Quando a terapia medicamentosa para prevenção primária é uma consideração, a terceira visita de terapia dietética (ver Figura 1) será tipicamente a visita para iniciar o tratamento medicamentoso. Mesmo que o tratamento com fármacos seja iniciado, a TLC deve ser continuada. Com a TLC, a primeira prioridade da terapia medicamentosa é atingir o objectivo do colesterol LDL. Por esta razão, deve ser iniciado um fármaco para reduzir o colesterol LDL. O fármaco habitual será uma estatina, mas as alternativas são o ácido ornicotínico sequestrante do ácido biliar. Na maioria dos casos, a estatina deve ser iniciada com uma dose moderada. Em muitos pacientes, o objectivo do colesterol LDL será alcançado, e não serão necessárias doses elevadas. A resposta do paciente deve ser verificada cerca de 6 semanas após o início da terapia medicamentosa. Se o objectivo da terapia tiver sido alcançado, a dose actual pode ser mantida. No entanto, se o objectivo não tiver sido alcançado, a terapia de redução do LDL pode ser intensificada, quer aumentando a dose de estatina ou combinando uma estatina com um sequestrante ácido biliar ácido ornicotínico.
Após 12 semanas de terapia medicamentosa, a resposta à terapia deve ser novamente avaliada. Se o objectivo do colesterol LDL ainda não for atingido, pode ser considerada a intensificação da terapêutica medicamentosa. Se o objectivo do LDL não puder ser alcançado por uma terapia padrão de redução de lipídios, deve ser considerada a possibilidade de consultar um especialista em lipídios. Uma vez atingido o objectivo para o colesterol LDL, a atenção pode voltar-se para outros factores de risco lipídico e não lipídico. A partir daí, os pacientes podem ser monitorizados para resposta à terapia a cada 4 a 6 meses, ou mais frequentemente se considerado necessário.
Avidência está a acumular-se que o risco para o LDL pode ser reduzido para além da terapia de redução do LDL através da modificação de outros factores de risco. Um alvo potencial secundário da terapia é a síndrome metabólica, que representa a aconstelação de factores de risco lipídicos e não lipídicos de origem metabólica. Esta síndrome está intimamente ligada a uma perturbação metabólica generalizada chamada insulinresistência, na qual as acções normais da insulina são prejudicadas. O excesso de gordura corporal (particularmente a obesidade abdominal) e a inactividade física promovem o desenvolvimento da resistência à insulina, mas alguns indivíduos também são geneticamente predispostos à resistência à insulina.
Os factores de risco da síndrome metabólica são altamente concordantes; inagregam o risco de CHD a um determinado nível de colesterol LDL.Para efeitos de ATP III, o diagnóstico da síndrome metabólica é feito quando estão presentes três ou mais dos determinantes de risco mostrados no Quadro 8. Estes determinantes incluem uma combinação de factores de risco categóricos e limite que podem ser prontamente medidos na prática clínica.
* O excesso de peso e a obesidade estão associados à resistência à insulina e à síndrome metabólica. Contudo, a presença de obesidade abdominal está mais altamente correlacionada com os factores de risco metabólico do que um elevado índice de massa corporal (IMC). Portanto, recomenda-se a simples medida da circunferência da cintura para identificar o componente do peso corporal da síndrome metabólica.
† Alguns doentes do sexo masculino podem desenvolver múltiplos factores de risco metabólico quando a circunferência da cintura está apenas aumentada de forma significativa, por exemplo, 94-102 cm (37-39 in). Estes doentes podem ter uma forte contribuição genética para a resistência à insulina. Devem beneficiar de mudanças nos hábitos de vida, à semelhança dos homens com aumentos categóricos na circunferência da cintura.
A gestão da síndrome metabólica tem um duplo objectivo: (1) torcer as causas subjacentes (ou seja, obesidade e inactividade física), e (2) tratar os factores de risco associados não lípidos e lipídicos.
As terapias de primeira linha para todos os factores de risco lipídicos e não lípidos associados à síndrome témabólica são a redução do peso e o aumento da actividade física, o que irá efectivamente reduzir todos estes factores de risco. Portanto, após um controlo adequado do colesterol LDL, a TLC deve enfatizar a redução do peso e a actividade física se o síndrome metabólico estiver presente.
