Tenho as meias de hesitação,Os sapatos de hesitação,Oh meu Senhor, tenho os blues da hesitação.Diga-me quanto tempo tenho de esperar? agora, ou tenho de hesitar?O “Hesitation Blues” é uma música tradicional de blues/folk que foi gravada pela primeira vez há um século atrás. Desde essa altura, mais de 40 artistas com diversos pedigrees musicais gravaram a canção, desde o Lead Belly ao Doc e Merle Watson ao Hot Tuna. Um aspecto interessante das várias gravações é que embora a narrativa da canção expresse consistentemente a frustração carnal, a letra actual varia consistentemente de uma versão para a outra. É, portanto, uma plataforma adequada e apropriada para propor mais modificações líricas que deslocam a ênfase para a frustrante hesitação experimentada pelos médicos que devem decidir sobre o início da terapia de doenças pulmonares do complexo Mycobacterium avium (MAC).
O elemento crítico nessa decisão é uma cuidadosa determinação do risco/benefício que pesa o potencial de progressão da doença e os possíveis benefícios da intervenção terapêutica versus a consideração de potenciais efeitos secundários e toxicidade da medicação. Para os doentes com doença pulmonar cavitária, esta avaliação do risco/benefício favorece esmagadoramente o início da terapia com MAC no momento do diagnóstico, devido à morbilidade e mortalidade previsíveis associadas à doença MAC cavitária progressiva. A relação risco/benefício para os pacientes com doença pulmonar por via artrópica nodular/bronquiectásica (NB) é frequentemente menos clara, exigindo uma abordagem mais deliberada. É amplamente reconhecido que o isolamento da MAC de uma amostra respiratória neste último cenário não requer reflexivamente ou automaticamente o início da terapia . A MAC não é uma ameaça à saúde pública, mas igualmente importante é a observação de que nem todos os pacientes com MAC isolados das suas amostras respiratórias subsequentemente ou inevitavelmente têm doença pulmonar MAC progressiva.
Um cenário comum é o paciente com culturas de bacilos de expectoração rápida com ácido (AFB) persistentemente positivos para a MAC que tem anormalidades e sintomas radiográficos NB mínimos e estáveis. Existe um consenso geral na comunidade NTM (micobactérias não tuberculosas) de que este tipo de doente não beneficiaria provavelmente de forma significativa da terapia da MAC. Felizmente, a doença pulmonar NB MAC é suficientemente indolente para que uma avaliação longitudinal cuidadosa sem terapia seja segura e apresente pouco risco de progressão rápida da doença pulmonar MAC ou de um obstáculo posterior à resposta terapêutica favorável.
Para uma doença pulmonar NB MAC leve, o médico deve equilibrar os riscos do tratamento com benefícios incertos, expondo assim os pacientes desnecessariamente à toxicidade da medicação e aos efeitos secundários, com subtratamento da doença em avanço, o que expõe os pacientes a uma morbilidade progressiva da doença. Este equilíbrio risco/benefício é frequentemente apontado pelos médicos a favor de uma abordagem conservadora, como reflectido nesta declaração frequentemente encontrada pelo doente: “O meu médico disse-me que os medicamentos para tratar a doença de Mycobacterium avium complex (MAC) são piores do que ter a doença”. Esta apreensão exagerada e injustificada resulta na evitação demasiado zelosa de medicamentos para o tratamento da MAC, por vezes quando são apropriados.
Há uma forte advertência para a gestão de pacientes cuja avaliação do risco/benefício de iniciar a terapia com MAC favorece uma abordagem conservadora ou expectante. Estes pacientes devem ser seguidos indefinidamente. Ainda não existe um estatuto reconhecido de limitações para o desenvolvimento progressivo de doenças pulmonares MAC após o isolamento da MAC de uma amostra respiratória.
Tem sido possíveis benefícios não intencionais de uma abordagem inicial cautelosa à terapia da doença pulmonar NB MAC. Os médicos nos Estados Unidos e em todo o mundo não tratam as doenças pulmonares MAC de acordo com as directrizes de tratamento recomendadas. Se a incerteza sobre a adequação de iniciar a terapia resultar no encaminhamento do paciente para um centro com interesse na doença pulmonar MAC, isso por si só poderia resultar numa melhor aderência às directrizes de tratamento publicadas. Mesmo os niilistas terapêuticos da MAC admitiriam que existem algumas vantagens de adesão às directrizes de tratamento, tais como o baixo risco de indução da resistência adquirida aos macrólidos .
Adicionalmente, enquanto o impacto da MAC no estado do paciente está a ser considerado, os pacientes beneficiariam de atenção às condições respiratórias comórbidas, especialmente a bronquiectasia. Os pacientes podem experimentar uma melhoria sintomática significativa com a terapia dirigida à bronquiectasia, que pode ser um benefício importante, mesmo transformador. Os sintomas relacionados com a bronquiectasia também se sobrepõem consideravelmente com os sintomas da doença pulmonar MAC e ofuscam o efeito da infecção MAC nos sintomas dos doentes. A melhoria dos sintomas relacionados com a bronquiectasia pode ter um impacto significativo na decisão sobre o início da terapia da doença pulmonar MAC.
A nossa abordagem ao início da terapia da doença pulmonar MAC assentou em três factores: sintomas do paciente, resultados microbiológicos e resultados radiográficos. O trunfo são frequentemente resultados radiográficos, tais como o desenvolvimento de cavitação, que precipitaria o início da terapia independentemente da estabilidade sintomática ou microbiológica. Esta abordagem requer paciência e persistência tanto por parte do médico como do paciente. Os pacientes devem confiar especialmente que o processo não os empurrará para uma terapia desnecessária, nem os abandonará à progressão da doença sem tratamento. Neste contexto, talvez seja uma sorte que muitos pacientes tenham ouvido coisas negativas sobre a terapia MAC, de modo a contentarem-se com qualquer desculpa para atrasar ou adiar o início de tal terapia. Na nossa experiência, uma grande vantagem desta abordagem é que, quando é claro para o médico que o início do tratamento é necessário, também é geralmente claro para o paciente.
