I. O que todo o médico precisa de saber.
Osteomielite, uma infecção óssea, é geralmente causada por bactérias piogénicas e micobactérias. Os microrganismos podem entrar no osso por disseminação hematogénica, por propagação a partir de um foco contíguo de infecção, ou por uma ferida penetrante. Trauma, isquemia, e corpos estranhos aumentam a susceptibilidade do osso à invasão microbiana. As vértebras são os locais mais comuns de osteomielite hematogénica em adultos. Os organismos chegam ao corpo vertebral bem perfurado através das artérias vertebrais e espalham-se rapidamente da placa terminal para o espaço do disco e depois para o corpo vertebral adjacente. As fontes de bacteremia incluem o tracto urinário, abcessos dentários, infecções dos tecidos moles e linhas IV contaminadas.
II. Confirmação diagnóstica: Tem a certeza que o seu paciente tem osteomielite vertebral?
Biópsia óssea com confirmação microbiológica e/ou patológica é o padrão de ouro. A RM tem 90% de exactidão, mas não 100% de especificidade.
A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:
A dor de costas é o sintoma inicial mais comum. A febre está presente apenas 30%-60% do tempo, talvez devido ao uso simultâneo de analgésicos, que têm propriedades antipiréticas. A localização da dor é geralmente lombar (60%), torácica (30%), ou cervical (10%). A deficiência neurológica (por exemplo, fraqueza, perturbação sensorial, radiculopatia) é notada em um terço dos casos. Uma dor particularmente grave, aguda ou lancinante pode indicar a presença de um abcesso epidural.
B. História Parte 2: Prevalência:
A incidência de osteomielite vertebral foi estimada em 2,4 casos por 100.000 habitantes, com a incidência a aumentar com o aumento da idade (de 0,3 por 100.000 entre pessoas com menos de 20 a 6 anos de idade).5 por 100.000 entre pessoas com mais de 70 anos).
Os factores de risco de infecção da coluna vertebral incluem diabetes mellitus que requer injecção de insulina, um procedimento médico invasivo recente, hemodiálise, desordens imunossupressoras, e uso de drogas injectáveis.
C. História Parte 3: Diagnósticos competentes que podem imitar a osteomielite vertebral.
“Síndrome viral”
p>Pancreatitep>Pielonefritep>Fractura osteoporóticap>Estenose espinalp>Uma combinação de resultados laboratoriais e estudos de imagem ajudará a diferenciar a osteomielite vertebral dos outros diagnósticos sobre o diferencial.
D. Os resultados dos exames físicos.
Perda sensorial, fraqueza e radiculopatia associadas às vértebras específicas envolvidas ocorrem em cerca de 30% dos casos.
Tendência da coluna vertebral à palpação foi encontrada em apenas 20% dos sujeitos de um estudo.
Que estudos laboratoriais (se os houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?
Taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), proteína C-reactiva (CRP), e culturas de sangue devem ser encomendadas. Os níveis elevados de ESR e CRP são 98% e 100% sensíveis, respectivamente, que são muito mais sensíveis do que uma contagem elevada de leucócitos.
Uma hemocultura positiva exclui a necessidade de testes mais invasivos, a menos que se pense que a infecção é polimicrobiana (por exemplo sepsis intrabdominal), caso em que se deve procurar uma biopsia óssea.
Se as culturas de sangue forem negativas no contexto de uma história clínica sugestiva de osteomielite vertebral e estudos de imagem que apontem para o diagnóstico, deve procurar-se uma biopsia óssea para obter culturas para bactérias aeróbicas e anaeróbicas, e fungos. Se o paciente tiver um historial de estadia numa região em que as bactérias relevantes são endémicas ou se o paciente se apresentar subactivamente, então as culturas devem ser enviadas para as espécies de micobactérias e brucelas.
O uso de biopsia guiada por TC ou aberta é determinado pelo centro em que se pratica. Se a biópsia guiada por TC produzir resultados negativos, mas a suspeita da doença permanecer elevada, considere a realização de biópsia aberta.
Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?