Controlo do peso. No ATP III, o excesso de peso e a obesidade são reconhecidos como factores de risco principais,subjacentes ao CHD e identificados como alvos directos de intervenção.
A redução do peso irá melhorar a redução do LDL e reduzir todos os factores de risco da síndrome metabólica. As abordagens recomendadas para a redução do excesso de peso e da obesidade estão contidas nas directrizes clínicas da Iniciativa de Educação sobre Obesidade NHLBI.
Atividade Física. A inactividade física é igualmente um factor de risco importante e subjacente para a CHD. Aumenta os factores de risco lipídicos e não lipídicos da metabólise. Pode ainda aumentar o risco, prejudicando a aptidão cardiovascular e o fluxo sanguíneo coronário. A actividade física regular reduz os níveis de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), aumenta o colesterol HDL, e em somepersons, reduz os níveis de LDL. Também pode baixar a pressão arterial, reduzir a insulinresistência, e influenciar favoravelmente a função cardiovascular. Assim, o ATP III recomenda que a actividade física regular se torne um componente de rotina na gestão de colesterol sérico elevado. A base de evidência para esta recomendação está contida no U.S. Surgeon General’s Report onPhysical Activity.
Além dos factores de risco subjacentes, as terapias dirigidas contra os factores de risco lipídicos e não lipídicos da síndrome metabólica reduzirão o risco de CHD.Estes incluem o tratamento da hipertensão, o uso de aspirina em pacientes comCHD para reduzir o estado protrombótico (as directrizes para o uso de aspirina na prevenção primária não foram firmemente estabelecidas), e o tratamento dos triglicéridos e do colesterol HDL baixo, tal como discutido abaixo, em Gestão de Dislipidemias Específicas.
Colesterol LDL muito alto (
190 mg/dL). Pessoas com colesterol LDL muito elevado têm geralmente formas genéticas de hipercolesterolemia: hipercolesterolemia monogenicfamilial, apolipoproteína B defeituosa familiar, e hipercolesterolemia poligénica. A detecção precoce destas perturbações através de testes de colesterol em adultos jovens é necessária para prevenir o CHD prematuro. Os testes familiares são importantes para identificar os familiares afectados de forma semelhante. Estes distúrbios requerem frequentemente uma terapia medicamentosa combinada (estatina + ácido biliar seques-trant)para atingir os objectivos da terapia de redução do LDL.
Triglicéridos séricos evitados. Metanálises recentes de estudos prospectivos indicam que os triglicéridos elevados são também um factor de risco independente para oCHD. Os factores que contribuem para triglicéridos elevados (superiores ao normal) na população em geral incluem: obesidade e excesso de peso, inactividade física, tabagismo, ingestão excessiva de álcool, dietas com elevado teor de hidratos de carbono (>60% de ingestão de energia), várias doenças (por exemplo, diabetes tipo 2, insuficiência renal crónica, síndrome nefrótica), certos medicamentos (por exemplo corticosteróides, estrogénios, retinóides, doses mais elevadas de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos), e doenças genéticas (hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemia familiar, e disbetalipoproteinemia familiar).
Na prática clínica, os triglicéridos séricos elevados são mais frequentemente observados em indivíduos com síndrome metabólica, embora os níveis de triglicéridos secundários ou genéticos possam aumentar. ATP III adopta a seguinte classificação de triglicéridos séricos:
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Triglicéridos normais: | |
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Triglicéridos de fronteira | 150-199 mg/dL |
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Triglicéridos de alta qualidade: | 200-499 mg/dL |
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Triglicéridos muito altos: |
500 mg/dL |
A descoberta de que triglicéridos elevados são um factor de risco CHD independente sugere que algumas lipoproteínas ricas em triglicéridos são aterogénicas. Estas últimas são VLDL parcialmente degradadas, vulgarmente chamadas lipoproteínas remanescentes. Na prática clínica, o colesterol VLDL é a medida mais prontamente disponível das lipoproteínas remanescentes metatogénicas. Assim, o colesterol VLDL pode ser uma terapia para a redução do colesterol. ATP III identifica a soma do colesterol LDL+VLDL como um alvo secundário da terapia em pessoas com hiperglicéridos (
200 mg/dL). O objectivo para o colesterol não-HDL em pessoas com triglicéridos séricos elevados pode ser fixado em 30 mg/dL mais elevado do que o colesterol VLDL (Tabela 9) com base na premissa de que um nível de colesterol VLDL
30mg/dL é normal.
