Sarcoma de tecidos moles (STS) são comuns para um praticante, visto que comprometem até 15% de todos os tumores de pele em cães. Os termos tumores de células fusiformes e tumores mesenquimais também têm sido utilizados para descrever estes tumores. Os STS são considerados uma família de tumores, dado que todos eles são derivados de tecidos conjuntivos e têm um comportamento biológico semelhante independentemente do tipo histológico (ver Quadro 1). Os sarcomas histiocíticos, sarcomas orais, hemangiossarcoma e sarcoma sinovial de células não são geralmente incluídos dado que estes tumores têm um comportamento biológico diferente.
Tabela 1
Comportamento biológico
Estes tumores são considerados como tumores localmente invasivos que crescerão ao longo dos planos tecidulares. A invasão no osso é invulgar. O potencial de metástase depende do grau do tumor com tumores de grau baixo a intermédio com uma taxa metastática inferior a 15% e tumores de grau alto com uma taxa metastática até 45% (Kuntz 1997, Selting 2005). O local mais comum de metástase é o pulmão seguido pelo gânglio linfático.
Apresentação
A maioria dos cães é mais velha a de meia-idade, sem predilecção por sexo ou raça. Estes tumores apresentam-se como massas solitárias nos tecidos subcutâneos e podem ocorrer em qualquer parte do corpo (Figura 1). Em alguns casos, estes tumores têm estado presentes durante um longo período de tempo sem se alterarem, mas alguns podem crescer rapidamente, particularmente se forem tumores de alta qualidade. Tipicamente estes tumores são sólidos mas alguns podem ter um componente fluido (i.e. myxosarcomas).
Figure 1 Typical appearance of soft-tissue sarcoma in a dog.
Plano terapêutico inicial
Avaliação inicial deve incluir um aspirado da massa, radiografias torácicas (três vistas) e um aspirado do gânglio linfático drenante, se indicado. As radiografias não devem ser tomadas sob anestesia se possível, uma vez que a atelectasia do pulmão pode impedir a identificação de lesões menores. Os sarcomas podem não esfoliar bem, pelo que é possível que um aspirado seja não-diagnóstico. Na citologia, as células aparecem como células alongadas, em forma de fuso com margens indistintas e ocorrem isoladamente (Figura 2). Se houver suspeita de um sarcoma mas não confirmado na citologia, é indicada uma biópsia excisional ou incisional. Recomenda-se uma biópsia incisional se o tumor não puder ser facilmente excisado com uma margem ampla.
Figure 2 Cytologic appearance of a soft-tissue sarcoma. As células têm forma de fuso com margens indistintas.
Cirurgia
Dado que a maioria destes tumores são localmente invasivos com baixas taxas de metástase, a excisão cirúrgica é a primeira linha de tratamento. A probabilidade de excisão completa depende de vários factores, incluindo a localização, tamanho do tumor, tentativas cirúrgicas anteriores e comportamento biológico do tumor. Antes da cirurgia, o cirurgião deve determinar a melhor forma de obter uma margem de 2-3 cm em todos os planos em torno do tumor, mantendo ao mesmo tempo a capacidade de fechar a ferida cirúrgica. Se houver uma questão relativa à capacidade de excitar um tumor dada a sua localização ou tamanho, aconselha-se uma ressonância magnética ou TAC para planeamento cirúrgico (Figura 3). Isto permite que o cirurgião determine se o tumor é mesmo ressecável e, em caso afirmativo, a melhor abordagem cirúrgica para maximizar o sucesso da cirurgia.
Figure 3 CT de cão com um tumor de bainha nervosa na axila direita. A margem lateral do tumor é a superfície da pele. A margem medial do tumor estende-se até ao tórax. Dadas as imagens da TC, a cirurgia não foi considerada uma opção para este cão.
Permite também que o cirurgião informe o cliente sobre a extensão da cirurgia, potenciais complicações e a necessidade de uma possível terapia de seguimento (isto é, radioterapia) antes de se comprometer com a cirurgia.
A oncologia cirúrgica pode ser diferente de outros tipos de cirurgia, e existem vários princípios importantes. É importante ter em mente que a melhor hipótese para uma cura cirúrgica é na primeira tentativa. O tumor deve ser removido em bloco, e se tiver sido feita uma biópsia incisional, toda a cicatriz da biópsia deve ser excisada. Muitos destes tumores têm uma pseudocápsula, pelo que pode parecer que estes tumores “se desvendam” (Figura 4). No entanto, a pseudocápsula não é considerada uma barreira à invasão do tecido circundante e uma margem de 2 a 3 cm deve ser tomada à volta da pseudocápsula. Um plano fascial intacto abaixo do tumor deve ser incluído na ressecção se não for possível obter uma margem de 2 a 3 cm de profundidade.
Figure 4 Histology section of a tumor demonstrating a thin pseudocapsule around the tumor. A pseudocápsula é maioritariamente feita de células tumorais comprimidas e não fornece uma barreira à invasão tumoral.
Em alguns casos, o sucesso da radioterapia após a cirurgia pode ser influenciado pela técnica cirúrgica. Se a cicatriz for orientada numa direcção invulgar, pode não ser possível tratar a cicatriz adequadamente com radioterapia. Se for necessário um dreno, deve ter-se o cuidado de colocar o dreno, incluindo a garantia de que todo o tracto de drenagem pode ser incluído no campo de radiação. Se houver alguma questão sobre a melhor abordagem cirúrgica para um paciente que possa necessitar de radioterapia, recomenda-se que o cirurgião contacte um oncologista de radiação para recomendações antes da cirurgia.
