Abstract
Nós relatamos um caso invulgar de endometriose infiltrante profunda do cólon que se apresenta como anemia por deficiência de ferro nove anos após a histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral. O implante endometrial foi encontrado na flexão hepática, um local extremamente raro para a invasão da endometriose, sem casos claramente relatados na literatura. Além disso, a apresentação da endometriose gastrointestinal como anemia por deficiência de ferro não está bem documentada na literatura. Em vez de cirurgia, prescrevemos uma nova abordagem terapêutica médica utilizando estrogénio-bazedoxifeno conjugado para antagonizar os efeitos proliferativos do estrogénio no tecido endometrial. Após cinco meses de terapia e repetição da colonoscopia, nenhuma evidência de tecido endometrial permaneceu na flexão hepática.
1. Introdução
Endometriose é uma doença comum em mulheres em idade reprodutiva que ocorre em 8-10% . Contudo, a endometriose não tem sido estudada significativamente em mulheres em idade pós-menopausa. O desenvolvimento da endometriose após a menopausa é um fenómeno raro, e tem sido frequentemente relatado no contexto da terapia de reposição hormonal (TSH) e do tratamento com tamoxifeno . Embora a endometriose pós-menopausa seja pouco comum, a endometriose infiltrativa profunda envolvendo o cólon em mulheres na pós-menopausa só tem sido notada na literatura do relatório de caso . Descrevemos um caso de uma mulher na pós-menopausa que apresentou anemia por deficiência de ferro devido a infiltração endometrial cólica e uma nova abordagem terapêutica.
2. Relatório de caso
Uma mulher caucasiana de 60 anos foi encaminhada para o departamento de gastroenterologia devido a três anos de anemia persistente por deficiência de ferro (IDA) resistente à suplementação oral com sangue relatado pelo paciente nas fezes. A sua história foi significativa para endometriose nos primeiros anos de reprodução e fibróides uterinos tratados por histerectomia com salpingo-oophorectomia bilateral nove anos antes da sua apresentação actual. Foi-lhe dada terapia oral com estradiol como parte da terapia de reposição hormonal (HRT). Foi submetida a uma esofagogastroduodenoscopia (EGD) de resultado normal e a uma colonoscopia que revelou diverticulose moderadamente grave e uma lesão ulcerada nodular na flexão hepática (Figura 1) que foi parcialmente removida por cauterização a quente por laço (Figura 2). Isto não foi uma ressecção completa e permitiu uma melhor amostragem do tecido. O nódulo apareceu mais profundo do que o que podia ser visualizado por endoscopia e foi biopsiado várias vezes. Foi utilizada tinta da Índia para tatuar a localização do nódulo para um exame de seguimento.
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Análise histológica das biópsias anotadas endometriose mural e tecido adenomatoso dentro do tecido endometrial e mucosa circundante (Figura 3). O tecido endometrial infiltrou toda a espessura da amostra da biópsia, que se estendeu através da submucosa. A presença de tecido endometrial através da profundidade da biópsia, que se estende até à mucosa, é indicativa da penetração total da espessura da parede do cólon. Embora a paciente não tenha experimentado outros sintomas de endometriose, a endometriose infiltrativa profunda foi uma explicação provável para a sua IDA. A ginecologia foi consultada, e a terapia com estradiol da paciente foi interrompida. Dado que o sujeito tinha poucos sintomas físicos da sua doença, mas tinha anteriormente sofrido de sintomas vasomotores da menopausa, o tratamento médico foi uma abordagem apropriada para o seu estado. Foi seleccionado um curso de estrogénio-bazedoxifeno conjugado (CE/BZA) (Duavee: 0,45-20 mg, Pfizer, Nova Iorque, NY) em vez de cirurgia. O CE/BZA é normalmente utilizado em mulheres com útero que desejam HRT, pois impede que o estrogénio estimule os tecidos endometriais utilizando o modulador selectivo do receptor de estrogénio, o bazedoxifeno.
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Após a sua visita original ao departamento de gastroenterologia e consulta de hematologia, a paciente recebeu duas infusões de ferro intravenoso com uma semana de intervalo, em conjunto com o curso de terapia CE/BZA. A colonoscopia de seguimento, oito meses após a colonoscopia inicial e cinco meses de terapia CE/BZA, demonstrou cicatrizes do procedimento inicial e nenhum nódulo residual na flexão hepática (Figura 4). As biópsias realizadas identificaram fragmentos de adenoma tubular sem qualquer evidência de endometriose remanescente, sugerindo uma regressão completa. Os laboratórios de acompanhamento revelaram normalização dos estudos do ferro, anemia, e microcitose. A infusão de ferro e a regressão completa do tecido endometrial e a inversão de pequenas perdas de sangue por ulceração associada são a explicação presuntiva para a resolução da anemia por deficiência de ferro deste doente.