A estratégia de tratamento para triglicéridos elevados depende das causas da elevação e da sua gravidade. Para todas as pessoas com triglicéridos elevados, o objectivo principal da terapia é atingir o objectivo alvo para o colesterol LDL. Quando os triglicéridos estão na fronteira do limite elevado (150-199 mg/dL), a ênfase deve também ser colocada na redução do peso e no aumento da actividade física. Para triglicéridos elevados (200-499 mg/dL), o colesterol não-HDL torna-se secundário
br>alvo da terapia. Para além da redução do peso e do aumento da actividade física, a terapia medicamentosa pode ser considerada em pessoas de alto risco para atingir o objectivo não-HDL colesterol. Há duas abordagens à terapêutica medicamentosa. Em primeiro lugar, o objectivo do colesterol não-HDL pode ser alcançado através da intensificação da terapia com um fármaco que reduz o colesterol VLDL; ou, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou o fibrato podem ser adicionados, se utilizados com a devida precaução, para alcançar o objectivo do colesterol não-HDL, através de uma maior redução do colesterol VLDL. Em casos raros em que os triglicéridos são muito elevados (500 mg/dL), o objectivo inicial da terapia é prevenir a ocorrência de umapancreatite aguda através da redução dos triglicéridos. Esta abordagem requer dietas muito baixas em gordura (15% de ingestão calórica), redução do peso, aumento da actividade física, e geralmente um fármaco que diminui os triglicéridos (fibrato ou ácido nicotínico).só depois de os níveis de triglicéridos terem sido reduzidos para
Baixo colesterol HDL. O colesterol HDL baixo é um forte indicador independente de CHD. No ATP III, o colesterol HDL baixo é definido categoricamente como um nível
Níveis baixos de colesterol HDL têm várias causas, muitas das quais áreas associadas com resistência à insulina, ou seja, triglicéridos elevados, excesso de peso e obesidade, inactividade física, e diabetes tipo 2. Outras causas são o tabagismo, a ingestão muito elevada de hidratos de carbono (>60% de calorias), e certas drogas (por exemplo, beta-bloqueadores, esteróides anabolizantes, agentes progestacionais)
ATP III não especifica um objectivo para a elevação do HDL. Embora os resultados dos ensaios clínicos sugiram que a elevação do HDL irá reduzir o risco, a evidência é insuficiente para especificar um objectivo da terapia. Além disso, os medicamentos actualmente disponíveis não aumentam o colesterol HDL de forma robusta. No entanto, um baixo HDL deve receber atenção e gestão clínica de acordo com a seguinte sequência. Em todas as pessoas com baixo colesterol HDL, o principal alvo da terapia é o colesterol LDL; as directrizes ATP III devem ser seguidas para atingir o objectivo do colesterol LDL. Em segundo lugar, após o objectivo LDL ter sido alcançado, a ênfase passa para a redução do peso e aumento da actividade física (quando o síndrome metabólico está presente). Quando um colesterol HDL baixo é associado a hiperglicéridos (200-499 mg/dL), a prioridade secundária vai para a consecução do objectivo de não colesterol LDL, como já foi referido. Além disso, se os triglicéridos forem
Diolipidemia diabética. Esta doença é essencialmente dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, HDL baixo, e LDL pequeno e denso) em pessoas com tipo 2diabetes. Embora triglicéridos elevados e/ou colesterol HDL baixo sejam comuns em pessoas com diabetes, os resultados de ensaios clínicos apoiam a identificação do colesterol LDL como o principal alvo da terapia, tal como acontece sem a diabetes. Uma vez que a diabetes é designada como um equivalente de risco CHD no ATPIII, o objectivo do colesterol LDL de terapia para a maioria das pessoas com diabetes será de 130 mg/dL, a maioria dos indivíduos com diabetes necessitará da iniciação simultânea de medicamentos que reduzem o LDL com TLC para atingir o objectivo do LDL. Quando os níveis de colesterol LDL estão na gama de 100-129 mg/dL na linha de base ou no tratamento, estão disponíveis várias opções terapêuticas: aumentar a intensidade da terapia para baixar o LDL, adicionar um fármaco para modificar a dislipidemia aterogénica (fibrato ou ácido nicotínico), ou intensificar o controlo de outros factores de risco, incluindo a hiperglicemia. Os níveis de triglicéridos são200 mg/dL, o colesterol não-HDL torna-se um alvo secundário da terapia para a redução do colesterol. Vários ensaios clínicos em curso (por exemplo, Ensaio de ataque cardíaco anti-hipertensivo e lipídico) irão quantificar melhor a magnitude do benefício do tratamento para baixar o LDL em indivíduos mais velhos com diabetes. Em pessoas idosas (65 anos de idade) o diabetes retira, mas não há factores de risco adicionais para a doença, para além da idade, julgamentos clínicos necessários para a aplicação intensiva destas directrizes; uma variedade de agentes, incluindo doenças concomitantes, estado geral de saúde, e questões sociais podem influenciar as decisões de tratamento e podem sugerir uma abordagem mais conservadora.