Tabela 2 Sistema de classificação do sarcoma de tecidos moles (Kuntz 1997)
Classificação histopatológica
Para sarcomas de tecidos moles, é importante que seja pedida uma descrição microscópica juntamente com um diagnóstico, uma vez que esta informação é utilizada para atribuir uma classificação ao tumor. Os tumores podem ser divididos em tumores de grau baixo, intermédio e alto com base em características histológicas tais como o grau de diferenciação, percentagem de necrose e índice mitótico (Tabela 2). Tumores mal diferenciados, tumores com regiões significativas de necrose e/ou índice mitótico elevado são susceptíveis de serem classificados como tumores de grau elevado. A característica mais fiável é o índice mitótico que é definido como o número de mitoses vistas por 10/hpfs. Os primeiros relatórios indicavam que um índice mitótico de ≥ 9 estava associado a um comportamento mais agressivo (Bostock 1980) enquanto publicações recentes descobriram que cães com tumores que têm um índice mitótico ≥20 são mais susceptíveis de morrer de causas relacionadas com tumores (Kuntz 1997).
Figure 5: Davidson Marking System.
Margins
A submissão apropriada da amostra é importante para a análise da margem. Toda a amostra cirúrgica deve ser submetida intacta, e, se possível, as margens cirúrgicas marcadas com tinta da Índia ou um sistema de marcação de margens multicolorido, tal como o Sistema de Marcação Davidson (Figuras 5, 6 e 7).
Figure 6 Dois sarcomas de tecido mole que foram marcados utilizando o Sistema de Marcação Davidson. Note-se que cada margem é marcada usando uma cor diferente. É fornecido um diagrama de cores juntamente com o espécime para permitir uma orientação adequada.
Isto permitirá ao patologista dar ao cirurgião uma análise mais precisa das margens. Factores como a localização do tumor, tamanho, grau e extensão da cirurgia precisam de ser tidos em conta ao decidir se uma determinada margem é ou não adequada.
Figure 7 Aparência histopatológica da margem tintada.
Terapia de radiação
A incapacidade de tratar completamente um tumor resultará frequentemente em recidiva local. Uma reexcisão mais ampla da cicatriz pode ser uma opção para prevenir a recidiva, mas pode não ser viável devido à localização do tumor. A radioterapia adjuvante é outro meio de prevenir a recidiva local destes tumores quando estes foram reduzidos a um nível microscópico de doença. Com a combinação de cirurgia e radioterapia, foram relatadas taxas de controlo de 50-90 por cento a três a cinco anos (McKnight 2000, Forrest 2000). Na maioria dos casos, a radioterapia pós-operatória é preferível e começaria assim que a cura cirúrgica estivesse completa (ou seja, duas a quatro semanas após a cirurgia). Os detalhes do protocolo de tratamento podem variar entre instituições, mas tipicamente entre 15 a 20 tratamentos de radioterapia são dados durante um período de três a seis semanas.
Terapia de radiação pode ser considerada quando um tumor não pode ser excisado, mas as taxas de controlo local são significativamente mais baixas como doença grosseira considerada como resistente a rádio. Com doença grosseira, os tempos médios de controlo são de aproximadamente um ano (McChesney 1989).
Chemoterapia
A quimioterapia seria recomendada para os cães que têm tumores de alta qualidade, tumores não ressecáveis ou doença metastática. Os protocolos mais frequentemente utilizados são os que incluem doxorubicina, mas outros medicamentos, tais como ifosfamida e dacarbazina, também têm sido utilizados. Semelhante à radioterapia, a quimioterapia é mais eficaz quando usada para tratar doenças microscópicas. Em geral, a quimioterapia é bem tolerada por doentes veterinários e o risco de efeitos secundários graves é baixo. Os potenciais efeitos secundários incluem toxicidade gastrointestinal, mielossupressão, cistite hemorrágica (secundária à ciclofosfamida) e cardiomiopatia (com doses cumulativas de doxorubicina). A eficácia da quimioterapia adjuvante no tratamento de tumores de alta qualidade não foi totalmente avaliada, mas há relatos que sugerem que o uso de quimioterapia aumenta os tempos de sobrevivência. Quando utilizada em doentes com doença metastática ou tumores não reectáveis, a quimioterapia é considerada paliativa.
Prognóstico
Os factores mais significativos que determinam o prognóstico dos cães com STS são a capacidade de obter um controlo local adequado e o grau do tumor. Para tumores de grau baixo ou intermédio, o factor de prognóstico mais importante é a capacidade de obter controlo local com cirurgia isolada ou cirurgia e terapia por radiação adjuvante. O prognóstico é considerado bom quando o controlo local pode ser alcançado. O prognóstico para tumores de grau elevado é mais reservado devido ao potencial para doença metastática, embora muitos destes pacientes beneficiem de um plano de tratamento agressivo que inclui cirurgia +/- radioterapia e quimioterapia adjuvante.
Dr. Cronin obteve o seu diploma de DVM da Universidade de Cornell em 1990. Concluiu um estágio no Animal Medical Center em Nova Iorque e uma residência médica em oncologia na Universidade Estadual da Carolina do Norte. É diplomada pelo American College of Veterinary Internal Medicine na especialidade de oncologia. Após completar a sua residência, foi professora no Hospital de Ensino Veterinário da Universidade da Pensilvânia e médica oncologista no Hospital Angell Memorial Animal em Boston. Em 2001, foi co-fundadora do New England Veterinary Oncology Group em Waltham, Mass.