celulares adicionais, expandindo assim o tamanho da piscina proliferativa.23 A adição de mais uma divisão duplica o número de neutrófilos maduros produzidos. Durante a infecção, o número de promielócitos e mielócitos na medula óssea aumenta tipicamente devido às divisões celulares adicionadas.24
Neutrofil esquerdo é uma expressão utilizada para indicar um aumento anormal de neutrófilos imaturos na circulação.25-27 Um método de quantificação do turno esquerdo, particularmente em hematologia neonatal, é a relação neutrofílica imatura-total (I/T).25-30 Um mecanismo para a libertação de mais neutrófilos nos tecidos infectados é a libertação prematura de neutrófilos imaturos pós-mitóticos (metamielócitos e bandas) da medula para a circulação. Isto leva a um aumento da razão.26,31-35
A razão neutrófilos I/T requer uma contagem manual de células diferencial; um técnico de hematologia examina microscopicamente 100 leucócitos numa película de sangue corada, enumerando cada célula de acordo com as características morfológicas. A razão I/T é tipicamente calculada como a percentagem de neutrófilos da banda mais metamielócitos dividida pela percentagem de neutrófilos segmentados mais neutrófilos da banda mais metamielócitos. Um segundo método comum de quantificação do desvio esquerdo é a contagem absoluta da banda, que também requer um diferencial manual. A percentagem de leucócitos identificados como bandas é multiplicada pela contagem de leucócitos e o valor expresso como bandas/μL do sangue.36 A fiabilidade da razão I/T é afectada pelas amplas diferenças interobservadores na classificação dos neutrófilos como bandas ou formas segmentadas.29
A contagem automática de leucócitos diferenciais é uma inovação relativamente nova em hematologia clínica laboratorial; um grande número de leucócitos é categorizado por técnicas citométricas de fluxo de acordo com o seu tamanho e características citoplasmáticas e nucleares.4,28,37 Uma pequena fracção de promielócitos, mielócitos e metamielócitos escapam à medula e são encontrados no sangue, e estes podem ser medidos por certos analisadores hematológicos. Numa contagem automática de células diferenciais em alguns modelos de analisadores hematológicos Sysmex, o deslocamento esquerdo é quantificado por granulócitos imaturos (IGs). Estes resultados podem ser relatados como a percentagem de granulócitos imaturos (IG%) ou a contagem absoluta de granulócitos imaturos (IG/μL). O IG% e o IG/μL são algo análogos, mas tecnicamente distintos, da razão neutrofílica I/T e da contagem da banda absoluta. Os diferenciais automatizados têm a vantagem de não requerer um esfregaço de sangue ou o tempo técnico para realizar uma análise microscópica.4,5 Além disso, o desempenho melhorado do diferencial automatizado em relação aos métodos manuais tem sido relatado por populações adultas com base numa amostra muito maior de leucócitos numerados. Além disso, o erro humano é removido na discriminação entre os tipos de células, porque a atribuição do tipo de células é determinada automaticamente por técnicas de retroalimentação predefinidas.38 A figura 7.5 mostra o canal diferencial de leucócitos (WDF) produzido pelos analisadores Sysmex.6
Em muitos laboratórios clínicos, as contagens diferenciais automatizadas substituíram as contagens manuais para pacientes adultos.5,39 Uma barreira à adopção de diferenciais automatizados de leucócitos em neonatologia foi a falta de intervalos de referência para o IG% e IG/μL em populações neonatais.40 Além disso, a utilidade de IG% e IG/μL como biomarcadores da infecção não tinha sido directamente comparada com a razão neutrofílica I/T e a contagem absoluta da banda em neonatos infectados versus não infectados.
intervalos de referência (5º e 95º percentis limites inferior e superior) para IG% e IG/μL foram desenvolvidos utilizando os hemogramas de neonatos sem evidência de infecção. Fig. 7.6 fornece gráficos de intervalos de referência para IG% e IG/μL para a primeira semana após o nascimento.41
Os quatro métodos de quantificação do turno esquerdo tiveram um desempenho estatístico semelhante para sugerir o diagnóstico de infecção (Tabela 7.1). Para cada um dos quatro, a sensibilidade era fraca (12%-15%) enquanto a especificidade era forte (90%-95%), e o valor preditivo positivo (PPV) e o valor preditivo negativo (NPV) situavam-se tipicamente entre baixo e meados dos 60s%. As combinações dos quatro tendiam a diminuir a sensibilidade mas aumentavam o PPV.41
A razão neutrofílica I/T não é um método sensível de identificação de infecção, mas um valor elevado é bastante específico para a infecção. A IG/μL e as contagens de bandas realizadas são semelhantes à razão I/T e IG%. Estas descobertas levaram-nos a concluir que, para a maioria dos fins, um diferencial automatizado deveria servir, bem como um diferencial manual, semelhante às conclusões retiradas dos hemogramas obtidos de adultos.39,42 Além disso, encontramos três contagens diferenciais manuais que tinham o que supúnhamos serem erros de transposição (bandas colocadas na coluna de segmentação, e vice-versa). Estes casos tinham rácios I/T extraordinariamente elevados (>0,8), mas os pacientes apareceram bem, e quando os hemogramas foram imediatamente repetidos, os rácios I/T eram normais (<0,2). Tais erros não ocorreriam com contagens diferenciais automatizadas.
O CBC com um diferencial de leucócitos é um dos testes laboratoriais mais comuns encomendados em recém-nascidos e bebés jovens. Concluímos que, como forma de quantificar o turno esquerdo dos leucócitos, os valores IG% e IG/μL de uma contagem diferencial automatizada no analisador hematológico Sysmex são comparáveis à razão I/T e à contagem absoluta da banda com base numa contagem diferencial manual, embora os valores IG e I/T se correlacionem mal. Os leucócitos diferenciais automatizados utilizando outros tipos de contadores de células também devem ser comparados com as contagens diferenciais manuais. Concluímos que uma contagem diferencial automatizada deve ser suficiente para a medicina neonatal. Para neonatos seleccionados em que a identificação de infecção é o objectivo do hemograma, adicionar uma contagem diferencial manual poderia melhorar ligeiramente o desempenho do teste.