Homens de meia-idade (35-65 anos). Em geral, os homens têm um risco mais elevado para as CHD do que as mulheres. Os homens de meia-idade em particular têm uma prevalência elevada dos principais factores de risco e são predispostos à obesidade abdominal e à síndrome témabólica. Uma fracção considerável de todas as CHD nos homens ocorre na meia-idade. Assim, muitos homens de meia-idade correm um risco relativamente elevado de CHD, e para aqueles que o fazem, é necessária uma terapia intensiva para a redução do LDL. Mulheres (idades 45-75 anos). Nas mulheres, o início das CHD é geralmente atrasado cerca de 10-15 anos em comparação com o dos homens; assim, a maioria das CHD nas mulheres ocorre após os 65 anos de idade. Todos os factores de risco contribuem para as CHD nas mulheres, e a maioria das CHD prematuras nas mulheres (
Adultos idosos (homens65 anos e mulheres75 anos). Em geral, a maioria dos novos eventos de CHD e a maioria das mortes coronárias ocorrem em pessoas idosas (65 anos). Um nível elevado de colesterol LDL e um nível baixo de colesterol HDL continuam a transportar poder preditivo para o desenvolvimento de CHD em pessoas idosas. No entanto, a descoberta de aterosclerose subclínica avançada através de testes não invasivos pode ser útil para confirmar a presença de alto risco em pessoas mais velhas. Os ensaios de prevenção secundária com estatinas incluíram um número considerável de pessoas idosas, na sua maioria na faixa etária dos 65 a 75 anos. Nestes ensaios, as pessoas idosas mostraram uma redução significativa do risco com a terapia com estatinas. Assim, não parecem ser necessárias restrições difíceis e rápidas na selecção de pessoas comCHD estabelecido para a terapia de redução de LDL. Para a prevenção primária, a TLC é a primeira linha de terapia para pessoas idosas. No entanto, os medicamentos para a redução do LDL também são considerados quando as pessoas idosas estão em maior risco devido a factores de multiplerisco ou aterosclerose subclínica avançada.
Adultos jovens (homens 20-35 anos; mulheres 20-45 anos). A CHD é rara excepto naqueles com factores de risco severos, por exemplo, hipercolesterolemia familiar, tabagismo, ou diabetes. Embora a CHD clínica seja relativamente rara em adultos jovens, a aterosclerose coronária nas suas fases iniciais pode progredir de forma estúpida. A taxa de desenvolvimento da aterosclerose coronária nas fases mais precoces do ciclo de vida é a que apresenta os principais factores de risco. Em particular, os estudos prospectivos a longo prazo revelam que o colesterol sérico elevado detectado em jovens adultos prevê uma taxa mais elevada de CHD prematura na meia-idade. Assim, a identificação dos factores de risco em adultos jovens é um objectivo importante para a prevenção a longo prazo. A combinação da detecção precoce e da intervenção precoce em colesterol LDL elevado com mudanças de hábitos de vida oferece a oportunidade de atrasar ou prevenir o aparecimento de CHD mais tarde na vida. Para jovens adultos com níveis de colesterol LDL130 mg/dL, a TLC deve ser instituída e enfatizada. Deve ser dada particular atenção aos jovens que fumam e têm um colesterol LDL elevado (160-189 mg/dL); podem ser candidatos a medicamentos para a redução do colesterol LDL. Quando os jovens adultos têm níveis muito elevados de colesterol LDL (
190 mg/dL), deve ser considerada a terapêutica medicamentosa, como em outros adultos.Aqueles com formas genéticas graves de hipercolesterolemia podem necessitar de drogas que reduzamLDL em combinação (por exemplo, estatina + sequestrante ácido biliar).