RMRI com aumento de gadolínio é o teste de escolha (particularmente em pacientes com sintomas neurológicos), uma vez que tem 90% de sensibilidade para a osteomielite vertebral e pode ajudar a identificar a presença de um abcesso epidural. A RM mostrará tipicamente uma elevada intensidade de sinal dentro do disco nas sequências ponderadas em T2 e a perda da fenda intranuclear. As placas terminais vertebrais são rapidamente destruídas, e é visível um edema de medula com alta intensidade de sinal. Tipicamente, o espaço do disco e dois corpos vertebrais adjacentes estão envolvidos.
A radiografia de glândulas não é tão sensível como a ressonância magnética, especialmente na osteomielite precoce. Pode ser útil procurar anomalias anatómicas (por exemplo, fracturas) ou corpos estranhos.
Se a RM não estiver disponível ou se o paciente não puder ser submetido a RM (por exemplo, presença de um pacemaker ou insuficiência renal), então considere o exame tomográfico de pós emissão (PET) com 18F-fluorodeoxiglicose tem uma precisão de diagnóstico semelhante à da RM. A cintilografia Ga-67 com TAC de emissão única (SPECT) também pode ser utilizada com sensibilidade semelhante à da RM, mas é menos sensível para o diagnóstico de abscesso epidural. A cintilografia trifásica é altamente sensível na infecção aguda, mas menos sensível se o fluxo sanguíneo for pobre e tiver uma especificidade deficiente.
Osteocondrose erosiva secundária a alterações degenerativas é o diagnóstico mais difícil de diferenciar da osteomielite vertebral através da RM. Se existirem filmes comparativos de estudos anteriores, isto pode ajudar a diferenciar os dois processos da doença.
F. Testes de diagnóstico sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.
Numa série de doentes com osteomielite vertebral estafilocócica, foi encontrada uma contagem elevada de leucócitos ou uma percentagem aumentada de neutrófilos em apenas 64% e 39% dos casos, respectivamente. Por conseguinte, o hemograma não é um teste muito sensível ou específico.
III. A gestão por defeito.
Determinação do compromisso neurológico através de um exame físico minucioso e de imagens rápidas da medula espinal determinará a necessidade de intervenções mais agressivas que devem ser concluídas atempadamente (por exemplo, desbridamento cirúrgico através de abordagem aberta ou com o auxílio de radiologia intervencionista).
A consulta neurocirúrgica ou ortopédica pode ser necessária se houver evidência de comprometimento da medula e se existir um implante espinal.
O uso imediato de antibióticos não é muitas vezes justificado quando o diagnóstico de osteomielite vertebral é feito, a menos que o paciente esteja em sépsis grave ou choque séptico.
B. Dicas de exame físico para orientar a gestão.
Cada dia, o hospitalista deve realizar um exame neurológico minucioso centrado na localização da doença; um exame cardiovascular para ouvir os murmúrios que podem indicar a presença de endocardite associada à osteomielite vertebral; e um exame da pele (por exemplo para procurar fontes de infecção ou para detectar a presença de erupções cutâneas petequiais para sugerir o desenvolvimento de DIC).
Hiperreflexia pode ser visto abaixo do nível de compressão. No caso da síndrome cauda equina, no entanto, a hiporreflexia é o achado típico.
Anormalidades sensoriais, que ocorrem menos frequentemente, incluem parestesias ascendentes bilaterais, anestesia de sela, e parestesias unilaterais num padrão radicular. Qualquer paciente que comunique anestesia de sela deve ser considerado como tendo síndrome de cauda equina até prova em contrário.
Bowel ou disfunção da bexiga é frequentemente um achado tardio de compressão do cordão. No entanto, a retenção urinária aguda com incontinência de transbordo pode ser o achado inicial (e único) de compressão do cordão umbilical. Qualquer relatório de mandatos de retenção urinária que exija a verificação de um resíduo pós-movimento.
P>Procurar sinais de compressão do cordão umbilical todos os dias é essencial. Os sintomas neurológicos predominantes da compressão epidural da medula espinal são fraqueza motora, parestesias, disfunções intestinais e da bexiga, e anomalias de marcha. Os problemas motores, o sintoma mais comum, afecta 60%-85% dos doentes no momento do diagnóstico e é geralmente simétrico.