Felizmente, existem actualmente poucos marcadores objectivos para prever quais os pacientes com doença pulmonar NB MAC que irão progredir e que beneficiariam do início precoce da terapia e quais os pacientes que terão uma doença persistente e indefinidamente indolente que não requer terapia. Não podemos prever com fiabilidade quem, entre os doentes com doença indolente, terá eventualmente a progressão da doença e quando esta ocorrerá. Na ausência de marcadores claros para a progressão da doença pulmonar MAC NB, estamos presos à avaliação clínica longitudinal para determinar quem requer terapia da doença pulmonar MAC.
Neste número do European Respiratory Journal, Hwang et al. compararam as características clínicas de 305 pacientes com doença pulmonar MAC que tiveram um curso progressivo resultando no início do tratamento dentro de 3 anos após o diagnóstico com 115 pacientes que exibiram um curso estável durante pelo menos 3 anos. Em comparação com os pacientes com doença pulmonar MAC estável, os pacientes com doença pulmonar MAC progressiva tinham um índice de massa corporal (IMC) mais baixo e sintomas mais sistémicos, esfregaços positivos de expectoração AFB, e resultados radiográficos fibrocavitários (FC). As alterações radiográficas da FC também foram consideradas como um factor de prognóstico negativo para a sobrevivência.
Este manuscrito volta a salientar diferenças importantes entre a doença pulmonar MAC da FC e a doença pulmonar MAC NB, sendo a primeira um processo mais grave com mortalidade mais elevada do que a segunda . Os doentes com doença pulmonar FC MAC não podem ser geridos de forma expectante. Estes pacientes devem ser excluídos de qualquer discussão sobre a gestão conservadora, que diz respeito apenas à doença pulmonar MAC NB.
Este manuscrito também apoia e justifica a abordagem de facto para determinar os candidatos apropriados para iniciar a terapia da MAC, tal como delineado acima. A este respeito, é uma confirmação das actuais práticas clinicamente baseadas e não um afastamento dessas práticas. Ainda precisamos de melhores medidas objectivas para determinar os melhores candidatos para a terapia. Os resultados deste manuscrito não aliviam nenhuma das pressões para um acompanhamento longitudinal indefinido dos pacientes que não são iniciados na terapia. Resta saber até que ponto os resultados deste estudo se aguentarão após mais 5 ou 10 anos de seguimento. Pensamos ser prudente manter algum cepticismo sobre se o valor preditivo negativo de qualquer combinação dos seus parâmetros de progressão da doença identificados (IMC mais elevado, menos sintomas sistémicos, esputo negativo de AFB, alterações radiográficas menos extensas) será suficientemente robusto para permitir a cessação da vigilância de doenças micobacterianas activas em qualquer ponto arbitrário.
De particular interesse, 51,6% dos doentes estáveis com doença pulmonar MAC no estudo actual tiveram uma conversão espontânea da esputo. Um esfregaço negativo de expectoração AFB no momento do diagnóstico foi um factor associado a esta ocorrência. Já em meados da década de 1970 foi reconhecido que alguns doentes com doença pulmonar MAC não cavitária – o que é agora referido como doença pulmonar MAC NB – podiam ter expectoração positiva da cultura de AFB para a MAC sem evidência radiográfica de doença progressiva e ocasionalmente com reversão da expectoração para AFB cultura-negativa associada ao início de medidas de desobstrução das vias aéreas . Neste estudo, não houve instrução de rotina sobre a desobstrução das vias aéreas, pelo que é difícil saber que impacto poderia ter tido. Os pacientes com conversão espontânea da expectoração compreendem uma coorte muito interessante que merece um seguimento a longo prazo com culturas de AFB de expectoração em série e genotipagem de todos os isolados MAC.
A falta de marcadores objectivos claros, fiáveis e não clínicos que prevejam a progressão da doença pulmonar MAC também expõe o profundo défice na nossa compreensão da patofisiologia da doença pulmonar MAC NB. Os modelos animais têm sido fundamentais na compreensão da fisiopatologia da tuberculose (TB). Um exemplo recente importante é o trabalho num modelo de TB de primatas, demonstrando que a TB latente e a TB activa compreendem não um simples processo de dois estados, mas sim, fazem parte de um espectro de estados . Embora existam modelos candidatos de murinos e primatas da doença pulmonar MAC e M. abscesso, ainda não existe um modelo animal que seja inequivocamente análogo à doença pulmonar NB humana MAC ou M. abscesso. Esta falta de um modelo animal estabelecido para a doença pulmonar NB MAC é um claro impedimento à expansão do conhecimento sobre a patofisiologia da doença pulmonar NB MAC. A compreensão dos fundamentos da fisiopatologia da doença pulmonar NB MAC seria extremamente útil na procura de marcadores de progressão da doença identificáveis. Embora a compreensão da patofisiologia da tuberculose esteja muito à frente da doença pulmonar MAC NB, a procura de marcadores de progressão da doença continua .
Não sou médico mas o filho do médico
Não posso esperar até o médico terminar
Diz-me quanto tempo tenho de esperar?
agora, ou tenho de hesitar?
Por isso, com a devida avaliação e acompanhamento cuidadoso do paciente, um pouco de hesitação para iniciar a doença pulmonar NB MAC não é uma coisa assim tão má. Enquanto o paciente souber que o seu médico continuará a observar e a reavaliar indefinidamente, não há necessidade de ninguém ter o blues.