Racial e grupos étnicos. Os afro-americanos têm a maior taxa global de mortalidade por CHD e a maior taxa de mortalidade coronária extra-hospitalar de qualquer grupo étnico nos Estados Unidos, particularmente em idades mais jovens. Embora as causas do excesso de mortalidade por CHD entre afro-americanos não tenham sido completamente elucidadas, podem ser explicadas, pelo menos em parte, pela elevada prevalência de factores de risco coronário. Hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, inactividade física, e múltiplos factores de risco de CHD, todos ocorrem com mais frequência em afro-americanos americanos em brancos. Outros grupos étnicos e populações minoritárias nos Estados Unidos incluem hispânicos, nativos americanos, asiáticos e insulares do Pacífico, e asiáticos do Sul. Embora os dados limitados sugiram que os grupos raciais e étnicos variam um pouco em risco de CHD, esta evidência não parece ser suficiente para levar o painel ATP III a modificar as recomendações gerais para a gestão do colesterol nestas populações.
A adesão às directrizes ATP III tanto por parte dos pacientes como dos provedores é uma chave para aproximar a magnitude dos benefícios demonstrados nos ensaios clínicos de redução do colesterol. As questões de aderência têm de ser abordadas de modo a atingir os níveis mais elevados possíveis de redução do risco de CHD. Assim,ATP III recomenda a utilização de métodos multidisciplinares de ponta que visem o doente, os prestadores, e os sistemas de prestação de cuidados de saúde, a fim de alcançar a plena eficácia populacional das directrizes para a prevenção primária e secundária (Quadro 10).
ATP III partilha um conjunto de características essenciais com o ATP III. Estas são apresentadas na Tabela A.
* Um equivalente de risco de CHD é uma condição que comporta um risco absoluto de desenvolvimento de novas CHD igual ao risco de ter eventos recorrentes de CHD em pessoas com CHD estabelecidas.
† Os factores de risco que continuam a modificar o objectivo LDL incluem o tabagismo, hipertensão, baixo colesterol HDL, história familiar de CHD prematura, idade (masculino >45 anos e feminino >55 anos), e diabetes (em ATP III a diabetes é considerada como um equivalente de risco de CHD). A avaliação de risco para determinar o risco de 10 anos para o desenvolvimento de CHD é levada a cabo utilizando a pontuação de risco de Framingham (Quadro B1 para homens e Quadro B2 para mulheres). Os factores de risco incluídos no cálculo de risco de Framingham para 10 anos são: idade, colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial sistólica, tratamento para hipertensão, e tabagismo. O primeiro passo é calcular o número de pontos para cada factor de risco. Para a avaliação inicial, são necessários valores para o colesterol total e para o colesterol HDL. Devido a uma base de dados mais alargada, as estimativas de Framingham são mais robustas para o colesterol total do que para o colesterol LDL. Note-se, no entanto, que o nível de colesterol LDL prevalece sobre o alvo principal da terapia. Os valores de colesterol total e de colesterol HDL devem ser a média de pelo menos duas medições obtidas a partir da análise de lipoproteínas. O valor da pressão arterial utilizado é o que se obtém no momento da avaliação, independentemente de a pessoa ser ou não uma terapia onanti-hipertensiva. No entanto, se a pessoa estiver em tratamento anti-hipertensivo, é acrescentado um ponto extra para além dos pontos para a leitura da pressão arterial, porque a hipertensão tratada comporta risco residual (ver Tabelas B1 e B2). A média de várias medições de pressão arterial, tal como recomendado pelo Comité Nacional Conjunto (JNC), é necessária para uma medição precisa da pressão arterial de base. A designação “fumador” significa qualquer cigarro fumado no mês passado. A pontuação total de risco soma os pontos por factor de risco. O risco de 10 anos de enfarte do miocárdio e morte coronária (DCC dura) é estimado a partir dos pontos totais, e a pessoa é categorizada de acordo com o risco absoluto de 10 anos, como indicado acima (ver Quadro 5).
A secção de reconhecimentos foi editada numa página separada ( Agradecimentos). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
Public Health Service
Institutos Nacionais de Saúde
Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue
NIH Publication No. 01-3670
Maio 2001
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