C. Testes laboratoriais para monitorizar a resposta e ajustamentos na gestão.
A avaliação clínica deve ser feita quatro semanas após o início da terapia. A febre ou dor contínua e um CRP persistentemente elevado (>30 mg/L) prevêem o fracasso do tratamento.
Ressonância magnética de seguimento de rotina não é indicada e deve ser reservada apenas para pacientes que tenham dor ou elevação contínua do CRP (>30 mg/L) às quatro semanas ou em qualquer altura se surgirem novos sintomas neurológicos que sugiram compressão do cordão umbilical.
Se o paciente estiver a tomar vancomicina, os níveis do canal devem ser verificados antes da quarta dose (com um objectivo de 15-20 mg/L) e todas as semanas depois, com as dosagens ajustadas em conformidade. O painel metabólico básico semanal (BMP) e o hemograma completo (CBC) para monitorizar a função renal e a contagem de plaquetas também deve ser feito enquanto o doente estiver a tomar vancomicina.
D. Gestão a longo prazo.
Oitenta por cento a 90% dos doentes estão livres de doenças 1 ano após o tratamento. Não há necessidade de tratamento a longo prazo para além do aconselhamento do paciente para evitar quaisquer comportamentos de alto risco que possam ter sido associados ao desenvolvimento de osteomielite vertebral (por exemplo, IVDA) e controlo a longo prazo de quaisquer outras condições co-mórbidas (por exemplo, diabetes).
E. Problemas comuns e efeitos secundários da gestão
Todos os tratamentos devem ser dados durante seis semanas. A escolha dos antibióticos deve ser baseada nas sensibilidades da cultura.
Para cultura de osteomielite vertebral negativa não associada a um procedimento cirúrgico, deve ser administrada Cefazolina 1-2 g IV q 8 horas.
Para cultura de osteomielite vertebral negativa associada a um procedimento cirúrgico, deve ser administrada Vancomycin 1 g IV q 12 horas (objectivo através de 15-20 mg/L).
Se um implante vertebral estiver infectado, adicionar rifampicina 300 mg PO q12 horas ao regime.
Quando um organismo é identificado, os regimes sugeridos são:
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S. aureus ou estafilococo coagulase negativo (sensível à meticilina): Cefazolina 1-2 g IV q 8 horas
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S. aureus ou estafilococo coagulase negativo (resistente à meticilina): Vancomicina 1 g IV q 12 horas (meta através de 15-20 mg/L)
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espécies estreptocócicas: Penicilina G 5 milhões de unidades IV q 6 horas (ou Ceftriaxona 2 g IV q dia) (Se o paciente tiver uma alergia à penicilina, usar vancomicina.)
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Enterobacteriaceae, quinolona susceptível: Ciprofloxacina 750 mg PO q 12 horas
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Enterobacteriaceae, quinolona resistente ou ESBL: Imipenem 500 mg PO q 6 horas
- p>Pseudomonas aeruginosa: Cefepime 2 g PO q8 horas × 2-4 semanas seguido de Ciprofloxacina 750 mg PO q 12 horas × 2-4 semanas.
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Anaerobes: Clindamicina 600 mg IV q 8 horas
IV. Gestão com Co-Morbidades
Doseamento renal está disponível para todos os medicamentos,
B. Insuficiência hepática,
Se o paciente for coagulopático, pesar os riscos e benefícios de procedimentos de diagnóstico invasivos,
C. Insuficiência cardíaca sistólica e diastólica
Nenhuma alteração na gestão padrão.
D. Doença das artérias coronárias ou doença vascular periférica
Nenhuma alteração na gestão padrão.
E. Diabetes ou outros problemas endócrinos
Manter glucose <180 mg/dL durante todo o tratamento para melhorar os resultados.
F. Malignidade
Os agentes quimioterápicos que enfraquecem o sistema imunitário devem ser utilizados com extremo cuidado durante o tratamento da osteomielite vertebral. Coordenar com um consultor de oncologia.
Se o paciente tiver acesso vascular residente para administração de quimioterapia, esta é a fonte provável de infecção, e deve ser removida sem demora.
G. Imunossupressão (HIV, esteróides crónicos, etc).
Nenhuma alteração na gestão padrão.
H. Doença pulmonar primária (DPOC, asma, DPI)
Nenhuma alteração na gestão padrão.
