Vários estudos demonstraram que, com a utilização de limites superiores fixos de TSH, 8-28% das mulheres grávidas têm uma concentração de TSH considerada demasiado elevada . Estes números são muito superiores aos cerca de 3-4% que teriam uma TSH demasiado elevada se fossem utilizados intervalos de referência baseados na população para definir os limites superiores de TSH. A medicalização de um grupo de mulheres tão grande como 8-28% é injustificada, insustentável e susceptível de causar mais danos do que benefícios. Outros dados indicam que o limite superior para TSH deveria ser mais elevado. Ao resumir 14 estudos que calcularam gamas de referência específicas de gravidez baseadas na população para TSH e/ou FT4, o nosso grupo conseguiu mostrar que em mais de 90% de todos os estudos, o limite superior para TSH era superior a 2,5 ou 3,0 mU/l . Além disso, os poucos estudos realizados numa população que se provou ser suficiente de iodo informam um limite superior para TSH de 4,04 e 4,34 mU/l , no entanto, os efeitos do estado de iodo da população sobre os valores da gama de referência continuam por estudar. Curiosamente, um grande ensaio randomizado controlado que rastreou aproximadamente 100,00 mulheres grávidas para hipotiroidismo subclínico e hipotiroxinemia utilizando os cut-offs de TSH fixos teve de alterar os seus protocolos porque o limite superior de TSH acabou por ser de 4,0 mU/l após cerca de 15.000 mulheres terem sido rastreadas.
As directrizes ATA de 2017 recomendam agora o seguinte:
- 1)
Calcular gamas de referência específicas de gravidez e laboratoriais para TSH e FT4
- 2)
Se 1 não for possível, adoptar uma gama de referência da literatura que é derivada utilizando um ensaio semelhante e de preferência também numa população com características semelhantes (i.e. etnia, IMC, estado de iodo)
- 3)
Se 1 e 2 não forem possíveis, deduzir 0,5 mU/l do intervalo de referência de não gravidez (o que na maioria dos centros resultaria num corte de aproximadamente 4,0 mU/l)
A minha interpretação destas recomendações é provavelmente mais rigorosa do que a da maioria dos endocrinologistas ou ginecologistas. As gamas de referência específicas do laboratório identificam melhor as mulheres com disfunção gestacional da tiróide do que as gamas de referência definidas por outra metodologia . O cálculo das gamas de referência específicas do laboratório não é difícil e cada hospital em que são prestados cuidados pré-natais seria capaz de realizar um bom estudo a custos muito baixos (ou seja, menos de alguns milhares de euros/GBP), particularmente quando se colabora com o departamento de química clínica. É possível obter gamas de referência adequadas seleccionando pelo menos 400 mulheres grávidas com uma gravidez de uma só tonelada, livres de doenças pré-existentes da tiróide, que não utilizem medicação que interfira com a tiróide, que não tenham sido submetidas a tratamento de FIV e que sejam TPOAb negativas . Por conseguinte, acredito que se um centro não tiver faixas de referência específicas do laboratório prontamente disponíveis, os médicos não devem passar automaticamente para o passo 2 ou 3 das recomendações das orientações, mas tentar obter faixas de referência específicas do laboratório. O cálculo dessas gamas de referência melhorará instantaneamente a qualidade do diagnóstico clínico da disfunção da tiróide durante a gravidez. Quando faltam conhecimentos específicos, os grupos envolvidos no campo da tiróide e da gravidez (incluindo o nosso grupo) estariam mais do que dispostos a partilhar a sua experiência.
Embora pareça claro que os limites superiores fixos de TSH de 2,5 mU/l ou 3,0 mU/l já não podem ser considerados adequados, as novas directrizes ATA parecem fazer uma excepção. Uma nova recomendação indica que o tratamento com levothyroxina pode ser considerado para um TSH acima da gama de referência em TPOAb mulheres negativas, enquanto que para TPOAb mulheres positivas o tratamento pode ser considerado a partir de um TSH acima de 2,5 mU/l . Isto baseia-se em dados de estudos observacionais que mostram que existe um risco mais elevado de aborto e parto prematuro em mulheres TPOAb positivas com elevadas concentrações de TSH normais (isto é, acima de cerca de 2,5 mU/L). Contudo, novos estudos publicados apenas pouco depois do lançamento das novas directrizes não puderam mostrar qualquer efeito benéfico do tratamento com levothyroxina para mulheres com TSH acima de 2,5 mU/L, mas encontraram efeitos benéficos para mulheres com TSH acima de 4,0 mU/L . Contudo, são necessários estudos maiores para confirmar estes resultados e identificar a verdadeira concentração de TSH a partir da qual o resultado de resultados clínicos adversos é aumentado.
p>Embora muito enfoque tenha sido dado à definição do limite superior para TSH, a definição de disfunção da tiróide depende também da concentração de FT4. Por exemplo, num paciente hipotético com um TSH de 5,5 mU/l, a concentração de FT4 decidirá se existe hipotiroidismo manifesto ou hipotiroidismo subclínico. A distinção entre estas entidades da doença clínica pode ter consequências importantes para o trabalho clínico e para a abordagem. Embora alguns estudos tenham lançado dúvidas sobre a validade dos imunoensaios FT4 durante a gravidez, é importante perceber que a grande maioria dos doentes presentes durante a gravidez inicial, durante a qual a interferência do ensaio por proteínas de ligação à hormona tiróide não é relevante (apenas relevante durante o terceiro trimestre). Além disso, as gamas de referência específicas do laboratório para FT4 continuarão a identificar correctamente as mulheres com FT4 verdadeiramente baixa ou verdadeiramente alta, dado que existe uma correlação elevada entre as concentrações de FT4 medidas por imunoensaios e após diálise de desequilíbrio ou com LCMS . A alternativa de aumentar em 150% os limites de não gravidez para o total de T4 não parece viável dadas as alterações específicas da idade gestacional e a falta de associação do total de T4 com resultados adversos .