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3. Discussão
Deep endometriose (também chamada endometriose infiltrante profunda) é uma forma de endometriose que invade quaisquer estruturas vitais tais como intestino, ureteres, ou bexiga . O envolvimento intestinal da endometriose foi estimado entre 3,8% e 37% dos doentes com diagnóstico de endometriose. Os locais mais comuns de endometriose intestinal são o recto, íleo, apêndice e ceco, da maior para a menor prevalência, enquanto alguns casos de envolvimento gástrico e cólico transversal foram relatados . A endometriose é frequentemente difícil de diagnosticar devido à natureza generalizada dos sintomas: dor pélvica, dismenorreia, dispareunia e disúria/disquemia. Os sintomas associados à endometriose intestinal são dor abdominal aliviada com deserção, alteração na frequência ou aparência das fezes e hemorragia rectal anormal, mas a maioria destes sintomas são observados apenas em casos de envolvimento de mucosas . Além disso, é difícil diagnosticar endometriose intestinal mesmo com colonoscopia, uma vez que a maioria dos casos não se infiltra para além da serosa e muito poucos se infiltram na mucosa. Com uma vasta gama de apresentações e o curso frequentemente assintomático da doença, até progredir significativamente, a endometriose infiltrante profunda é uma doença complicada de diagnosticar e tratar.
O tratamento da endometriose tem-se concentrado principalmente em aliviar os sintomas e restaurar a fertilidade em mulheres em idade reprodutiva, mas até este ponto, não existe nenhuma terapia curativa. Até à data, a investigação tem-se concentrado principalmente no tratamento cirúrgico da endometriose profunda, dedicando-se menos recursos à compreensão da gestão médica da doença. Especificamente, a investigação na endometriose pós-menopausa supostamente indicou a necessidade de ressecção devido ao risco de malignidade . Contudo, a recorrência da doença é possível mesmo com intervenção cirúrgica, e existe o risco de complicações significativas como resultado da ressecção cirúrgica, especialmente na endometriose intestinal. Tem havido um aumento da ressecção intestinal invasiva para tratamento da endometriose colorrectal nos últimos anos, e alguns autores começaram a questionar a eficácia de tal prática em favor de intervenções menos invasivas, como a ablação ou a gestão médica . A excisão completa da endometriose do intestino, mais do que a ablação, demonstrou reduzir alguns sintomas como a dispareunia, mas os sintomas gerais são reduzidos de forma quase idêntica com a ablação ou excisão . A dificuldade de eliminar completamente a endometriose do intestino e reduzir permanentemente os sintomas é a associação preferencial do tecido da endometriose com o sistema nervoso entérico, o que também explica o conjunto de sintomas observados na endometriose profunda infiltrante do intestino . Além disso, macronódulos de endometriose podem ser facilmente visíveis durante a cirurgia, mas os micronódulos são identificados na histologia tornando improvável a excisão completa da endometriose. Como aqui discutido, muitos factores complicadores estão associados à intervenção cirúrgica na endometriose profunda infiltrante numa população pós-menopausa. Uma abordagem mais orientada para o paciente avalia factores específicos do paciente como neste caso, demonstrando um método menos invasivo, ou seja, ablação seguida de terapia CE/BZA neste caso.
A gestão médica da endometriose e especialmente da endometriose pós-menopausa está a evoluir. Os mecanismos actualmente postulados da endometriose pré-menopausa incluem menstruação retrógrada, metaplasia coelómica, deficiências imunitárias, e restos mullerianos, mas estes não respondem adequadamente a todos os casos em mulheres em idade reprodutiva. A endometriose pós-menopausa não pode ser totalmente explicada pelos mecanismos postulados, mas elevados níveis de produção de estrogénio ectópico a partir de tecido não ovariano podem activar o tecido endometrial . A aromatase tem demonstrado ter um papel na patogénese da endometriose e tem sido, desde há muito, um alvo proposto para tratamento . Poucos casos de tratamento da endometriose pós-menopausa com inibidores da aromatase (IA) foram relatados; no entanto, sugerem que é possível uma redução significativa dos sintomas com as IAs . Um caso até regista os efeitos positivos das IAs na endometriose abdominal e sugere um papel potencial para as IAs no tratamento da endometriose profunda infiltrante pós-menopausa. Embora existam artigos que demonstram a utilidade das IAs na endometriose pós-menopausa, falta investigação empírica.
p>CE/BZA foi aprovada em 2013 para o tratamento dos sintomas vasomotores associados à menopausa, bem como o tratamento da osteoporose pós-menopausa por um mecanismo de terapia não hormonal de substituição/menopausa. CE/BZA é uma combinação de estrogénio conjugado e bazedoxifeno, um modulador selectivo do receptor de estrogénio (SERM) que induz a degradação dos receptores de estrogénio no tecido mamário e endometrial . Os ensaios clínicos originais validaram a eficácia do CE/BZA na redução dos sintomas vasomotores da menopausa e na protecção contra a osteoporose, demonstrando ao mesmo tempo os efeitos protectores do bazedoxifeno no tecido mamário e endometrial na presença de estrogénio . A investigação também demonstrou que a CE/BZA pode causar regressão da endometriose num modelo murino . Foi por este mecanismo que se levantou a hipótese de que o CE/BZA seria uma opção ideal para a gestão médica neste paciente pós-menopausa, induzindo assim a regressão do tecido endometrial, ao mesmo tempo que proporciona os efeitos ósseos protectores do estrogénio e previne os sintomas vasomotores da menopausa.
Em conclusão, este caso realça uma apresentação invulgar de anemia por deficiência de ferro devido a uma localização cólica rara de endometriose infiltrante profunda numa mulher na pós-menopausa tratada com sucesso com uma abordagem inovadora e menos invasiva (CE/BZA) que proporciona mecanismos tanto para o controlo dos sintomas como para a regressão da doença.
Consentimento
Consentimento informado foi obtido da paciente discutida neste relatório de caso.