I. Problemas gastrointestinais ou de nutrição
A cura da ferida será lenta se as necessidades nutricionais não forem satisfeitas; considere a consulta nutricional enquanto o paciente estiver hospitalizado.
J. Problemas hematológicos ou de coagulação
P>Pesar os riscos e benefícios de colocar uma linha PICC em pacientes que são hipercoaguláveis ou que têm tendências a sangrar.
K. Demência ou doenças/tratamentos psiquiátricos
Estes pacientes podem não ser capazes de receber tratamento em casa. Envolver a gestão de casos precocemente para ajudar no planeamento da alta.
A. Considerações sobre a alta enquanto hospitalizado.
Prover cobertura cruzada com o estado actual da função neurológica e tendências na curva da febre, bem como o estado das culturas a partir do sangue ou biopsia.
Instruir a cobertura cruzada para ter um limiar baixo de reimagem com a RM se os sintomas neurológicos piorarem ou se a dor piorar, pois pode ter-se formado um abcesso epidural.
Informar a cobertura cruzada de que os consultores estão no caso.
B. Duração prevista da estadia.
Duração prevista da estadia é de 5 a 7 dias.
C. Quando o paciente está pronto para a alta?
Quando o paciente mostra um padrão de melhoria dos sintomas e marcadores objectivos (ou seja, menos dor, melhor força muscular, curva de febre descendente), ele ou ela está pronto para a alta. O paciente também está pronto para a alta após o PT/OT fazer recomendações finais sobre onde os cuidados podem ser prestados da melhor forma (por exemplo, casa, SNF, reabilitação hospitalar).
Quando deve ser organizado o acompanhamento clínico e com quem?
Seguimento deve ser organizado com um médico de medicina interna no prazo de uma semana após a alta para assegurar a administração atempada e eficaz de antibióticos e para reavaliar o estado neurológico do paciente. Um internista deve ser capaz de acompanhar com laboratórios de segurança, monitorizar os níveis de fármacos, e acompanhar quaisquer culturas pendentes da visita ao hospital.
Se o paciente teve uma intervenção cirúrgica, então o acompanhamento com essa especialidade cirúrgica deve ser providenciado após uma primeira visita com um internista.
Que testes devem ser realizados antes da alta para permitir a melhor primeira visita à clínica?
Se a causa da osteomielite vertebral for um comportamento de alto risco (por exemplo IVDA), então os testes para HIV, hepatite B, e hepatite C antes da alta com acompanhamento dos resultados antes da alta ou no momento da primeira visita clínica é ideal.
Que testes devem ser encomendados como ambulatório antes ou no dia da visita clínica?
ESR e CRP devem ser verificados às quatro semanas após o início da terapia.
Um conjunto de “laboratórios de segurança” (por exemplo BMP, CBC) para monitorizar a toxicidade de certos tratamentos antibióticos.
E. Considerações sobre a colocação.
O paciente necessitará de uma linha PICC para uma terapêutica IV antibiótica prolongada. A escolha de um regime com uma ou duas doses diárias é ideal para que uma agência de saúde doméstica possa coordenar a administração do medicamento.
Se a saúde doméstica não for uma opção devido à falta de benefícios de cuidados de saúde do paciente ou à necessidade de um regime de tratamento mais complexo, verifique com o seu gestor de casos se existe um centro de infusão que o paciente possa frequentar para receber terapia ou se um SNF aceitará o paciente.
Obter consulta PT/OT no início da internação para antecipar as necessidades de alta, particularmente se houver défices neurológicos observados na admissão.
F. Prognóstico e aconselhamento ao doente.
Existe uma taxa de sobrevivência de 80%-90% a 1 ano sem recaída com 6 semanas de antibioticoterapia, mas há mais hipóteses de recaída se houver endocardite concomitante. Em geral, se um paciente entra no hospital e o diagnóstico não é atrasado, ele ou ela sairá do hospital.
A. Normas e documentação do indicador principal.
Nenhum identificado.
B. Profilaxia adequada e outras medidas para prevenir a readmissão.
Precauções de queda
Profilaxia DVT
Reabilitação e abstinência do uso de drogas intravenosas